一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025耳鼻喉科小兒腺樣體肥大伴打鼾伴中耳炎查房手術(shù)課件01前言前言清晨的陽光透過病房的紗窗灑在護士站的病歷夾上，我翻看著今天要重點查房的患兒資料——5歲的小宇，因“夜間打鼾3年，伴耳悶、聽力下降1月”入院，診斷為“腺樣體肥大、分泌性中耳炎”，擬明日行“鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)+鼓膜置管術(shù)”。這樣的病例在耳鼻喉科病房并不少見，但每次面對家長焦慮的眼神和孩子因長期缺氧而略顯蒼白的小臉，我總會想起科室主任常說的那句話：“腺樣體不是簡單的‘小肉團’，它是兒童上氣道的‘關(guān)鍵閘門’，堵了，影響的是生長發(fā)育的‘黃金期’?！睋?jù)《2024年中國兒童睡眠健康藍皮書》統(tǒng)計，我國3-12歲兒童腺樣體肥大發(fā)病率已達15.7%，其中60%以上伴隨不同程度的打鼾，20%繼發(fā)分泌性中耳炎。這些數(shù)字背后，是無數(shù)個因夜間缺氧輾轉(zhuǎn)難眠的孩子，是因“孩子總說耳朵悶”而反復奔波于耳鼻喉科的家長，更是我們醫(yī)護人員必須重視的“生長發(fā)育警報”。今天的查房，我們不僅要梳理這例手術(shù)的護理要點，更要從“疾病-患兒-家庭”整體視角，探討如何通過精準護理助力孩子“通暢呼吸，健康成長”。02病例介紹病例介紹小宇，男，5歲4個月，主因“夜間打鼾3年，近1月耳悶、聽力下降”入院。媽媽回憶，孩子從2歲起就有“睡覺打呼”的情況，起初以為是“睡姿問題”，但隨著年齡增長，打鼾越來越響，甚至出現(xiàn)“憋醒”——“有次我半夜起來，看他小臉憋得通紅，張著嘴喘氣，趕緊拍醒他，他哭著說‘鼻子堵，喘不上氣’?！苯?個月，小宇總揪耳朵說“耳朵悶”，幼兒園老師反映他“聽課注意力不集中”，家長帶他做了聽力檢查，提示“雙側(cè)中耳負壓、傳導性耳聾”，這才轉(zhuǎn)診到我們科。查體：體溫36.7℃，呼吸22次/分（平靜狀態(tài)），體重17kg（低于同年齡第10百分位）；面型稍顯“腺樣體面容”（上頜骨稍前突，牙列不齊）；鼻腔檢查見腺樣體堵塞后鼻孔約80%，雙鼓膜內(nèi)陷、呈琥珀色，光錐消失；多導睡眠監(jiān)測（PSG）示：夜間睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）8.2次/小時（正常＜1），最低血氧飽和度85%；純音測聽提示雙側(cè)氣導聽閾35dB（正常＜25dB），聲導抗B型曲線（提示中耳積液）。病例介紹結(jié)合病史、查體及輔助檢查，主治醫(yī)生明確診斷：①腺樣體肥大（重度）；②分泌性中耳炎（雙側(cè)）；③睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（輕度）。手術(shù)方案：全麻下鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)（等離子刀）+雙側(cè)鼓膜置管術(shù)?！白o士老師，手術(shù)真的能解決他打呼和耳朵悶的問題嗎？”小宇媽媽昨天辦入院時，攥著住院須知的手微微發(fā)抖，“他這么小，手術(shù)風險大嗎？術(shù)后會不會復發(fā)？”這些問題，正是我們今天查房需要重點解答的——從護理角度，我們要幫家長和患兒“拆解”手術(shù)前后的每一步，讓焦慮有處安放。03護理評估護理評估面對小宇這樣的患兒，護理評估需要“多維度掃描”：不僅要關(guān)注疾病本身，更要評估其對生長發(fā)育、家庭功能的影響。健康史評估通過與家長溝通，我們了解到：小宇既往體健，無哮喘、過敏性鼻炎史，但自幼“愛感冒”，每次感冒后打鼾加重；家族中無睡眠呼吸暫停病史；飲食偏挑食（不愛吃蔬菜），睡眠習慣為“側(cè)睡稍緩解，仰睡必打呼”；近3年身高增長緩慢（年均5cm，正常應(yīng)為6-7cm），這與長期夜間缺氧影響生長激素分泌直接相關(guān)。身體狀況評估局部評估：鼻腔通氣差（用鼻呼吸時可見鼻翼扇動），口咽黏膜干燥（長期張口呼吸所致）；雙外耳道無異常，鼓膜內(nèi)陷、活動度差；咽喉部無充血，扁桃體Ⅰ度腫大（未達到手術(shù)指征）。全身評估：神清，反應(yīng)稍遲鈍（家長說“最近說話變慢了”）；心率98次/分（稍快，與長期缺氧代償有關(guān)）；腹部軟，無壓痛；四肢肌張力正常，但肌肉較松弛（可能與睡眠質(zhì)量差、活動量少有關(guān)）。