一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科鼻息肉合并哮喘伴咳嗽伴胸悶查房聯(lián)合治療課件01前言前言清晨的交班會(huì)上，護(hù)士長(zhǎng)指著電子屏上的病例清單說(shuō)：“今天重點(diǎn)查房3床李女士，45歲，鼻息肉病史8年，近半年哮喘反復(fù)發(fā)作，伴夜間咳嗽、胸悶，耳鼻喉科聯(lián)合呼吸科擬行鼻內(nèi)鏡手術(shù)+哮喘規(guī)范化治療。這類(lèi)‘鼻-哮喘綜合征’患者我們接觸得越來(lái)越多，大家要注意跨學(xué)科護(hù)理的銜接。”作為工作12年的耳鼻喉科責(zé)任護(hù)士，我深知鼻息肉與哮喘絕非獨(dú)立存在。文獻(xiàn)里常提的“同一個(gè)氣道，同一種疾病”，在臨床中太常見(jiàn)了——鼻息肉患者中約30%合并哮喘，而哮喘患者中20%-30%有鼻息肉病史。兩者的病理基礎(chǔ)高度重疊：嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、Th2型免疫反應(yīng)亢進(jìn)、白三烯代謝異常，甚至部分患者對(duì)阿司匹林不耐受（AERD）。李女士就曾因牙疼服用布洛芬后出現(xiàn)嚴(yán)重喘息，這正是典型表現(xiàn)。前言今天的聯(lián)合查房，呼吸科王主任、耳鼻喉科張主任都會(huì)參與。我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)的任務(wù)不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更要從“整體人”的角度，關(guān)注鼻腔通氣與下呼吸道功能的相互影響，預(yù)防哮喘因鼻阻塞誘發(fā)急性發(fā)作，同時(shí)避免術(shù)后鼻腔護(hù)理不當(dāng)加重氣道高反應(yīng)。這是一場(chǎng)“上-下氣道協(xié)同管理”的實(shí)戰(zhàn)課。02病例介紹病例介紹推開(kāi)通往3床的病房門(mén)，李女士正半靠在床頭，右手扶著鼻部，左手輕捶胸口：“小王，昨晚又咳了半宿，鼻子堵得沒(méi)法用，只能張著嘴喘氣，喉嚨干得像冒煙，后半夜還憋醒了兩次……”她的聲音帶著沙啞，黑眼圈明顯，卻仍強(qiáng)撐著笑：“今天能查房吧？我想趕緊把息肉切了，說(shuō)不定哮喘能好點(diǎn)。”現(xiàn)病史：患者8年前無(wú)誘因出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞、流膿涕，診斷“鼻息肉”，曾口服激素（潑尼松30mg/d×1周）后癥狀緩解，但每年復(fù)發(fā)1-2次。近半年鼻塞加重（VAS評(píng)分8分，0-10分），伴嗅覺(jué)減退，且出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽（以夜間平臥為著）、胸悶（每周≥3次），活動(dòng)后氣促（爬2層樓即需休息）。外院肺功能提示“中度阻塞性通氣功能障礙，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性”，診斷“支氣管哮喘”，予布地奈德福莫特羅（160/4.5μg，2吸bid）后癥狀部分緩解，但仍有夜間發(fā)作。病例介紹既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿?。?0年前“蕁麻疹”史，具體過(guò)敏原未查；5年前服用“去痛片”后出現(xiàn)皮疹、喘息，未再使用。輔助檢查（入院后）：鼻內(nèi)鏡：雙側(cè)中鼻道、總鼻道見(jiàn)荔枝樣新生物，表面光滑，觸之易出血，鼻腔內(nèi)大量黏性分泌物。