醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制工作指導(dǎo)書前言1.1目的為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制（以下簡稱“感控”）工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染暴發(fā)，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾健康安全，依據(jù)國家法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本指導(dǎo)書。1.2依據(jù)本指導(dǎo)書依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T____）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T____）《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T____）等法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)制定。2.組織管理2.1組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)2.1.1醫(yī)院感染管理委員會組成：由院長或分管醫(yī)療工作的副院長任主任，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、設(shè)備科、后勤保障科及各臨床科室主任。職責(zé)：（1）制定醫(yī)院感控工作規(guī)劃、制度及年度計(jì)劃；（2）審議感控工作年度報(bào)告，協(xié)調(diào)解決感控工作中的重大問題；（3）監(jiān)督感控制度執(zhí)行情況，評估感控工作效果。2.1.2感染管理科性質(zhì)：醫(yī)院感控工作的專職管理部門，直接對院長負(fù)責(zé)。職責(zé)：（1）制定感控制度、流程及操作規(guī)范；（2）開展感控監(jiān)測、培訓(xùn)及監(jiān)督檢查；（3）指導(dǎo)科室感控工作，參與醫(yī)院感染暴發(fā)處置；（4）協(xié)調(diào)各部門落實(shí)感控措施，定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報(bào)工作。2.1.3科室感控小組組成：科主任（組長）、護(hù)士長（副組長）、感控醫(yī)生（1名）、感控護(hù)士（1名）。職責(zé)：（1）落實(shí)醫(yī)院感控制度，制定本科室感控細(xì)則；（2）開展科室感控培訓(xùn)、自查及感染病例上報(bào)；（3）監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離等措施；（4）配合感染管理科開展監(jiān)測及暴發(fā)調(diào)查。2.2制度建設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立以下核心感控制度（可根據(jù)實(shí)際情況補(bǔ)充）：消毒隔離制度；手衛(wèi)生管理制度；抗菌藥物合理使用制度；醫(yī)院感染監(jiān)測制度；醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置制度；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度；醫(yī)療廢物管理制度；重點(diǎn)部門（ICU、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等）感控管理制度；侵入性操作（中心靜脈置管、導(dǎo)尿、呼吸機(jī)使用等）感控流程。2.3人員培訓(xùn)與考核2.3.1培訓(xùn)對象所有醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師、技師、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、后勤人員）。