輔助檢查驗證PSG結(jié)果提示“阻塞性睡眠呼吸暫?！保∣SA），最低血氧飽和度85%已達到“輕度缺氧”標準；鼻竇CT示“腺樣體厚度與鼻咽腔寬度比值（A/N比）0.85”（≥0.7為手術(shù)指征）；純音測聽與聲導抗結(jié)果確認“分泌性中耳炎”，需通過鼓膜置管改善中耳通氣。心理社會評估小宇對醫(yī)院環(huán)境敏感，見到穿白大褂的醫(yī)護人員會往媽媽懷里躲，說“怕打針”；媽媽因孩子長期睡眠問題自責（“早知道早點帶他看醫(yī)生”），對手術(shù)效果既期待又恐懼；爸爸工作忙，主要由媽媽陪同，家庭支持系統(tǒng)稍顯薄弱。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷，優(yōu)先解決對患兒當前健康威脅最大的問題：睡眠型態(tài)紊亂：與腺樣體肥大導致上氣道阻塞有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：夜間打鼾、憋醒，PSG顯示AHI升高、血氧飽和度下降。依據(jù)：患兒主訴“耳朵悶”“鼻子堵”，查體見鼓膜內(nèi)陷、后鼻孔堵塞80%。2.舒適度改變（耳悶、鼻塞）：與分泌性中耳炎、腺樣體堵塞后鼻孔有關(guān)有感染的危險：與中耳積液、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù)：分泌性中耳炎存在細菌定植風險，術(shù)后鼻腔、中耳創(chuàng)面可能繼發(fā)感染。4.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與長期睡眠質(zhì)量差、食欲減退有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：體重低于同年齡第10百分位，家長反映“吃飯不香，愛吃零食”。焦慮（家長）：與缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識有關(guān)依據(jù)：媽媽反復詢問手術(shù)風險、術(shù)后護理要點，情緒緊張。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、可追蹤”，措施要“具體到操作細節(jié)”，讓每一步都有章可循。目標1：患兒術(shù)前夜間睡眠質(zhì)量改善，血氧飽和度≥92%措施：①調(diào)整睡眠體位：指導家長讓患兒側(cè)臥位睡眠（背部墊小枕頭固定），減少舌根后墜；②鼻腔護理：術(shù)前3天予生理鹽水鼻腔沖洗（每日2次），減輕鼻黏膜水腫；③環(huán)境干預(yù)：保持病房溫濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50-60%），避免塵螨刺激；④夜間監(jiān)測：睡前監(jiān)測血氧飽和度，記錄打鼾頻率及憋醒次數(shù)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。目標2：患兒耳悶、鼻塞癥狀緩解，主訴舒適度提高措施：①耳部護理：避免用力擤鼻（指導“單側(cè)輕擤”），防止鼻腔分泌物逆流入中耳；②藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予糠酸莫米松鼻噴霧劑（每日1次），減輕鼻黏膜及腺樣體水腫；③轉(zhuǎn)移注意力：通過繪本、動畫片分散患兒對不適的關(guān)注（小宇喜歡《小豬佩奇》，我們特意準備了相關(guān)貼紙作為“勇敢獎勵”）。護理目標與措施目標3：術(shù)后72小時內(nèi)無感染跡象（體溫≤38℃，耳、鼻分泌物無異味）措施：①嚴格手衛(wèi)生：接觸患兒前規(guī)范洗手，家長陪護時發(fā)放免洗消毒液；②傷口觀察：術(shù)后重點觀察鼻咽部（有無血性分泌物咽下）、耳部（鼓膜置管處有無滲液）；③用藥管理：術(shù)后予頭孢克洛抗感染（按體重計算劑量），觀察有無過敏反應(yīng)；④體溫監(jiān)測：每4小時測體溫1次，高熱時物理降溫（避免酒精擦浴，用溫水擦拭頸部、腋窩）。