一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科小兒喉炎伴犬吠樣咳嗽伴呼吸困難查房處理課件01前言前言作為一名在耳鼻喉科工作近十年的護(hù)理人員，我始終記得帶教老師說過的一句話：“小兒喉炎無小事?！边@句話像一根弦，時(shí)刻緊繃在我心里。兒童喉部解剖結(jié)構(gòu)特殊——聲門區(qū)狹窄、黏膜下組織疏松、血管淋巴豐富，一旦發(fā)生炎癥，黏膜腫脹會(huì)以“肉眼可見”的速度進(jìn)展，輕則犬吠樣咳嗽、聲嘶，重則喉梗阻、窒息，甚至危及生命。而犬吠樣咳嗽作為小兒急性喉炎的典型癥狀，往往是家長(zhǎng)最早察覺異常的“信號(hào)”，但很多時(shí)候，家長(zhǎng)因缺乏經(jīng)驗(yàn)，會(huì)誤以為是普通感冒，延誤就診。近年來，隨著環(huán)境變化和兒童過敏體質(zhì)增多，小兒喉炎的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。在2024年的科室年度總結(jié)中，我們統(tǒng)計(jì)到因急性喉炎伴呼吸困難收治的患兒比前一年增加了15%，其中3歲以下嬰幼兒占比超60%。這組數(shù)據(jù)讓我更深切地意識(shí)到：做好小兒喉炎的護(hù)理，不僅需要精準(zhǔn)的評(píng)估和快速的干預(yù)，更需要通過查房、培訓(xùn)，將規(guī)范化的處理流程根植于每一位醫(yī)護(hù)人員的臨床思維中。前言今天，我將結(jié)合近期參與的一例“3歲患兒急性喉炎伴Ⅲ度呼吸困難”的查房病例，從病例介紹到護(hù)理全流程，和大家展開詳細(xì)探討。希望通過這次分享，能讓我們對(duì)小兒喉炎的護(hù)理要點(diǎn)有更系統(tǒng)的認(rèn)知，也讓家長(zhǎng)和患兒在面對(duì)疾病時(shí)多一分安心。02病例介紹病例介紹記得那是一個(gè)周二的夜班，凌晨1點(diǎn)20分，急診送來了一位3歲的小患者——浩浩。他媽媽抱著他沖進(jìn)病房時(shí)，我老遠(yuǎn)就聽見了“空空空”的犬吠樣咳嗽聲，像小狗叫，但音調(diào)更尖。媽媽急得眼淚直掉：“醫(yī)生，孩子咳嗽3天了，白天還好好的，剛才睡著突然喘不上氣，嘴唇都發(fā)紫了！”快速查體：體溫38.5℃，呼吸38次/分（正常3歲兒童呼吸20-30次/分），心率140次/分（正常80-120次/分）；患兒呈前傾坐位，鼻翼扇動(dòng)，鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間隙明顯凹陷（三凹征陽性），雙肺呼吸音粗，可聞及喉鳴音；聲音嘶啞，哭吵時(shí)更明顯；咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大。家長(zhǎng)補(bǔ)充：3天前有“感冒”史，流清涕、輕咳，未發(fā)熱，自行喂了小兒氨酚黃那敏顆粒；近2天咳嗽加重，夜間明顯，但無呼吸困難，故未重視。病例介紹急查血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞78%；C反應(yīng)蛋白18mg/L（正常＜10mg/L）；血?dú)夥治觯貉醴謮?5mmHg（正常95-100mmHg），二氧化碳分壓38mmHg（正常35-45mmHg）。喉鏡檢查（因患兒配合度差，未行）結(jié)合典型癥狀，診斷為“急性喉炎（Ⅲ度喉梗阻）”。治療上，立即予布地奈德2mg+腎上腺素0.5mg霧化吸入（減輕黏膜水腫），地塞米松2mg靜推（抑制炎癥反應(yīng)），吸氧（鼻導(dǎo)管3L/min）；同時(shí)完善血培養(yǎng)、胸片（排除肺炎），并聯(lián)系兒科二線醫(yī)師會(huì)診。30分鐘后，患兒呼吸頻率降至32次/分，三凹征減輕，喉鳴音減弱，血氧飽和度維持在95%以上。這個(gè)病例讓我再次感受到：小兒喉炎的病情變化往往在“分秒之間”，從Ⅱ度到Ⅲ度呼吸困難可能僅需1-2小時(shí)，護(hù)理人員必須具備敏銳的觀察力和快速反應(yīng)能力。