2.3.2培訓(xùn)內(nèi)容感控基礎(chǔ)知識（醫(yī)院感染定義、傳播途徑、預(yù)防原則）；標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（手衛(wèi)生、個人防護(hù)裝備使用、呼吸衛(wèi)生等）；消毒滅菌技術(shù)（壓力蒸汽滅菌、化學(xué)消毒、紫外線消毒等）；重點(diǎn)部門/環(huán)節(jié)感控（ICU、手術(shù)室、內(nèi)鏡中心等）；醫(yī)院感染監(jiān)測與暴發(fā)處置；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)（銳器傷、呼吸道暴露等）；醫(yī)療廢物管理。2.3.3培訓(xùn)方式崗前培訓(xùn)：所有新入職人員必須接受感控培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；定期培訓(xùn)：每季度開展1次全院性感控培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋感控?zé)狳c(diǎn)問題（如新型病原體感染防控）；專題培訓(xùn)：針對重點(diǎn)部門（如ICU、消毒供應(yīng)中心）或重點(diǎn)問題（如手術(shù)部位感染預(yù)防）開展專項(xiàng)培訓(xùn)；在線培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、手機(jī)APP等平臺開展感控知識學(xué)習(xí)，方便醫(yī)務(wù)人員隨時查閱。2.3.4考核與評估培訓(xùn)后進(jìn)行閉卷考試或操作考核（如手衛(wèi)生操作），考核不合格者重新培訓(xùn)；將感控知識掌握情況納入醫(yī)務(wù)人員績效考核，與評優(yōu)、晉升掛鉤；定期評估培訓(xùn)效果（如通過手衛(wèi)生依從性調(diào)查、感染病例上報(bào)率評估培訓(xùn)成效）。3.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防3.1原則標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是感控的核心策略，認(rèn)定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物（包括汗液）均具有傳染性，需采取以下防護(hù)措施：防止病原體經(jīng)血液體液傳播；防止病原體經(jīng)呼吸道傳播；防止病原體經(jīng)接觸傳播。3.2核心措施3.2.1手衛(wèi)生時機(jī)：（1）接觸患者前；（2）進(jìn)行無菌操作前；（3）接觸患者體液、血液、分泌物、排泄物后；（4）接觸患者后；（5）接觸患者周圍環(huán)境后（如病床、床頭柜）。方法：（1）流動水+皂液洗手（首選，適用于手部有可見污染時）；（2）速干手消毒劑揉搓（適用于手部無可見污染時）；（3）七步洗手法：內(nèi)→外→夾→弓→大→立→腕（每步揉搓15秒，總時間≥40秒）。要求：（1）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥95%（通過定期監(jiān)測評估）；（2）科室配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施（如洗手池、皂液、速干手消毒劑、擦手紙），速干手消毒劑放置在診療區(qū)域觸手可及處（如病床旁、治療車、護(hù)士站）。3.2.2個人防護(hù)裝備（PPE）使用選擇原則：根據(jù)操作風(fēng)險選擇合適的PPE，避免過度防護(hù)或防護(hù)不足。常見操作的PPE選擇：操作類型PPE要求接觸患者血液、體液|戴手套、穿隔離衣（必要時）|進(jìn)行氣道操作（如吸痰、氣管插管）|戴N95口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、手套、隔離衣|處理感染性廢物|戴手套、穿隔離衣、戴口罩|護(hù)理疑似新冠患者|戴N95口罩、護(hù)目鏡、手套、防護(hù)服、鞋套|注意事項(xiàng)：（1）手套不能替代手衛(wèi)生，戴手套前后均需洗手；（2）防護(hù)服、隔離衣被污染時應(yīng)及時更換；（3）使用后的PPE應(yīng)放入指定容器（如感染性廢物袋）。3.2.3呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀咳嗽或打噴嚏時用紙巾捂住口鼻，用過的紙巾放入感染性廢物袋；無紙巾時用肘部遮擋口鼻，避免用手直接遮擋；咳嗽或打噴嚏后立即洗手；有呼吸道癥狀（如發(fā)熱、咳嗽）的患者應(yīng)佩戴口罩，減少病原體傳播。