鼻竇CT：雙側(cè)篩竇、上頜竇、額竇黏膜增厚，竇腔密度增高，中鼻道、嗅裂區(qū)軟組織影（Lund-Mackay評(píng)分12分）。肺功能：FEV1占預(yù)計(jì)值65%，F(xiàn)EV1/FVC68%，舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（FEV1改善15%，絕對(duì)值增加300ml）。病例介紹血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.82×10?/L（正常0.02-0.52），總IgE450IU/ml（正常＜100）。過(guò)敏原篩查：塵螨（+++）、貓毛（+）。治療經(jīng)過(guò)：入院后予孟魯司特鈉10mgqn（白三烯受體拮抗劑）、布地奈德鼻噴霧劑（2噴bid）、生理鹽水鼻腔沖洗（2次/d）；呼吸科調(diào)整哮喘用藥為“氟替卡松沙美特羅（250/50μg，2吸bid）”，并完善峰流速監(jiān)測(cè)（PEF晝夜變異率25%）。擬于3日后在全麻下行“鼻內(nèi)鏡下鼻息肉切除術(shù)+鼻竇開(kāi)放術(shù)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估“李姐，我給您測(cè)個(gè)指脈氧?！蔽疫叢僮鬟厗?wèn)：“現(xiàn)在覺(jué)得胸悶嗎？能完整說(shuō)一句話(huà)嗎？”她深吸一口氣：“能……就是吸氣時(shí)鼻子不太通，得用點(diǎn)勁?！敝该}氧96%（吸空氣），呼吸頻率20次/分（正常12-20），但能聞及輕微呼氣相哮鳴音。健康史評(píng)估：通過(guò)與患者及家屬溝通，梳理出關(guān)鍵線(xiàn)索：疾病進(jìn)展：鼻息肉癥狀呈“進(jìn)行性加重”，而哮喘發(fā)作與鼻塞程度正相關(guān)（鼻塞嚴(yán)重時(shí)，夜間哮喘發(fā)作頻率從每周1次增至3次）。用藥依從性：患者曾因擔(dān)心激素副作用自行停用鼻用激素2個(gè)月，導(dǎo)致息肉復(fù)發(fā)；哮喘吸入劑使用不規(guī)范（常忘記“深吸氣后屏氣10秒”）。環(huán)境因素：家中養(yǎng)有10年寵物貓，臥室地毯未定期清潔，這與過(guò)敏原篩查結(jié)果吻合。身體狀況評(píng)估：護(hù)理評(píng)估鼻部：雙側(cè)鼻背稍增寬（息肉長(zhǎng)期壓迫所致），前鼻鏡可見(jiàn)息肉堵塞前鼻孔，觸診無(wú)壓痛；鼻腔分泌物為白色黏涕，量多（每日需用10余張紙巾）。呼吸系統(tǒng)：胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音低，呼氣相延長(zhǎng)，雙肺可聞及散在哮鳴音；咳嗽為刺激性干咳，夜間平臥時(shí)因鼻后滴漏加重（患者主訴“感覺(jué)有東西從鼻子后面流到喉嚨，癢得想咳”）。生命體征：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP125/78mmHg，均在正常范圍，但活動(dòng)后（如從床到衛(wèi)生間）P升至105次/分，R24次/分，伴胸悶加重。護(hù)理評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估：李女士是中學(xué)教師，因反復(fù)請(qǐng)假影響教學(xué)，自述“覺(jué)得對(duì)不起學(xué)生”；丈夫工作忙，女兒在外地上大學(xué)，日常照護(hù)主要靠自己，“晚上喘得厲害時(shí)，連倒水都費(fèi)勁”。焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要擔(dān)憂(yōu)“手術(shù)效果”“哮喘會(huì)不會(huì)更嚴(yán)重”“能不能恢復(fù)正常生活”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷聯(lián)合查房時(shí)，呼吸科王主任用聽(tīng)診器仔細(xì)聽(tīng)了雙肺：“哮鳴音集中在中肺野，和鼻后滴漏刺激上氣道引發(fā)的迷走神經(jīng)反射有關(guān)?！倍呛砜茝堉魅尾榭幢莾?nèi)鏡圖像：“息肉已經(jīng)波及嗅裂，必須徹底切除，但術(shù)后鼻腔填塞可能暫時(shí)加重鼻塞，誘發(fā)哮喘，這點(diǎn)護(hù)理上要重點(diǎn)關(guān)注?！被谠u(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：氣體交換受損與鼻息肉阻塞鼻腔（通氣量減少）、哮喘發(fā)作時(shí)支氣管痙攣（氣道阻力增加）有關(guān)依據(jù)：患者主訴胸悶、夜間憋醒；PEF晝夜變異率25%（＞20%提示控制不佳）；肺功能FEV1占預(yù)計(jì)值65%（中度下降）。清理呼吸道無(wú)效與鼻腔分泌物增多（鼻后滴漏）、咳嗽反射受抑制（夜間平臥）有關(guān)護(hù)理診斷依據(jù)：每日大量白色黏涕，夜間咳嗽頻繁；患者自述“咳不出來(lái)，只能咽下去，喉嚨更癢”。01焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作（8年鼻息肉+半年哮喘）、生活質(zhì)量下降（影響工作、睡眠）有關(guān)02依據(jù)：SAS評(píng)分52分；主訴“害怕手術(shù)失敗，更怕哮喘治不好”。03知識(shí)缺乏：缺乏鼻息肉合并哮喘的自我管理知識(shí)（用藥、環(huán)境控制、癥狀監(jiān)測(cè)）04依據(jù)：曾自行停用鼻用激素；吸入劑使用不規(guī)范；未規(guī)避塵螨、貓毛等過(guò)敏原。0505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“目標(biāo)要具體，措施要可操作?！弊o(hù)士長(zhǎng)在護(hù)理討論會(huì)上強(qiáng)調(diào)。我們針對(duì)每個(gè)診斷制定了“可量化、可評(píng)價(jià)”的目標(biāo)，并細(xì)化了多學(xué)科協(xié)作的護(hù)理措施。目標(biāo)1：患者住院期間氣體交換改善，表現(xiàn)為：①靜息時(shí)呼吸頻率≤20次/分，指脈氧≥98%（吸空氣）；②夜間憋醒次數(shù)≤1次/晚；③峰流速（PEF）晝夜變異率＜20%。措施：鼻腔通氣管理：指導(dǎo)正確使用鼻用激素（布地奈德）：清潔鼻腔后，頭稍前傾，噴嘴朝向鼻腔外側(cè)壁（避免直對(duì)鼻中隔），每側(cè)噴2下，噴后輕輕吸氣。每日2次鼻腔沖洗（37℃生理鹽水500ml，采用側(cè)臥位，左側(cè)鼻腔沖洗時(shí)右側(cè)臥位，避免壓力過(guò)大導(dǎo)致分泌物反流入咽）。護(hù)理目標(biāo)與措施哮喘用藥監(jiān)督：與呼吸治療師聯(lián)合示范吸入劑使用：“搖一搖→呼氣到底→含住噴嘴→深吸慢呼→屏氣10秒→漱口”。每日晨晚監(jiān)測(cè)PEF并記錄，若PEF＜個(gè)人最佳值的80%，立即通知醫(yī)生。體位干預(yù)：夜間睡眠時(shí)抬高床頭30，減少鼻后滴漏對(duì)咽喉的刺激；備軟枕墊于背部，幫助患者維持半臥位。目標(biāo)2：患者住院期間呼吸道清理有效，表現(xiàn)為：①每日鼻腔分泌物量減少50%（從10余張紙巾減至5張以?xún)?nèi)）；②夜間咳嗽次數(shù)≤3次/晚，能自主咳出少量白色黏痰。