重癥膿毒癥患者護(hù)理查房標(biāo)準(zhǔn)流程——基于循證實踐的多維度護(hù)理質(zhì)量提升路徑一、引言重癥膿毒癥（SevereSepsis）是膿毒癥伴發(fā)器官功能障礙或組織灌注不足（如乳酸升高、少尿、意識障礙）的嚴(yán)重臨床綜合征，其全球發(fā)病率約為500/10萬人口，病死率高達(dá)20%~30%（引用SSC2021指南數(shù)據(jù)）。護(hù)理干預(yù)在重癥膿毒癥患者的病情控制、器官功能保護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。護(hù)理查房作為護(hù)理質(zhì)量控制的核心工具，通過結(jié)構(gòu)化病例匯報、床旁多維度評估、循證問題討論、個性化護(hù)理計劃調(diào)整，可規(guī)范護(hù)理行為、優(yōu)化護(hù)理結(jié)局、降低護(hù)理風(fēng)險。本流程基于《SurvivingSepsisCampaign（SSC）指南》《重癥護(hù)理實踐指南》及臨床實踐經(jīng)驗制定，旨在為重癥膿毒癥患者護(hù)理查房提供標(biāo)準(zhǔn)化、可操作的指引。二、查房前準(zhǔn)備（一）資料收集：全面梳理患者信息1.病歷資料：收集患者基本信息（年齡、性別、基礎(chǔ)疾?。?、診斷（重癥膿毒癥病因：如肺部感染、腹腔感染、泌尿系統(tǒng)感染等）、實驗室檢查（血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、乳酸、肝腎功能、凝血功能）、影像學(xué)檢查（胸部CT、腹部超聲）、病原學(xué)檢測（血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)）等。2.護(hù)理記錄：查閱護(hù)理文書，重點關(guān)注：生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度）動態(tài)變化；組織灌注指標(biāo)（尿量、皮膚溫度/濕度、毛細(xì)血管充盈時間）；護(hù)理措施落實情況（液體復(fù)蘇、抗感染治療護(hù)理、管道護(hù)理、壓瘡預(yù)防、疼痛管理）；患者及家屬的主觀訴求（疼痛、焦慮、飲食需求、家庭支持情況）。3.用藥情況：整理患者當(dāng)前用藥清單，尤其是抗生素（種類、劑量、給藥途徑）、血管活性藥物（如去甲腎上腺素）、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物（如丙泊酚、芬太尼）的使用情況及不良反應(yīng)。（二）人員準(zhǔn)備：組建多學(xué)科查房團(tuán)隊1.核心成員：護(hù)士長（主持查房）、責(zé)任護(hù)士（匯報病例）、主管醫(yī)生（補充病情及治療計劃）、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）?？谱o(hù)士（提供專科指導(dǎo)）。2.擴(kuò)展成員：根據(jù)患者病情需要，可邀請營養(yǎng)師（營養(yǎng)支持方案調(diào)整）、康復(fù)治療師（早期活動計劃）、藥劑師（抗生素合理使用指導(dǎo)）、心理護(hù)士（患者及家屬心理干預(yù)）參與。3.患者及家屬：若患者意識清醒且愿意參與，可邀請其表達(dá)感受；家屬可參與討論患者后續(xù)護(hù)理計劃（如轉(zhuǎn)出ICU后的照護(hù)需求）。（三）環(huán)境準(zhǔn)備：保障隱私與舒適度1.病房環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)整室溫至22~24℃，濕度50%~60%；整理床單位，移除無關(guān)物品，確保床旁有足夠空間供團(tuán)隊站立。2.患者準(zhǔn)備：協(xié)助患者取舒適體位（如半坐臥位），蓋好被子，保護(hù)隱私；若患者使用呼吸機(jī)，檢查管道固定情況，避免牽拉。三、查房實施流程（一）責(zé)任護(hù)士病例匯報：結(jié)構(gòu)化呈現(xiàn)關(guān)鍵信息采用“SOAP”或“PIP”模式（問題-干預(yù)-效果），重點匯報以下內(nèi)容：1.基本信息：姓名、年齡、住院號、診斷（重癥膿毒癥+具體病因）、入ICU時間。2.病情進(jìn)展：感染源：如“肺部感染，痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌陽性”；器官功能狀態(tài)：如“急性腎損傷（AKI）1期，尿量30ml/h；意識障礙（GCS評分10分）”；關(guān)鍵指標(biāo)變化：如“乳酸從入院時4.2mmol/L降至今日2.1mmol/L；PCT從12ng/ml降至3ng/ml”。3.護(hù)理措施及效果：液體復(fù)蘇：“遵醫(yī)囑輸注晶體液1500ml，中心靜脈壓（CVP）從4cmH?O升至8cmH?O，尿量增加至40ml/h”；抗感染護(hù)理：“按時輸注美羅培南，觀察無過敏反應(yīng)”；并發(fā)癥預(yù)防：“使用氣墊床，每2小時翻身，壓瘡風(fēng)險評分（Braden）從12分升至14分，無壓瘡發(fā)生”。4.現(xiàn)存問題及需求：護(hù)理問題：“患者因呼吸機(jī)輔助呼吸出現(xiàn)口腔黏膜干燥，舒適度下降”；“家屬對患者預(yù)后存在焦慮，需心理支持”；患者需求：“患者希望減少約束帶使用，擔(dān)心肢體僵硬”。（二）床旁評估：多維度驗證病情狀態(tài)護(hù)士長或?qū)？谱o(hù)士帶領(lǐng)團(tuán)隊進(jìn)行床旁評估，重點關(guān)注以下內(nèi)容（表1）：**評估維度****評估要點及方法**生命體征與組織灌注體溫（腋溫/肛溫）、心率、呼吸（頻率、深度）、血壓（有創(chuàng)/無創(chuàng)）、血氧飽和度；