3.2.4診療器械/物品的清潔消毒滅菌高度危險性物品（如手術(shù)器械、注射器、中心靜脈導(dǎo)管）：必須滅菌（首選壓力蒸汽滅菌）；中度危險性物品（如內(nèi)鏡、喉鏡、口腔器械）：必須高水平消毒（如環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫等離子體滅菌、含氯消毒液浸泡）；低度危險性物品（如病床、床頭柜、血壓計(jì)）：低水平消毒或清潔（如含氯消毒液擦拭、紫外線照射）。3.2.5環(huán)境清潔與消毒清潔頻率：每日至少1次，污染時及時清潔；清潔順序：從清潔區(qū)域到污染區(qū)域，從高頻接觸表面（如病床欄桿、門把手）到低頻接觸表面；消毒劑選擇：根據(jù)污染情況選擇，如含氯消毒液（有效氯500mg/L）用于一般污染表面，有效氯1000mg/L用于血漬、分泌物污染表面；注意事項(xiàng)：清潔工具（如抹布、拖把）應(yīng)分區(qū)使用（如清潔區(qū)、污染區(qū)），用后消毒（含氯消毒液浸泡30分鐘）。3.2.6患者安置感染性疾病患者（如結(jié)核、新冠）應(yīng)安置在隔離病房（單人單間），標(biāo)識明確；多重耐藥菌（如MRSA、CRE）患者應(yīng)采取接觸隔離，安置在單獨(dú)病房或同類患者集中安置；隔離病房應(yīng)配備獨(dú)立的診療用品（如血壓計(jì)、聽診器），避免交叉使用。3.2.7醫(yī)療廢物管理詳見本指導(dǎo)書第9章。4.重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理4.1重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）4.1.1核心目標(biāo)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）。4.1.2關(guān)鍵措施VAP預(yù)防：（1）床頭抬高30°-45°（半坐臥位）；（2）每日評估拔管指征，盡早拔除氣管插管；（3）口腔護(hù)理：每日2次（用0.12%氯己定漱口液）；（4）避免經(jīng)鼻氣管插管（首選經(jīng)口插管）；（5）呼吸機(jī)管路每周更換1次（如有污染及時更換）；（6）吸痰時嚴(yán)格無菌操作（使用密閉式吸痰管，吸痰前后洗手）；（7）監(jiān)測氣囊壓力（保持20-30cmH?O）。CRBSI預(yù)防：（1）嚴(yán)格掌握中心靜脈置管指征，盡早拔除；（2）置管時采用最大無菌屏障（帽子、口罩、無菌手套、無菌衣、無菌巾覆蓋患者全身）；（3）選擇合適的置管部位（首選鎖骨下靜脈，次選頸內(nèi)靜脈，避免股靜脈）；（4）每日評估置管指征，及時拔除；（5）定期更換敷料（無菌紗布每2天更換1次，無菌透明敷料每7天更換1次，如有污染及時更換）；（6）避免經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸血、輸脂肪乳等（如需輸注，應(yīng)使用專用通路）。CAUTI預(yù)防：（1）嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，盡早拔除；（2）置管時采用無菌操作（使用潤滑劑，避免暴力插管）；（3）保持尿液引流系統(tǒng)密閉（避免斷開引流管）；（4）每日評估拔管指征，及時拔除；（5）會陰護(hù)理：每日2次（用溫水清洗，避免使用刺激性消毒液）；（6）避免膀胱沖洗（除非有明確指征）。4.2手術(shù)室4.2.1核心目標(biāo)預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI）。4.2.2關(guān)鍵措施術(shù)前準(zhǔn)備：（1）患者皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天沐浴，手術(shù)部位用抗菌皂液擦拭；（2）抗菌藥物預(yù)防性使用：術(shù)前30分鐘-1小時內(nèi)輸注（萬古霉素、喹諾酮類藥物需提前1-2小時輸注），手術(shù)時間超過3小時或失血量超過1500ml時，術(shù)中追加1次；（3）控制血糖（糖尿病患者術(shù)前血糖控制在7.8-10.0mmol/L）；（4）戒煙（術(shù)前2周戒煙）。術(shù)中操作：（1）嚴(yán)格無菌操作（戴無菌手套、穿無菌衣、鋪無菌巾）；（2）保持手術(shù)區(qū)域干燥（避免血液、體液積聚）；（3）使用溫鹽水沖洗手術(shù)切口（37℃）；（4）減少手術(shù)時間（避免不必要的延長）。