措施：促進(jìn)分泌物排出：鼻腔沖洗后予“捏鼻鼓氣法”（閉口捏鼻，輕輕鼓氣至鼻腔微脹），幫助排出竇腔分泌物；咳嗽時(shí)指導(dǎo)“有效咳嗽”：深吸氣后屏氣2秒，腹肌用力咳嗽2-3聲（避免無(wú)效干咳消耗體力）。護(hù)理目標(biāo)與措施濕化氣道：病房濕度維持50%-60%（使用加濕器）；指導(dǎo)患者日間每2小時(shí)飲溫水100ml，保持咽喉濕潤(rùn)。目標(biāo)3：患者住院期間焦慮緩解，SAS評(píng)分降至45分以下，表現(xiàn)為：①能復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)（如鼻息肉與哮喘的關(guān)系）；②主動(dòng)參與護(hù)理計(jì)劃制定（如選擇鼻腔沖洗時(shí)間）。措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖示講解“鼻-支氣管反射”（鼻腔炎癥→迷走神經(jīng)興奮→支氣管痙攣），讓患者理解“控制鼻息肉能減少哮喘發(fā)作”；分享本科室類(lèi)似病例（如42歲陳先生術(shù)后哮喘發(fā)作頻率從每周3次降至每月1次）。情感支持：每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽(tīng)患者對(duì)教學(xué)工作的牽掛，肯定其“責(zé)任感”；聯(lián)系其女兒視頻通話(huà)，女兒說(shuō)：“媽?zhuān)劝巡≈魏?，學(xué)生們都盼著您健健康康回去呢！”護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：患者出院前掌握自我管理技能，表現(xiàn)為：①能正確演示鼻用激素、吸入劑使用；②能說(shuō)出3項(xiàng)過(guò)敏原規(guī)避措施（如不養(yǎng)寵物、定期清洗床品）；③能識(shí)別哮喘發(fā)作先兆（如胸悶、咳嗽加重）并知道何時(shí)就醫(yī)。措施：情景模擬教學(xué)：用模型鼻演示鼻腔沖洗（患者自己操作，護(hù)士糾正“頭過(guò)度后仰”的錯(cuò)誤）；用吸入劑模型練習(xí)“深吸氣”動(dòng)作（用紙條測(cè)試，能吹動(dòng)紙條說(shuō)明吸氣深度足夠）。環(huán)境控制指導(dǎo)：與患者共同制定“家庭清潔計(jì)劃”：每周用55℃以上熱水清洗床品、窗簾；移除臥室地毯，寵物貓暫時(shí)寄養(yǎng)；使用防螨床墊套。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理“術(shù)后24小時(shí)是關(guān)鍵。”張主任術(shù)前談話(huà)時(shí)特別提醒：“鼻腔填塞會(huì)讓鼻塞更重，可能誘發(fā)哮喘急性發(fā)作；另外，鼻息肉患者嗜酸性粒細(xì)胞高，術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)也高于普通患者?！蔽覀冡槍?duì)可能的并發(fā)癥制定了“動(dòng)態(tài)觀察表”。術(shù)后出血觀察要點(diǎn)：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)每30分鐘查看鼻腔填塞物（膨脹海綿）滲血情況，若滲血范圍超過(guò)5cm×5cm或有鮮血滴出，立即通知醫(yī)生；監(jiān)測(cè)血壓（避免高血壓加重出血），指導(dǎo)患者勿用力擤鼻、咳嗽、彎腰。護(hù)理措施：冰袋冷敷前額（每次15分鐘，間隔30分鐘）；若滲血較多，協(xié)助醫(yī)生行鼻腔加壓填塞；出血停止后指導(dǎo)進(jìn)食溫涼流質(zhì)（如米湯、藕粉），避免熱飲刺激血管擴(kuò)張。