一、化學(xué)性眼外傷：定義、分類與流行病學(xué)特征演講人CONTENTS化學(xué)性眼外傷：定義、分類與流行病學(xué)特征病理機(jī)制：從接觸到損傷的“鏈?zhǔn)椒磻?yīng)”急救流程：從現(xiàn)場到院內(nèi)的“全鏈條管理”典型案例：從失誤到成功的經(jīng)驗(yàn)復(fù)盤總結(jié)：以“時間”為核心的急救理念目錄2025化學(xué)性眼外傷急救查房課件各位同仁、住院醫(yī)師、規(guī)培學(xué)員：今天我們圍繞“化學(xué)性眼外傷急救”開展專題查房。作為眼科急診中最具破壞性的損傷類型之一，化學(xué)性眼外傷若處理不當(dāng)，可能在數(shù)分鐘內(nèi)導(dǎo)致不可逆的視功能喪失甚至眼球萎縮。過去一年，我科共收治此類患者47例，其中因現(xiàn)場急救延誤導(dǎo)致預(yù)后不良的占29%。這些數(shù)據(jù)時刻提醒我們：掌握規(guī)范的急救流程，不僅是專業(yè)能力的體現(xiàn)，更是挽救患者視功能的“黃金鑰匙”。接下來，我將從疾病認(rèn)知、病理機(jī)制、急救要點(diǎn)、典型案例及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)五個層面展開，帶大家系統(tǒng)梳理這一臨床難題。01化學(xué)性眼外傷：定義、分類與流行病學(xué)特征1核心定義化學(xué)性眼外傷是指因化學(xué)物質(zhì)（液體、氣體或固體顆粒）直接接觸眼部，引發(fā)的眼表及眼內(nèi)組織損傷。根據(jù)致傷物質(zhì)性質(zhì)，可分為酸性燒傷（如硫酸、鹽酸）、堿性燒傷（如氫氧化鈉、氨水）、有機(jī)化合物損傷（如甲醛、苯酚）及其他特殊化學(xué)物質(zhì)損傷（如氫氟酸、重金屬鹽）四大類。2流行病學(xué)特點(diǎn)據(jù)2023年《中國眼外傷防治藍(lán)皮書》數(shù)據(jù)，化學(xué)性眼外傷占眼外傷總病例的18.7%，位列第二位（第一位為機(jī)械性眼外傷）。好發(fā)人群集中在：①化工、建筑、實(shí)驗(yàn)室等職業(yè)暴露者（占63%）；②家庭清潔用品誤觸者（占28%，以兒童和老年群體為主）；③交通事故中化學(xué)制劑泄漏傷者（占9%）。值得注意的是，堿性燒傷占比高達(dá)61%，因其滲透性強(qiáng)、損傷深，是導(dǎo)致嚴(yán)重視功能喪失的主要類型。3損傷分級與預(yù)后關(guān)聯(lián)根據(jù)2025年最新版《眼化學(xué)傷診療指南》，臨床采用Roper-Hall分級評估損傷程度（表1），分級越高，角膜溶解、瞼球粘連、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)越大。例如，Ⅲ級以上燒傷患者中，約40%最終需行角膜移植，15%因眼球萎縮需行眼球摘除。表1化學(xué)性眼外傷Roper-Hall分級標(biāo)準(zhǔn)|分級|角膜損傷范圍|角膜緣缺血范圍|預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)||------|--------------|----------------|----------||Ⅰ級|上皮缺損，基質(zhì)透明|無缺血|良好，多可自愈||Ⅱ級|基質(zhì)霧狀渾濁，虹膜紋理可見|缺血<1/3|可能遺留云翳|3損傷分級與預(yù)后關(guān)聯(lián)|Ⅲ級|基質(zhì)全層渾濁，虹膜不可見|缺血1/3~1/2|角膜溶解風(fēng)險(xiǎn)高||Ⅳ級|基質(zhì)瓷白色渾濁，瞳孔不可見|缺血>1/2|常伴瞼球粘連、眼球萎縮|02病理機(jī)制：從接觸到損傷的“鏈?zhǔn)椒磻?yīng)”病理機(jī)制：從接觸到損傷的“鏈?zhǔn)椒磻?yīng)”要做好急救，必須先理解損傷是如何發(fā)生的?