術(shù)后護(hù)理：（1）保持手術(shù)切口清潔干燥（如有滲液及時更換敷料）；（2）鼓勵患者早期活動（促進(jìn)血液循環(huán)，減少感染風(fēng)險）；（3）監(jiān)測手術(shù)切口情況（如紅腫、滲液、疼痛），及時處理。4.3消毒供應(yīng)中心（CSSD）4.3.1核心目標(biāo)保證器械清洗、消毒、滅菌質(zhì)量，預(yù)防器械相關(guān)感染。4.3.2關(guān)鍵措施器械回收：使用密閉容器回收污染器械，避免泄漏；器械清洗：采用機(jī)械清洗（首選）或手工清洗，清洗后器械應(yīng)無血漬、污漬、銹漬（通過目測或放大鏡檢查）；器械消毒：清洗后器械需進(jìn)行消毒（如壓力蒸汽滅菌前的預(yù)消毒）；器械滅菌：（1）壓力蒸汽滅菌：適用于耐熱、耐濕的器械（如手術(shù)器械），滅菌參數(shù)為134℃、3分鐘（脈動真空滅菌）或121℃、20分鐘（下排氣滅菌）；（2）環(huán)氧乙烷滅菌：適用于不耐熱、耐濕的器械（如內(nèi)鏡、電子儀器），滅菌參數(shù)為溫度50℃-60℃、濕度40%-80%、時間6-12小時；滅菌效果監(jiān)測：（1）物理監(jiān)測：每鍋次監(jiān)測溫度、壓力、時間（通過滅菌器自帶的記錄儀）；（2）化學(xué)監(jiān)測：每包器械放置化學(xué)指示卡（如121℃或134℃化學(xué)指示卡），觀察顏色變化；（3）生物監(jiān)測：每周1次（使用嗜熱脂肪桿菌芽孢菌片），結(jié)果陰性為合格。4.4內(nèi)鏡中心4.4.1核心目標(biāo)預(yù)防內(nèi)鏡相關(guān)感染（如肺炎、腹膜炎）。4.4.2關(guān)鍵措施內(nèi)鏡分類：（1）軟式內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡）：需高水平消毒；（2）硬式內(nèi)鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡）：需滅菌；清洗消毒流程：（1）預(yù)處理：內(nèi)鏡使用后立即用濕紗布擦拭表面，注入清水沖洗管道；（2）手工清洗：用毛刷清洗內(nèi)鏡管道（如活檢孔道、吸引孔道），去除血漬、污漬；（3）酶洗：將內(nèi)鏡浸泡在酶洗液中（如中性蛋白酶），作用10-15分鐘；（4）沖洗：用清水沖洗內(nèi)鏡表面及管道，去除酶洗液；（5）消毒：軟式內(nèi)鏡用2%戊二醛浸泡30分鐘（高水平消毒），硬式內(nèi)鏡用壓力蒸汽滅菌；（6）干燥：用壓縮空氣吹干內(nèi)鏡管道，避免細(xì)菌滋生；消毒效果監(jiān)測：（1）每季度監(jiān)測1次內(nèi)鏡表面及管道的細(xì)菌總數(shù)（≤20cfu/件）；（2）每半年監(jiān)測1次內(nèi)鏡的病原體（如幽門螺桿菌、乙肝病毒），結(jié)果陰性為合格。4.5血液透析室4.5.1核心目標(biāo)預(yù)防透析相關(guān)感染（如乙型肝炎、丙型肝炎、敗血癥）。4.5.2關(guān)鍵措施患者管理：（1）透析前篩查：所有患者需檢測乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、艾滋病病毒（HIV）、梅毒螺旋體；（2）分區(qū)透析：HBV陽性患者應(yīng)在專用透析機(jī)上透析（分區(qū)、分機(jī)），避免與陰性患者共用；透析液管理：（1）透析液需符合《血液透析及相關(guān)治療用水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（YY____），細(xì)菌總數(shù)≤100cfu/ml，內(nèi)毒素≤0.5EU/ml；（2）透析液配制過程需無菌操作（使用無菌水、無菌容器）；血管通路護(hù)理：（1）動靜脈內(nèi)瘺：每日檢查內(nèi)瘺情況（如搏動、雜音），避免壓迫；（2）中心靜脈導(dǎo)管：每周更換敷料（無菌紗布每2天更換1次，無菌透明敷料每7天更換1次），避免感染；工作人員防護(hù)：護(hù)理HBV陽性患者時戴手套、穿隔離衣，操作后洗手。4.6感染性疾病科4.6.1核心目標(biāo)預(yù)防傳染性疾病傳播（如結(jié)核、新冠）。