哮喘急性發(fā)作觀察要點(diǎn)：密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律（若R＞24次/分或出現(xiàn)“三凹征”）、血氧（＜95%）、雙肺哮鳴音（從散在變?yōu)閺V泛）；詢(xún)問(wèn)患者“胸悶是否比平時(shí)更重？”“能不能完整說(shuō)話(huà)？”（不能成句提示重度發(fā)作）。護(hù)理措施：立即取坐位，予高流量吸氧（4-6L/min）；遵醫(yī)囑霧化吸入沙丁胺醇（2.5mg+生理鹽水2ml）；若5分鐘內(nèi)無(wú)緩解，重復(fù)霧化并通知醫(yī)生；安撫患者“我們?cè)谶@兒，您慢慢呼吸”（避免焦慮加重缺氧）。鼻腔粘連（術(shù)后遠(yuǎn)期）觀察要點(diǎn)：術(shù)后1周開(kāi)始復(fù)查鼻內(nèi)鏡，觀察中鼻道是否有粘連（表現(xiàn)為鼻甲與息肉切除創(chuàng)面融合）；詢(xún)問(wèn)患者“鼻塞是否比術(shù)后3天加重？”（粘連會(huì)導(dǎo)致通氣再次下降）。護(hù)理措施：指導(dǎo)術(shù)后堅(jiān)持鼻腔沖洗（至少3個(gè)月）；定期到門(mén)診行鼻腔清理（清除干痂、分離早期粘連）；鼻用激素使用至術(shù)后3個(gè)月（減少黏膜水腫）。07健康教育健康教育出院前一天，李女士坐在床邊整理物品，笑著說(shuō)：“小王，我把您給的‘自我管理手冊(cè)’拍給女兒了，讓她幫我做個(gè)電子表格，記錄每天的PEF和鼻塞評(píng)分?！彼臓顟B(tài)和入院時(shí)判若兩人——面色紅潤(rùn)，說(shuō)話(huà)聲清晰，夜間未再憋醒。我們的健康教育分三個(gè)層面，確保“院外延續(xù)”：1.疾病知識(shí)：用通俗語(yǔ)言解釋“鼻-哮喘綜合征”的本質(zhì)（上下氣道炎癥聯(lián)動(dòng)），強(qiáng)調(diào)“控制鼻息肉是哮喘管理的重要部分，反之亦然”；提醒“避免使用阿司匹林、布洛芬等非甾體抗炎藥（可能誘發(fā)喘息）”。健康教育2.用藥指導(dǎo)：鼻用激素：術(shù)后繼續(xù)使用3個(gè)月，“即使鼻塞緩解也不能突然停藥，要逐漸減量（如從2噴bid減至1噴bid，2周后減至1噴qd）”。哮喘吸入劑：“氟替卡松沙美特羅要長(zhǎng)期使用，即使沒(méi)有癥狀也不能停，它是控制氣道炎癥的‘基礎(chǔ)藥’；沙丁胺醇是‘急救藥’，只有胸悶、喘息時(shí)用（每日不超過(guò)8噴）?！卑兹┦荏w拮抗劑（孟魯司特）：“睡前服用，能同時(shí)減輕鼻息肉和哮喘的炎癥，要堅(jiān)持吃3個(gè)月復(fù)查?！苯】到逃?.生活方式與監(jiān)測(cè)：環(huán)境：“回家后先給臥室做大掃除，貓暫時(shí)寄養(yǎng)在親戚家，床品用防螨套，每周用熱水洗一次?！边\(yùn)動(dòng)：“術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、爬山），可以散步、打太極拳；3個(gè)月后根據(jù)PEF結(jié)果逐漸增加運(yùn)動(dòng)量?！弊晕冶O(jiān)測(cè)：“每天早晨起床后、晚上睡覺(jué)前測(cè)PEF，記在手冊(cè)上（正常應(yīng)該≥個(gè)人最佳值的80%）；鼻塞用0-10分評(píng)分，若＞5分或哮喘發(fā)作每周＞2次，及時(shí)就診?！?8總結(jié)總結(jié)送李女士出院時(shí)，她握著我的手說(shuō)：“以前總覺(jué)得鼻子和肺是兩碼事，現(xiàn)在才明白它們‘一條繩上的螞蚱’。多虧你們反復(fù)教我用藥、沖洗，還有和呼吸科醫(yī)生一起調(diào)整方案，我這心里踏實(shí)多了。”這次聯(lián)合查房讓我更深切體會(huì)到：鼻息肉合并哮喘的