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估基于浩浩的病例，我們需要系統(tǒng)梳理小兒喉炎的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。評(píng)估是制定護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)，需從“健康史-身體狀況-心理社會(huì)狀況”三方面展開，環(huán)環(huán)相扣。健康史評(píng)估重點(diǎn)詢問：①誘因：是否有上呼吸道感染史（如感冒、流感）、接觸過敏原（如花粉、塵螨）、過度用聲（如長(zhǎng)時(shí)間哭鬧）或異物刺激（如嗆咳）；②前驅(qū)癥狀：是否有流涕、輕咳、低熱等“感冒”表現(xiàn)，咳嗽性質(zhì)（是否為犬吠樣）、持續(xù)時(shí)間及進(jìn)展速度；③既往史：是否有喉炎反復(fù)發(fā)作史、過敏史（如濕疹、哮喘）。浩浩的健康史中，“3天前感冒史”“夜間突發(fā)加重”“無過敏史”是關(guān)鍵信息，提示感染是本次發(fā)病的主要誘因，而家長(zhǎng)未及時(shí)識(shí)別病情進(jìn)展是延誤干預(yù)的重要因素。身體狀況評(píng)估這是護(hù)理評(píng)估的核心，需重點(diǎn)關(guān)注“局部癥狀”和“全身反應(yīng)”，尤其是呼吸困難的分度（見表1）。01|------|----------|------------|03|Ⅱ度|安靜時(shí)即有喉鳴、呼吸困難，無煩躁、發(fā)紺|三凹征是否明顯，血氧飽和度（SpO?）≥92%|05|分度|臨床表現(xiàn)|關(guān)鍵觀察點(diǎn)|02|Ⅰ度|僅活動(dòng)或哭鬧時(shí)出現(xiàn)喉鳴、呼吸困難，安靜時(shí)無|呼吸頻率、喉鳴音與活動(dòng)的關(guān)系|04|Ⅲ度|喉鳴、呼吸困難明顯，伴煩躁、發(fā)紺，心率增快|SpO?85%-92%，呼吸頻率＞35次/分|06身體狀況評(píng)估|Ⅳ度|極度煩躁或嗜睡，面色蒼白或發(fā)灰，呼吸無力，心率減慢|SpO?＜85%，有窒息風(fēng)險(xiǎn)|浩浩入院時(shí)SpO?90%，呼吸38次/分，煩躁哭鬧，符合Ⅲ度呼吸困難的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。此外，局部癥狀中“犬吠樣咳嗽+聲嘶”是喉炎的典型表現(xiàn)，需與“急性支氣管炎（咳嗽有痰）”“支氣管異物（突發(fā)嗆咳）”相鑒別。心理社會(huì)狀況評(píng)估患兒因呼吸困難、咽喉疼痛會(huì)產(chǎn)生恐懼，表現(xiàn)為哭鬧、抗拒治療（如拒絕霧化）；家長(zhǎng)因患兒病情急、進(jìn)展快，常出現(xiàn)焦慮、自責(zé)（如“早知道不該拖到現(xiàn)在”），甚至因溝通不暢對(duì)醫(yī)護(hù)產(chǎn)生不信任。浩浩入院時(shí)，媽媽反復(fù)說“是我沒照顧好他”，手一直顫抖著摸孩子的額頭；浩浩則因害怕面罩霧化，掙扎著要扯掉氧管。這些情緒反應(yīng)會(huì)影響治療配合度，必須納入護(hù)理評(píng)估。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下5個(gè)主要護(hù)理診斷（優(yōu)先排序）：低效性呼吸型態(tài)與喉黏膜水腫致氣道狹窄有關(guān)（首要診斷，直接威脅生命）有窒息的危險(xiǎn)與喉梗阻進(jìn)行性加重有關(guān)（潛在并發(fā)癥，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)）體溫過高與感染導(dǎo)致炎癥反應(yīng)有關(guān)（需及時(shí)干預(yù)，避免高熱加重缺氧）焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情危重、缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)（影響家長(zhǎng)配合度，間接影響患兒治療）知