尿量（每小時記錄）、皮膚溫度（暖/涼）、毛細(xì)血管充盈時間（<2秒/延長）。意識與精神狀態(tài)GCS評分（睜眼、語言、運動反應(yīng)）；有無煩躁、譫妄（CAM-ICU評分）。感染相關(guān)指標(biāo)傷口/引流液（顏色、量、氣味）；呼吸道分泌物（量、顏色）；尿液（顏色、渾濁度）。管道護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管（固定情況、穿刺點有無紅腫滲液）；尿管（固定情況、尿液引流是否通暢）；胃管（刻度、有無反流）。皮膚與肢體狀態(tài)壓瘡風(fēng)險（Braden評分）；肢體水腫（程度）；被動活動時有無抵抗（判斷肌肉張力）。心理與家屬狀態(tài)患者情緒（焦慮、抑郁：用SAS/SDS評分）；家屬應(yīng)對方式（如是否積極配合治療）。注：床旁評估時需與患者溝通（若意識清醒），如“您現(xiàn)在感覺哪里不舒服？”“呼吸會不會吃力？”，以獲取主觀感受。（三）互動討論：循證解決護(hù)理問題1.責(zé)任護(hù)士提出問題：基于病例匯報及床旁評估，提出當(dāng)前需解決的護(hù)理問題，如：“患者乳酸仍偏高（2.1mmol/L），如何加強(qiáng)組織灌注的護(hù)理？”“患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）風(fēng)險（機(jī)械通氣超過48小時），需調(diào)整哪些護(hù)理措施？”2.多學(xué)科團(tuán)隊回應(yīng)：主管醫(yī)生：補充病情進(jìn)展及治療計劃，如“患者今日將調(diào)整抗生素方案（加用萬古霉素），需密切觀察有無過敏反應(yīng)”；?？谱o(hù)士：提供循證護(hù)理建議，如“針對VAP預(yù)防，需加強(qiáng)口腔護(hù)理（每4小時用氯己定漱口）、定期更換呼吸機(jī)管道（每周1次）”；營養(yǎng)師：根據(jù)患者營養(yǎng)狀況（白蛋白28g/L），建議“增加腸內(nèi)營養(yǎng)輸注量（從50ml/h增至75ml/h），監(jiān)測胃殘余量（每4小時1次）”；其他護(hù)士：分享臨床經(jīng)驗，如“之前遇到類似患者，通過增加翻身次數(shù)（每1小時1次），有效降低了壓瘡風(fēng)險”。3.護(hù)士長總結(jié)：梳理討論結(jié)果，明確問題解決的優(yōu)先級及關(guān)鍵措施，如“當(dāng)前首要解決的問題是預(yù)防VAP，需落實口腔護(hù)理、管道護(hù)理及體位管理（半坐臥位30~45°）”。（四）制定/調(diào)整護(hù)理計劃：個性化與可操作根據(jù)討論結(jié)果，結(jié)合患者個體情況，制定或調(diào)整護(hù)理計劃，明確“目標(biāo)-措施-責(zé)任人-時間節(jié)點”（表2）：**護(hù)理問題****護(hù)理目標(biāo)****護(hù)理措施****責(zé)任人****時間節(jié)點**組織灌注不足（乳酸偏高）24小時內(nèi)乳酸降至正常范圍（<2mmol/L）1.每小時監(jiān)測尿量、血壓、CVP；