；瘜W(xué)物質(zhì)與眼表接觸后，會啟動“接觸-滲透-損傷-修復(fù)-并發(fā)癥”的病理過程，其中酸性與堿性物質(zhì)的作用機(jī)制存在顯著差異。1酸性燒傷：凝固性壞死為主酸性物質(zhì)（pH<7）與組織接觸后，可使蛋白質(zhì)變性凝固，形成一層“凝固膜”。這層膜雖能阻止酸進(jìn)一步向深層滲透，但高濃度強(qiáng)酸（如濃硫酸）仍可破壞角膜上皮屏障，導(dǎo)致基質(zhì)層膠原纖維腫脹、斷裂。例如，我曾接診一位被濃硫酸濺傷的工人，傷后2小時就診時，角膜淺層已呈白色凝固斑，但基質(zhì)水腫局限，這正是酸性物質(zhì)“自限性滲透”的典型表現(xiàn)。2堿性燒傷：溶解性壞死為主堿性物質(zhì)（pH>7）的危害遠(yuǎn)大于酸性物質(zhì)。以氫氧化鈉為例，其OH?離子可與細(xì)胞膜脂質(zhì)結(jié)合，破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，同時皂化脂肪組織，形成水溶性皂類物質(zhì)，導(dǎo)致“無屏障滲透”。堿性物質(zhì)可在數(shù)分鐘內(nèi)穿透角膜上皮、基質(zhì)，甚至進(jìn)入前房，引發(fā)虹膜睫狀體炎、房水渾濁、晶狀體混濁。我科去年收治的一位氨水（弱堿性）噴濺傷患者，傷后僅10分鐘，角膜已全層水腫，前房出現(xiàn)纖維素性滲出，這正是堿性物質(zhì)快速滲透的結(jié)果。3關(guān)鍵時間窗：損傷的“黃金控制期”無論是酸還是堿，損傷程度與接觸時間呈正相關(guān)。研究顯示：①傷后1分鐘內(nèi)開始有效沖洗，角膜基質(zhì)損傷深度可控制在淺層；②延遲至5分鐘沖洗，基質(zhì)層損傷概率增加3倍；③超過30分鐘未沖洗，80%患者會發(fā)展為Ⅲ級以上燒傷。因此，“爭分奪秒沖洗”是急救的核心原則。03急救流程：從現(xiàn)場到院內(nèi)的“全鏈條管理”急救流程：從現(xiàn)場到院內(nèi)的“全鏈條管理”化學(xué)性眼外傷的急救需遵循“現(xiàn)場急救-轉(zhuǎn)運(yùn)前處理-院內(nèi)救治”的三級流程，每個環(huán)節(jié)均需精準(zhǔn)操作，任何一步疏漏都可能影響最終預(yù)后。1現(xiàn)場急救：“黃金30分鐘”的生死較量現(xiàn)場急救是整個流程的起點(diǎn)，也是決定預(yù)后的關(guān)鍵。根據(jù)2025年《眼化學(xué)傷急救專家共識》，現(xiàn)場急救需嚴(yán)格執(zhí)行“一判二沖三護(hù)”原則：1現(xiàn)場急救：“黃金30分鐘”的生死較量1.1快速判斷致傷物質(zhì)首先確認(rèn)致傷物質(zhì)性質(zhì)（酸/堿/其他）、接觸時間及量。若患者或目擊者能提供信息（如“清潔廁所時誤觸液體”），可初步判斷為酸性（潔廁劑多含鹽酸）或堿性（管道疏通劑多含氫氧化鈉）。若無法明確，需默認(rèn)按堿性燒傷處理（因堿性損傷更重）。