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）缺乏小兒喉炎早期識(shí)別及家庭護(hù)理知識(shí)（預(yù)防復(fù)發(fā)和病情延誤的關(guān)鍵）這5個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣：呼吸型態(tài)異常是核心問題，窒息風(fēng)險(xiǎn)是其進(jìn)展后果，體溫過高會(huì)加重缺氧，而家長(zhǎng)的焦慮和知識(shí)缺乏可能阻礙護(hù)理措施的落實(shí)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理目標(biāo)與措施，重點(diǎn)圍繞“維持氣道通暢-控制炎癥-緩解焦慮-健康指導(dǎo)”展開。（一）低效性呼吸型態(tài)：目標(biāo)2小時(shí)內(nèi)呼吸困難減輕（SpO?≥95%，呼吸頻率≤30次/分）措施：保持氣道通暢：協(xié)助患兒取半臥位或坐位（減少膈肌上抬，增加肺通氣量），及時(shí)清除口鼻腔分泌物（用吸痰管輕柔吸引，避免刺激咽喉加重水腫）。霧化吸入管理：使用面罩霧化（避免患兒抗拒），布地奈德（激素）+腎上腺素（收縮血管）是“黃金組合”，需告知家長(zhǎng)“霧化時(shí)可能出現(xiàn)心率加快，是藥物正常反應(yīng)，無需緊張”。浩浩起初抗拒面罩，我們用他喜歡的“奧特曼貼紙”做獎(jiǎng)勵(lì)，邊霧化邊播放動(dòng)畫片，5分鐘后他逐漸安靜。護(hù)理目標(biāo)與措施氧療護(hù)理：根據(jù)呼吸困難分度調(diào)整氧流量（Ⅰ-Ⅱ度1-2L/min，Ⅲ度2-4L/min），用血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)（每15分鐘記錄1次）。浩浩入院時(shí)鼻導(dǎo)管3L/min，SpO?升至95%后調(diào)整為2L/min。有窒息的危險(xiǎn)：目標(biāo)48小時(shí)內(nèi)未發(fā)生窒息措施：病情觀察：每30分鐘評(píng)估1次呼吸頻率、節(jié)律、三凹征、喉鳴音及SpO?；若出現(xiàn)“煩躁轉(zhuǎn)為嗜睡、呼吸變淺變慢、心率突然減慢”（Ⅳ度呼吸困難前兆），立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開。急救物品準(zhǔn)備：治療車常規(guī)備氣管插管用具（喉鏡、氣管導(dǎo)管）、吸痰器、呼吸氣囊，確?！耙挥|即達(dá)”。記得有次夜班，一位Ⅱ度喉梗阻患兒突然哭鬧加重，10分鐘內(nèi)進(jìn)展為Ⅲ度，多虧急救物品就在床頭，才避免了窒息。體溫過高：目標(biāo)6小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下措施：物理降溫：溫水擦?。ū荛_胸腹部）、退熱貼（貼于額頭、頸部）；避免酒精擦?。▋和つw吸收快，可能中毒）。藥物降溫：體溫＞38.5℃時(shí)，按醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（10-15mg/kg）或布洛芬（5-10mg/kg），用藥后30分鐘復(fù)測(cè)體溫。浩浩入院時(shí)38.5℃，未達(dá)藥物降溫閾值，予溫水擦浴后1小時(shí)降至37.8℃。（四）焦慮（家長(zhǎng)）：目標(biāo)1小時(shí)內(nèi)家長(zhǎng)情緒緩解（能配合護(hù)理操作）措施：共情溝通：用“我理解您現(xiàn)在特別著急”“我們一定會(huì)全力救治孩子”等語言表達(dá)理解，避免說“早干嘛去了”等指責(zé)性話語。浩浩媽媽自責(zé)時(shí)，我握著她的手說：“您已經(jīng)做得很好了，夜間觀察到孩子不對(duì)勁立刻送醫(yī)，這是最關(guān)鍵的?！彼牶笄榫w明顯緩和。體溫過高：目標(biāo)6小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下信息透明：每15分鐘向家長(zhǎng)反饋患兒病情變化（如“現(xiàn)在血氧95%，比剛來時(shí)好多了”），減少其“未知的恐懼”。