2.遵醫(yī)囑調(diào)整液體輸注速度；

3.保暖（避免低體溫）。責(zé)任護(hù)士24小時內(nèi)VAP風(fēng)險（機(jī)械通氣）住院期間無VAP發(fā)生1.每4小時氯己定口腔護(hù)理；

2.半坐臥位30~45°；

3.每周更換呼吸機(jī)管道。責(zé)任護(hù)士持續(xù)執(zhí)行焦慮（患者）患者焦慮評分（SAS）降至50分以下1.每日15分鐘心理疏導(dǎo)（如深呼吸訓(xùn)練）；

2.家屬每日探視1次（30分鐘）。心理護(hù)士3天內(nèi)四、查房后跟進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)（一）護(hù)理計劃落實責(zé)任護(hù)士根據(jù)調(diào)整后的護(hù)理計劃，逐項落實措施，并記錄執(zhí)行情況（如“10:00給患者用氯己定漱口，患者配合良好”）。護(hù)士長每日督查護(hù)理計劃落實情況，確保措施到位。（二）效果評價1.短期評價：查房后24~48小時，評估護(hù)理問題是否改善，如“患者乳酸降至1.8mmol/L，達(dá)到目標(biāo)”；“患者SAS評分從65分降至45分，焦慮緩解”。2.長期評價：每周回顧患者病情，評估護(hù)理計劃的持續(xù)性效果，如“患者住院期間未發(fā)生VAP”；“壓瘡風(fēng)險評分維持在14分以上，無壓瘡發(fā)生”。（三）記錄完善1.護(hù)理記錄：將查房結(jié)果（如護(hù)理計劃調(diào)整、效果評價）記錄在護(hù)理文書中，確保記錄的及時性、準(zhǔn)確性。2.查房記錄：護(hù)士長填寫《重癥膿毒癥護(hù)理查房記錄表》，內(nèi)容包括：查房時間、參與人員、患者信息、病例匯報要點、床旁評估結(jié)果、討論問題及解決措施、護(hù)理計劃調(diào)整情況。（四）持續(xù)改進(jìn)1.問題反饋：若護(hù)理計劃落實過程中出現(xiàn)新問題（如患者對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受），需及時組織再次查房，調(diào)整措施。2.質(zhì)量改進(jìn)：每月召開護(hù)理質(zhì)量會議，分析重癥膿毒癥患者護(hù)理查房中存在的共性問題（如管道護(hù)理不到位），制定改進(jìn)措施（如開展管道護(hù)理專項培訓(xùn)），并跟蹤改進(jìn)效果。五、結(jié)論重癥膿毒癥患者護(hù)理查房是一項系統(tǒng)性、循證性的護(hù)理實踐活動，其核心是通過“準(zhǔn)備-實施-跟進(jìn)”的閉環(huán)管理，優(yōu)化護(hù)理干預(yù)，提升護(hù)理質(zhì)量。本流程強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作、患者及家屬參與，注重護(hù)理問題的個性化解決與持續(xù)改進(jìn)，符合重癥護(hù)理的專業(yè)化、精細(xì)化要求。臨床實踐中，需根據(jù)患者病情變化靈活調(diào)整流程，確保護(hù)理查房的針對性和有效性，最終改善重癥膿毒癥患者的預(yù)后。參考文獻(xiàn)（示例）：1