目標4：術(shù)后1周內(nèi)患兒食欲恢復，每日攝入熱量達基礎(chǔ)代謝需求的80%措施：①飲食指導：術(shù)后6小時進冷流質(zhì)（如涼牛奶、米湯），24小時后過渡到溫軟食（如爛面條、蒸蛋），避免熱、硬、酸刺激食物；②鼓勵進食：用患兒喜歡的餐具（小宇有個“奧特曼碗”），少量多次喂養(yǎng)，家長陪同進食增加安全感；③營養(yǎng)評估：記錄每日進食量，必要時與營養(yǎng)師協(xié)作調(diào)整飲食方案。護理目標與措施目標5：家長焦慮情緒緩解，能復述術(shù)后護理要點措施：①認知教育：用“圖譜+通俗語言”講解手術(shù)原理（“腺樣體就像鼻子后面的‘小門檻’，擋住了呼吸，手術(shù)就是把門檻‘修低’”）；②示范操作：演示鼻腔沖洗、耳部清潔的正確方法（用玩偶模擬，讓媽媽現(xiàn)場練習）；③情感支持：傾聽家長自責情緒（“您已經(jīng)做得很好了，現(xiàn)在及時治療還來得及”），分享同類患兒康復案例（如上周出院的6歲男孩，術(shù)后1周打鼾明顯減輕）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理小兒鼻腔、咽鼓管解剖結(jié)構(gòu)特殊，術(shù)后并發(fā)癥需“早識別、快處理”。術(shù)后出血（最常見并發(fā)癥）觀察要點：①口吐血性分泌物（術(shù)后24小時內(nèi)痰中帶血絲為正常，若頻繁吐鮮血或血凝塊需警惕）；②面色、心率（出血多時面色蒼白、心率增快＞120次/分）；③吞咽動作（頻繁吞咽可能提示咽后壁積血）。護理措施：①保持半臥位（減少頭部充血）；②冰袋冷敷頸部（收縮血管）；③備吸引器（防止誤吸）；④出血量＞50ml立即通知醫(yī)生，必要時返手術(shù)室止血。分泌性中耳炎復發(fā)觀察要點：術(shù)后耳痛、耳悶再次出現(xiàn)，鼓膜置管處堵塞（可見管周有分泌物），聽力復查氣導聽閾未改善。護理措施：①指導正確擤鼻（避免同時捏雙側(cè)鼻孔）；②避免嗆奶、嗆水（小宇術(shù)后喝奶時，媽媽需抱高上半身）；③定期耳內(nèi)鏡檢查（術(shù)后1周、1月、3月復查），必要時更換鼓膜通氣管。腺樣體殘留或復發(fā)觀察要點：術(shù)后3個月打鼾無緩解，鼻內(nèi)鏡檢查見腺樣體組織增生。護理措施：①術(shù)后堅持鼻腔沖洗3個月（減少炎癥刺激）；②控制上呼吸道感染（季節(jié)交替時戴口罩，避免去人多場所）；③復發(fā)者需評估是否需二次手術(shù)（但兒童期二次手術(shù)概率＜5%，家長不必過度擔心）。07健康教育健康教育健康教育是“出院后護理的延伸”，需涵蓋“家庭-學校-醫(yī)院”三方協(xié)作。1.術(shù)前教育（重點：緩解焦慮，配合準備）飲食：術(shù)前6小時禁食固體食物，4小時禁奶，2小時禁水（避免麻醉嘔吐誤吸）；物品準備：帶安撫玩具（小宇的“奧特曼玩偶”）、寬松純棉衣物（避免摩擦頸部）；心理準備：用“游戲化”方式告知手術(shù)（“醫(yī)生叔叔會用小鏡子看看鼻子，幫你把‘小肉肉’輕輕拿走，就像拔牙一樣不疼”）。2.術(shù)后教育（重點：家庭護理，預(yù)防并發(fā)癥）活動：2周內(nèi)避免跑跳、劇烈咳嗽（防止傷口出血）；耳部保護：洗澡時用棉球塞住外耳（避免進水），3個月內(nèi)禁止游泳；復診：術(shù)后1周復查鼻內(nèi)鏡（看腺樣體創(chuàng)面愈合）、耳內(nèi)鏡（看鼓膜置管位置），1月復查PSG（評估睡眠改善）、聽力（評估中耳炎恢復）。長期管理（重點：預(yù)防復發(fā)，促進發(fā)育）過敏管理：若術(shù)后仍有鼻塞、流涕，需排查過敏原（如塵螨、花粉），必要時用抗過敏藥；口腔矯正：已出現(xiàn)“腺樣體面容”者，需盡早聯(lián)系口腔正畸科（6歲前干預(yù)效果更佳）；睡眠習慣：培養(yǎng)“側(cè)臥位”睡眠，避免過度肥胖（小宇體重偏輕，但需均衡飲食，防止后期肥胖加重打鼾）。昨天查房時，小宇媽媽認真記著筆記，末了輕聲說：“原來護理要注意這么多細節(jié)，我之前光著急了，現(xiàn)在心里有數(shù)了?！笨粗饾u放松的表情，我知道，健康教育的目的達到了——不是灌輸知識，而是幫家長成為“患兒護理的第一責任人”。08總結(jié)總結(jié)站在護士站的窗前，望著小宇在走廊里追著氣球跑（術(shù)前允許適當活動），他的笑聲比入院時清亮了許多。這例查房讓我更深切地體會到：小兒腺樣體肥大不是“小問題”，它是連接“呼吸-聽力-生長發(fā)育”的關(guān)鍵節(jié)點；而護理也不是