4.6.2關(guān)鍵措施患者安置：疑似或確診傳染性疾病患者應(yīng)安置在隔離病房（單人單間），標(biāo)識明確（如“結(jié)核隔離病房”“新冠隔離病房”）；防護(hù)措施：（1）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病房時戴N95口罩、護(hù)目鏡、手套、防護(hù)服、鞋套；（2）患者離開隔離病房時戴口罩（如前往檢查時）；消毒隔離：（1）病房空氣消毒：每日2次（紫外線照射30分鐘或空氣消毒機(jī)消毒）；（2）物品消毒：患者使用的物品（如餐具、水杯）應(yīng)專人專用，用后消毒（含氯消毒液浸泡30分鐘）；醫(yī)療廢物管理：患者的分泌物、排泄物應(yīng)放入雙層黃色塑料袋，標(biāo)注“傳染性廢物”，及時轉(zhuǎn)運(yùn)。4.7其他重點(diǎn)部門產(chǎn)房：預(yù)防新生兒感染（如敗血癥、肺炎），關(guān)鍵措施包括：嚴(yán)格無菌操作（如會陰消毒、臍帶護(hù)理）、限制探視（避免交叉感染）、監(jiān)測新生兒體溫（保持36.5-37.5℃）；新生兒科：預(yù)防新生兒感染（如壞死性小腸結(jié)腸炎、肺炎），關(guān)鍵措施包括：加強(qiáng)手衛(wèi)生（護(hù)理新生兒前洗手）、避免過度使用抗生素（防止耐藥菌產(chǎn)生）、監(jiān)測新生兒生命體征（如呼吸、心率、體溫）；口腔科：預(yù)防口腔感染（如牙齦炎、牙周炎），關(guān)鍵措施包括：口腔器械消毒（如高速手機(jī)、拔牙鉗需滅菌）、避免交叉使用（如牙鉆、探針）、使用一次性口腔器械（如口鏡、鑷子）。5.消毒與滅菌管理5.1消毒滅菌原則滅菌優(yōu)先：高度危險性物品必須滅菌；合適的方法：根據(jù)物品的性質(zhì)（耐熱、耐濕、不耐熱、不耐濕）選擇消毒滅菌方法；效果可靠：消毒滅菌效果需經(jīng)過監(jiān)測，確保合格；避免污染：消毒滅菌后的物品應(yīng)妥善保存（如無菌包保存于清潔、干燥、通風(fēng)的環(huán)境，有效期7-14天），避免再次污染。5.2消毒滅菌方法選擇物品類型常用消毒滅菌方法適用范圍手術(shù)器械壓力蒸汽滅菌耐熱、耐濕的器械注射器、輸液器壓力蒸汽滅菌一次性使用物品內(nèi)鏡（軟式）環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫等離子體滅菌不耐熱、耐濕的器械體溫計(jì)75%酒精浸泡接觸皮膚的物品病床、床頭柜含氯消毒液擦拭低度危險性物品空氣紫外線照射、空氣消毒機(jī)病房、手術(shù)室空氣消毒5.3消毒滅菌效果監(jiān)測壓力蒸汽滅菌：（1）物理監(jiān)測：每鍋次記錄溫度、壓力、時間；（2）化學(xué)監(jiān)測：每包器械放置化學(xué)指示卡，觀察顏色變化；（3）生物監(jiān)測：每周1次（使用嗜熱脂肪桿菌芽孢菌片），結(jié)果陰性為合格；紫外線消毒：（1）輻照強(qiáng)度監(jiān)測：每半年1次（使用紫外線輻照計(jì)），輻照強(qiáng)度≥70μW/cm2為合格；（2）效果監(jiān)測：每季度1次（采用空氣培養(yǎng)），細(xì)菌總數(shù)≤500cfu/m3為合格；消毒液：（1）有效濃度監(jiān)測：每日或每次使用前（如含氯消毒液用余氯試紙監(jiān)測），有效濃度符合要求（如含氯消毒液有效氯____mg/L）；（2）細(xì)菌總數(shù)監(jiān)測：每季度1次（采用傾注平板法），細(xì)菌總數(shù)≤100cfu/ml（高水平消毒液）或≤1000cfu/ml（低水平消毒液）。6.醫(yī)院感染監(jiān)測與預(yù)警6.1監(jiān)測類型與內(nèi)容6.1.1全面監(jiān)測定義：對全院所有患者和醫(yī)務(wù)人員的感染情況進(jìn)行監(jiān)測；內(nèi)容：（1）醫(yī)院感染發(fā)病率（全院或科室）；（2）醫(yī)院感染部位分布（如呼吸道、泌尿道、手術(shù)部位）；（3）醫(yī)院感染病原體分布（如革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌）；（4）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率（如針刺傷、呼吸道暴露）。6.1.2目標(biāo)監(jiān)測定義：針對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群的監(jiān)測（如ICU的VAP、手術(shù)室的SSI）；常見目標(biāo)監(jiān)測項(xiàng)目：（1）重癥醫(yī)學(xué)科：VAP、CRBSI、CAUTI；（2）手術(shù)室：SSI；（3）血液透析室：透析相關(guān)感染（如HBV、HCV感染）；（4）新生兒科：新生兒感染（如敗血癥、肺炎）。