1現(xiàn)場急救：“黃金30分鐘”的生死較量1.2立即徹底沖洗沖洗是現(xiàn)場急救的核心操作。具體步驟如下：沖洗液選擇：優(yōu)先用生理鹽水（等滲、無刺激）；若無，可用清潔自來水、瓶裝水或礦泉水（避免使用含雜質(zhì)的水）；禁用中和劑（如酸性燒傷用碳酸氫鈉、堿性燒傷用醋酸），因中和反應(yīng)產(chǎn)熱可能加重?fù)p傷。沖洗方法：患者取坐位或仰臥位，頭偏向患側(cè)（避免沖洗液流入對側(cè)眼）；用手或棉簽輕提上下眼瞼，充分暴露穹窿部；沖洗液從內(nèi)眥到外眥方向沖洗，確保液體覆蓋整個結(jié)膜囊；單眼沖洗時間至少30分鐘（若為強(qiáng)堿，延長至60分鐘）。沖洗終點(diǎn)：沖洗后用pH試紙檢測結(jié)膜囊液體，pH值恢復(fù)至6.5~7.5（中性）。1現(xiàn)場急救：“黃金30分鐘”的生死較量1.2立即徹底沖洗去年我參與搶救的一位被氫氧化鈉溶液噴濺的工人，其同事在現(xiàn)場用自來水持續(xù)沖洗35分鐘，送至我院時角膜僅淺層水腫，最終未遺留明顯瘢痕。而另一位被氨水灼傷的患者，因現(xiàn)場未沖洗直接送醫(yī)，3小時后才開始沖洗，最終發(fā)展為角膜全層溶解，需行羊膜移植聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植。這兩個案例對比，充分體現(xiàn)了現(xiàn)場沖洗的重要性。1現(xiàn)場急救：“黃金30分鐘”的生死較量1.3初步保護(hù)沖洗后，用無菌紗布或清潔敷料覆蓋患眼，避免揉眼或壓迫眼球，減少二次損傷。2轉(zhuǎn)運(yùn)前處理：與時間賽跑的“二次確認(rèn)”轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需完成兩項(xiàng)關(guān)鍵操作：再次評估pH值：若轉(zhuǎn)運(yùn)時間超過15分鐘，到達(dá)醫(yī)院前需再次用pH試紙檢測，若仍偏酸或偏堿，需繼續(xù)沖洗。記錄關(guān)鍵信息：記錄致傷物質(zhì)名稱、接觸時間、現(xiàn)場沖洗開始及結(jié)束時間、患者主訴（如眼痛程度、視力變化），這些信息對后續(xù)治療至關(guān)重要。3院內(nèi)救治：多學(xué)科協(xié)作的“精準(zhǔn)干預(yù)”患者入院后，需立即進(jìn)入眼科急診綠色通道，按以下步驟處理：3院內(nèi)救治：多學(xué)科協(xié)作的“精準(zhǔn)干預(yù)”3.1全面評估A視力檢查：用對數(shù)視力表或手動、光感評估，記錄傷眼及對側(cè)眼視力。B裂隙燈檢查：重點(diǎn)觀察角膜損傷范圍、基質(zhì)水腫程度、角膜緣缺血情況（缺血范圍可通過裂隙燈觀察結(jié)膜血管是否充盈判斷）。C熒光素染色：明確角膜上皮缺損范圍（染色陽性區(qū)域?yàn)閾p傷區(qū)）。D眼壓測量：堿性燒傷可能引發(fā)房水引流障礙，導(dǎo)致眼壓升高（正常眼壓10~21mmHg）。3院內(nèi)救治：多學(xué)科協(xié)作的“精準(zhǔn)干預(yù)”3.2分級治療根據(jù)Roper-Hall分級制定個體化方案：Ⅰ~Ⅱ級：以預(yù)防感染、促進(jìn)修復(fù)為主。局部使用抗生素滴眼液（如左氧氟沙星）聯(lián)合生長因子（如重組人表皮生長因子滴眼液），每日4~6次；口服維生素C（促進(jìn)膠原合成）。