知識(shí)缺乏：目標(biāo)出院前家長(zhǎng)掌握喉炎早期識(shí)別及家庭護(hù)理要點(diǎn)措施：一對(duì)一指導(dǎo)：用簡(jiǎn)單易懂的語言講解“犬吠樣咳嗽”的特點(diǎn)（像小狗叫，聲音空響）、“三凹征”的表現(xiàn)（吸氣時(shí)脖子、胸口凹下去），強(qiáng)調(diào)“一旦出現(xiàn)呼吸困難，立即就醫(yī)”。發(fā)放圖文手冊(cè)：內(nèi)容包括“喉炎常見誘因（感冒、過敏）”“家庭護(hù)理（多喝溫水、保持空氣濕潤(rùn)）”“避免誤區(qū)（不要自行喂止咳藥，可能抑制咳嗽反射）”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小兒喉炎若未及時(shí)干預(yù)，可能引發(fā)以下并發(fā)癥，需重點(diǎn)關(guān)注：喉梗阻（最危急）觀察要點(diǎn)：呼吸困難分度變化、SpO?、意識(shí)狀態(tài)。護(hù)理：Ⅲ度及以上喉梗阻需入搶救室，專人守護(hù)；Ⅳ度喉梗阻需立即配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開（護(hù)理重點(diǎn)：保持套管通暢，觀察切口滲血，預(yù)防感染）。肺炎觀察要點(diǎn)：咳嗽性質(zhì)（是否有痰）、體溫是否反復(fù)、肺部聽診（是否有濕啰音）。護(hù)理：協(xié)助拍背排痰（從下往上、由外向內(nèi)），按醫(yī)囑使用抗生素，避免交叉感染（限制探視，病房每日紫外線消毒2次）。呼吸衰竭STEP1STEP2STEP3觀察要點(diǎn)：血?dú)夥治觯≒aO?＜60mmHg，PaCO?＞50mmHg）、呼吸節(jié)律（是否出現(xiàn)潮式呼吸、嘆息樣呼吸）。護(hù)理：遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑（如尼可剎米），必要時(shí)機(jī)械通氣（做好氣道濕化，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）。浩浩住院期間，我們每日聽診肺部，監(jiān)測(cè)體溫，3天后未出現(xiàn)肺炎跡象，順利進(jìn)入恢復(fù)期。07健康教育健康教育健康教育是預(yù)防喉炎復(fù)發(fā)、減少病情延誤的關(guān)鍵，需覆蓋“疾病認(rèn)知-家庭護(hù)理-緊急處理”三方面，且要根據(jù)家長(zhǎng)文化水平調(diào)整語言（如用“孩子咳嗽像小狗叫”代替“犬吠樣咳嗽”）。疾病認(rèn)知告訴家長(zhǎng)：“小兒喉炎是喉部黏膜的急性炎癥，常見于感冒后，3歲以下寶寶最容易中招，因?yàn)樗麄兊暮韲当瘸扇苏芏啵[一點(diǎn)就會(huì)堵?！奔彝プo(hù)理行為干預(yù)：避免孩子長(zhǎng)時(shí)間哭鬧（用玩具轉(zhuǎn)移注意力），過敏體質(zhì)者避免接觸花粉、寵物毛發(fā)。03飲食指導(dǎo)：急性期溫涼流質(zhì)（如米湯、果汁），避免熱湯、辛辣食物；恢復(fù)期軟食（如粥、面條），補(bǔ)充維生素C（如獼猴桃、橙子）。02環(huán)境管理：保持室內(nèi)濕度50%-60%（用加濕器），避免干燥空氣刺激咽喉；定期清潔空調(diào)濾網(wǎng)（減少塵螨）。01緊急處理強(qiáng)調(diào)：“如果孩子出現(xiàn)以下情況，必須立即來醫(yī)院?、侔察o時(shí)也喘不上氣；②嘴唇、指甲發(fā)紫；③哭的時(shí)候聲音很小，甚至發(fā)不出聲?！焙坪瞥鲈簳r(shí)，媽媽說：“以前總覺得咳嗽是小問題，現(xiàn)在才知道喉炎這么危險(xiǎn)。以后孩子感冒咳嗽，我一定多觀察，有不對(duì)勁馬上來醫(yī)院?！?8總結(jié)總結(jié)回顧整個(gè)查房過程，我最深的體會(huì)是：小兒喉炎的護(hù)理，是“細(xì)節(jié)決定生死”的藝術(shù)。從一聲犬吠樣咳