6.1.3暴發(fā)監(jiān)測定義：對疑似或確認(rèn)的醫(yī)院感染暴發(fā)進(jìn)行監(jiān)測；暴發(fā)識別：（1）短時間內(nèi)（通常指一周內(nèi)）出現(xiàn)3例或以上同源感染病例（病原體相同或相似，流行病學(xué)關(guān)聯(lián)）；（2）出現(xiàn)1例罕見病原體感染病例（如炭疽、天花、SARS）。6.2監(jiān)測方法與流程6.2.1全面監(jiān)測流程（1）制定監(jiān)測方案（包括監(jiān)測范圍、內(nèi)容、方法）；（2）培訓(xùn)監(jiān)測人員（科室感控護(hù)士、感染管理科人員）；（3）實(shí)施監(jiān)測（科室感控護(hù)士每日查閱患者病歷，記錄醫(yī)院感染病例；感染管理科每周到科室核實(shí)病例）；（4）數(shù)據(jù)整理（感染管理科每月匯總?cè)横t(yī)院感染數(shù)據(jù)）；（5）分析報(bào)告（每月撰寫醫(yī)院感染監(jiān)測報(bào)告，向醫(yī)院感染管理委員會匯報(bào)）。6.2.2目標(biāo)監(jiān)測流程（1）確定監(jiān)測目標(biāo)（如ICU的VAP）；（2）制定監(jiān)測方案（包括病例定義、監(jiān)測方法、數(shù)據(jù)收集工具）；（3）培訓(xùn)監(jiān)測人員（ICU感控護(hù)士、感染管理科人員）；（4）實(shí)施監(jiān)測（ICU感控護(hù)士每日記錄患者置管情況、感染癥狀、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果）；（5）數(shù)據(jù)分析（計(jì)算VAP發(fā)病率、病原體分布、危險因素）；（6）反饋改進(jìn)（向ICU科主任、護(hù)士長反饋結(jié)果，提出改進(jìn)建議）；（7）評估效果（定期復(fù)查VAP發(fā)病率是否下降）。6.3數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析常用指標(biāo)：（1）醫(yī)院感染發(fā)病率=（同期醫(yī)院感染病例數(shù)/同期住院患者數(shù)）×100%；（2）手術(shù)部位感染率=（同期手術(shù)部位感染病例數(shù)/同期手術(shù)患者數(shù)）×100%；（3）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率=（同期VAP病例數(shù)/同期呼吸機(jī)使用日數(shù)）×1000‰；（4）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)病率=（同期CRBSI病例數(shù)/同期中心靜脈導(dǎo)管使用日數(shù)）×1000‰；分析方法：（1）描述性分析：分析醫(yī)院感染的時間、空間、人群分布；（2）相關(guān)性分析：分析醫(yī)院感染與危險因素的關(guān)系（如VAP與床頭抬高角度、口腔護(hù)理頻率的關(guān)系）；（3）趨勢分析：分析醫(yī)院感染率的變化趨勢（如逐月比較VAP發(fā)病率）。7.醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置7.1暴發(fā)定義與識別疑似暴發(fā)：短時間內(nèi)出現(xiàn)2例或以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的感染病例；確認(rèn)暴發(fā)：經(jīng)調(diào)查，確認(rèn)3例或以上同源感染病例（病原體相同或相似，有共同的感染來源）。7.2報(bào)告流程（1）科室發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)后，立即向感染管理科報(bào)告（電話或書面報(bào)告）；（2）感染管理科接到報(bào)告后，立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)（1小時內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場）；（3）確認(rèn)暴發(fā)后，立即向分管院長報(bào)告（30分鐘內(nèi)）；（4）分管院長接到報(bào)告后，立即啟動醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案；（5）感染管理科在2小時內(nèi)向上級衛(wèi)生行政部門報(bào)告（如市衛(wèi)健委）。