Ⅲ~Ⅳ級：需積極干預(yù)以阻止損傷進(jìn)展。①前房穿刺：若房水pH值異常（>7.8或<6.2），傷后2小時內(nèi)可行前房穿刺置換房水；②羊膜移植：覆蓋角膜創(chuàng)面，減少炎癥反應(yīng)；③角膜緣干細(xì)胞移植：針對角膜緣缺血>1/3者，可取自體對側(cè)眼或異體干細(xì)胞移植；④全身應(yīng)用激素（如甲潑尼龍）：傷后72小時內(nèi)使用，減輕炎癥反應(yīng)（需警惕激素誘發(fā)角膜溶解的風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格評估）。3院內(nèi)救治：多學(xué)科協(xié)作的“精準(zhǔn)干預(yù)”3.3并發(fā)癥防治瞼球粘連：每日用玻璃棒分離結(jié)膜囊，或放置硅膠隔離膜。角膜溶解：局部使用金屬蛋白酶抑制劑（如0.2%依地酸二鈉滴眼液），抑制膠原酶活性。繼發(fā)性青光眼：使用降眼壓藥物（如布林佐胺滴眼液），必要時行前房穿刺。04典型案例：從失誤到成功的經(jīng)驗(yàn)復(fù)盤1案例1：現(xiàn)場延誤導(dǎo)致的嚴(yán)重后果患者男，32歲，化工工人，工作中被氫氧化鈉溶液噴濺右眼，傷后未沖洗，自行駕車30分鐘到院。入院時：視力光感，角膜瓷白色渾濁，角膜緣缺血>2/3（Ⅳ級），結(jié)膜囊pH值9.5。處理過程：立即用生理鹽水沖洗60分鐘（pH恢復(fù)至7.2），行前房穿刺置換房水（房水pH值8.9），術(shù)后予羊膜移植+角膜緣干細(xì)胞移植。但因損傷過重，術(shù)后3周出現(xiàn)角膜溶解穿孔，最終行眼球摘除+義眼臺植入。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：現(xiàn)場未及時沖洗是導(dǎo)致預(yù)后不良的主因。需加強(qiáng)職業(yè)暴露人群的急救培訓(xùn)，確保“傷后立即沖洗”成為第一反應(yīng)。2案例2：規(guī)范急救帶來的良好轉(zhuǎn)歸患者女，18歲，學(xué)生，實(shí)驗(yàn)課中被稀鹽酸濺入左眼，同學(xué)立即用自來水沖洗20分鐘后送醫(yī)。入院時：視力0.3，角膜上皮片狀缺損，基質(zhì)輕度水腫，角膜緣無缺血（Ⅱ級），結(jié)膜囊pH值7.0。01處理過程：局部予左氧氟沙星滴眼液+重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液，每日4次；口服維生素C0.2gtid。1周后角膜上皮愈合，1個月后視力恢復(fù)至1.0，無并發(fā)癥。02經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：現(xiàn)場規(guī)范沖洗+及時送醫(yī)是成功關(guān)鍵。這提示我們，公眾急救知識普及（如“化學(xué)傷后立即沖洗”）能顯著改善預(yù)后。0305總結(jié)：以“時間”為核心的急救理念總結(jié)：以“時間”為核心的急救理念化學(xué)性眼外傷的救治，本質(zhì)是與“損傷擴(kuò)散速度”的賽跑。通過今天的查房，我們需強(qiáng)化以下核心認(rèn)知：現(xiàn)場急救是基石：傷后1分鐘內(nèi)開始沖洗，可使嚴(yán)重?fù)p傷風(fēng)險(xiǎn)降低70%；沖洗時間≥30分鐘是基本要求。精準(zhǔn)評估是關(guān)鍵：