7.3處置措施7.3.1立即控制措施（1）隔離患者：將疑似或確診暴發(fā)病例隔離（單人單間），避免交叉感染；（2）停止可疑操作：如停止使用可疑的呼吸機(jī)管道、消毒劑、抗菌藥物；（3）封存可疑物品：如封存可疑的器械、藥品、血液制品；（4）加強(qiáng)消毒隔離：對暴發(fā)區(qū)域進(jìn)行徹底消毒（如空氣消毒、物品消毒）。7.3.2流行病學(xué)調(diào)查（1）病例定義：明確暴發(fā)病例的臨床特征（如發(fā)熱、咳嗽、肺部啰音）、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（如血常規(guī)異常、病原體檢測陽性）；（2）病例搜索：查閱近期所有住院患者病歷，尋找符合病例定義的患者（包括已出院患者）；（3）描述流行病學(xué)特征：時間分布：繪制流行曲線（如直方圖），分析暴發(fā)的起始時間、高峰時間、持續(xù)時間；空間分布：分析病例所在的科室、病房、病床位置；人群分布：分析病例的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、住院時間；（4）尋找危險因素：通過訪談醫(yī)務(wù)人員、查閱操作記錄，尋找可能的感染來源（如可疑的器械、操作、醫(yī)務(wù)人員）；（5）假設(shè)形成：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，提出可能的暴發(fā)原因（如呼吸機(jī)管道消毒不徹底導(dǎo)致VAP暴發(fā)）；（6）驗(yàn)證假設(shè)：通過實(shí)驗(yàn)室檢測（如檢測可疑物品中的病原體，與患者標(biāo)本中的病原體對比）驗(yàn)證假設(shè)。7.3.3針對性控制措施（1）根據(jù)假設(shè)驗(yàn)證結(jié)果，制定針對性的控制措施（如更換呼吸機(jī)管道消毒方法、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)）；（2）落實(shí)控制措施（如對呼吸機(jī)管道進(jìn)行壓力蒸汽滅菌，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)）；（3）監(jiān)測控制效果：每日監(jiān)測新發(fā)病例數(shù)，直到連續(xù)7天無新發(fā)病例（暴發(fā)終止）。7.3.4總結(jié)與改進(jìn)（1）撰寫暴發(fā)調(diào)查報(bào)告：包括暴發(fā)概況、調(diào)查過程、原因分析、控制措施、效果評估、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；（2）完善感控制度：根據(jù)暴發(fā)原因，修訂相關(guān)感控制度（如呼吸機(jī)管道消毒制度）；（3）培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員：針對暴發(fā)中發(fā)現(xiàn)的問題，開展專項(xiàng)培訓(xùn)（如呼吸機(jī)管道消毒培訓(xùn)）。8.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)8.1職業(yè)暴露風(fēng)險評估風(fēng)險等級：根據(jù)暴露途徑和暴露源的傳染性，將職業(yè)暴露分為高風(fēng)險、中風(fēng)險、低風(fēng)險：暴露途徑高風(fēng)險中風(fēng)險低風(fēng)險血液體液暴露（如針刺傷）|暴露源為HIV陽性|暴露源為HBV陽性|暴露源為HCV陰性|呼吸道暴露（如接觸結(jié)核患者）|未戴N95口罩|戴普通口罩|戴N95口罩|皮膚黏膜暴露（如接觸消毒液）|大面積皮膚接觸|小面積皮膚接觸|無皮膚黏膜損傷|8.2防護(hù)措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：所有醫(yī)務(wù)人員必須遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施（如手衛(wèi)生、PPE使用）；額外防護(hù)：針對特定病原體，采取額外防護(hù)措施：（1）接觸結(jié)核患者：戴N95口罩、護(hù)目鏡；（2）接觸HIV患者：戴雙層手套、穿隔離衣；（3）接觸新冠患者：戴N95口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服、鞋套；銳器傷預(yù)防：（1）使用安全型注射器、輸液器（如防針刺傷注射器）；（2）避免回套針帽（如需回套，用單手回套）；（3）及時處理銳器（使用后立即放入銳器盒）；（4）銳器盒滿3/4時更換。8.3暴露后處理8.3.1血液體液暴露（如針刺傷、銳器傷）（1）立即處理傷口：擠出傷口血液：從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓（避免擠壓傷口局部）；沖洗：用肥皂水和流動水沖洗傷口5分鐘；消毒：用碘伏或75%酒精消毒傷口；（2）報(bào)告感染管理科：填寫《職業(yè)暴露報(bào)告表》，內(nèi)容包括暴露時間、地點(diǎn)、途徑、暴露源情況；（3）暴露評估：感染管理科對暴露源進(jìn)行檢測（如檢測HIV、HBV、HCV抗體），評估暴露風(fēng)險；（4）預(yù)防措施：HIV暴露：24小時內(nèi)服用阻斷藥（如替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫），連續(xù)服用28天；HBV暴露：未接種乙肝疫苗或疫苗效果不佳者，24小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），并接種乙肝疫苗；HCV暴露：目前無有效的預(yù)防藥物，定期監(jiān)測HCV抗體（暴露后1個月、3個月、6個月）；（5）隨訪：定期監(jiān)測暴露者的健康狀況（如HIV暴露后6個月檢測HIV抗體）。8.3.2呼吸道暴露（如接觸結(jié)核患者未戴口罩）（1）立即離開暴露區(qū)域：到空氣新鮮的地方；（2）清潔呼吸道：用生理鹽水沖洗鼻腔、漱口；（3）報(bào)告感染管理科：填寫《職業(yè)暴露報(bào)告表》；（4）暴露評估：評估暴露源的傳染性（如結(jié)核患者的痰涂片結(jié)果）；（5）預(yù)防措施：如暴露源為結(jié)核患者，可服用預(yù)防性抗結(jié)核藥物（如異煙肼+利福平），連續(xù)服用3個月；（6）隨訪：定期檢查（如結(jié)核菌素試驗(yàn)、胸部X線）。8.3.3皮膚黏膜暴露（如接觸消毒液）（1）立即沖洗：用流動水沖洗皮膚或黏膜5分鐘；（2）報(bào)告感染管理科：填寫《職業(yè)暴露報(bào)告表》；（3）觀察癥狀：如出現(xiàn)皮膚紅腫、瘙癢、黏膜疼痛等癥狀，及時就醫(yī)；（4）預(yù)防措施：避免再次接觸可疑的消毒液，使用防護(hù)用品（如手套、護(hù)目鏡）。9.醫(yī)療廢物管理9.1分類收集根據(jù)《醫(yī)療廢物分類目錄》（2021版），醫(yī)療廢物分為5類：感染性廢物：攜帶病原體的廢物（如患者的血液、體液、分泌物、排泄物污染的物品，使用后的注射器、輸液器）；病理性廢物：病理切片殘?bào)w、手術(shù)切除的組織、器官、尸體；損傷性廢物：能刺傷或割傷人體的廢物（如針頭、手術(shù)刀片、玻璃試管）；藥物性廢物：過期的抗菌藥物、細(xì)胞毒性藥物、疫苗；化學(xué)性廢物：廢顯影液、廢福爾馬林、廢消毒劑。9.2收集要求（1）使用符合標(biāo)準(zhǔn)的容器：感染性廢物：黃色塑料袋（厚度≥0.015mm）；損傷性廢物：銳器盒（耐穿刺、防泄漏）；藥物性廢物：紅色塑料袋；化學(xué)性廢物：耐酸堿的容器（如塑料桶）；（2）收集時避免混合：不同類型的醫(yī)療廢物不得混合收集；（3）防止泄漏：醫(yī)療廢物容器應(yīng)密封，避免泄漏（如黃色塑料袋應(yīng)扎口，銳器盒應(yīng)蓋好）；（4）標(biāo)識明確：醫(yī)療廢物容器上應(yīng)標(biāo)注“醫(yī)療廢物”“感染性廢物”“損傷性廢物”等標(biāo)識；（5）及時收集：醫(yī)療廢物應(yīng)每日收集（感染性廢物應(yīng)立即收集），避免堆積。9.3轉(zhuǎn)運(yùn)與處置（1）轉(zhuǎn)運(yùn)人員：由經(jīng)過培訓(xùn)的專人轉(zhuǎn)運(yùn)（如后勤人員）；（2）轉(zhuǎn)運(yùn)工具：使用密閉的轉(zhuǎn)運(yùn)車（如黃色醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)車），避免泄漏；（3）轉(zhuǎn)運(yùn)路線：固定轉(zhuǎn)運(yùn)路線（如從科室到醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)），避免穿過清潔區(qū)域（如門診、病房）；（4）暫存要求：醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、生活區(qū)（≥20米）