產(chǎn)前保健的意義對孕婦的定期產(chǎn)前檢查，指導(dǎo)孕期營養(yǎng)和用藥，出現(xiàn)異常情況及時處理，使孕婦正確認(rèn)識妊娠，消除不必要的顧慮對胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)等.貫徹預(yù)防為主、及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠、保證孕婦和胎兒健康和安全分娩的必要措施。圍生期(perinatology)定義是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期。這段時期孕產(chǎn)婦要經(jīng)歷妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期3個階段胎兒要經(jīng)歷受精、細(xì)胞分裂、繁殖、發(fā)育，直至出生開始獨立生活的過程。圍生期的規(guī)定圍生期的規(guī)定有4種：①圍生期I：從妊娠滿28周(即胎兒體重≥1000g或身長≥35cm)至產(chǎn)后1周；②圍生期Ⅱ：從妊娠滿20周(即胎兒體重≥500g或身長≥25cm)至產(chǎn)后4周；③圍生期Ⅲ：從妊娠滿28周至產(chǎn)后4周；④圍生期Ⅳ：從胚胎形成至產(chǎn)后l周

產(chǎn)前保健孕婦的監(jiān)護(hù)與管理評估胎兒的健康與技術(shù)第一節(jié)孕婦監(jiān)護(hù)與管理孕婦的監(jiān)護(hù)與管理孕婦的監(jiān)護(hù)孕婦的管理

一、孕婦監(jiān)護(hù)

孕婦監(jiān)護(hù)主要是通過定期的產(chǎn)前檢查(antenatalcare)來實現(xiàn)。即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做產(chǎn)前檢查9次高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)

產(chǎn)前檢查的時間Antenatalcare

孕婦監(jiān)護(hù)主要通過定期產(chǎn)前檢查實現(xiàn)從確診早孕時開始應(yīng)行雙合診并測量基礎(chǔ)血壓，檢查心肺，測尿蛋白及尿糖。妊娠20周起進(jìn)行產(chǎn)前系列檢查妊娠20-36周期間：每4周檢查一次自妊娠36周起：每周檢查一次產(chǎn)前檢查的時間(特殊)對有遺傳病家族史或分娩史者，可以在妊娠早期行絨毛活檢，也可在妊娠中期抽取羊水行染色體核型分析，以降低先天缺陷兒及遺傳病兒的出生率。首次產(chǎn)前檢查病史全身檢查產(chǎn)科檢查腹部檢查陰道檢查骨盆測量肛門檢查必要輔助檢查1.病史年齡

職業(yè)

推算預(yù)產(chǎn)期

月經(jīng)史及孕產(chǎn)史

既往史及手術(shù)史

本次妊娠過程

家族史

丈夫健康狀況

2.全身檢查

觀察孕婦的發(fā)育、營養(yǎng)及精神狀態(tài)；注意步態(tài)及身高，身材矮小(<145cm)者常伴有骨盆狹窄；注意心臟有無病變，一年內(nèi)未做過胸透者，必要時應(yīng)在妊娠20周以后行胸部X線透視；檢查脊柱及下肢有無畸形；2.全身檢查檢查乳房發(fā)育狀況、乳頭大小及有無乳頭凹陷測量血壓，孕婦正常血壓不應(yīng)超過140/90mmHg，超過者應(yīng)屬病理狀態(tài)。注意有無水腫，孕婦于妊娠晚期僅踝部或小腿下部水腫經(jīng)休息后消退，不屬于異常；測量體重，于妊娠晚期體重每周增加不應(yīng)超過500g，超過者多有水腫或隱性水腫。3、產(chǎn)科檢查

產(chǎn)科檢查腹部檢查骨盆測量陰道檢查肛門指診腹部檢查孕婦排尿后仰臥在檢查床上，頭部稍墊高，露出腹部，雙腿略屈曲稍分開，使腹肌放松。檢查者站在孕婦右側(cè)進(jìn)行檢查。可通過視診、觸診、聽診完成。視診

腹部過大、宮底過高應(yīng)想到雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多的可能；腹部過小、宮底過低應(yīng)想到胎兒生長受限(fetalgrowthrestriction，F(xiàn)GR)、孕周推算錯誤等；腹部兩側(cè)向外膨出、宮底位置較低應(yīng)想到肩先露；尖腹(多見于初產(chǎn)婦)或懸垂腹(多見于經(jīng)產(chǎn)婦)，應(yīng)想到可能伴有骨盆狹窄。觸診用手測宮底高度，用軟尺測子宮長度及腹圍值。四步觸診法(fourmaneuversofLeopold)檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否銜接。用軟尺測子宮長度及腹圍值用軟尺測子宮長度及腹圍值四步觸診法檢查時，作前3部手法時，檢查者面向孕婦，作第4部手法時，檢查者應(yīng)面向孕婦足端。

第一步手法

檢查者兩手置于宮底部，測得宮底高度，估計胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符。然后以兩手指腹相對交替輕推，判斷在宮底部的胎兒部分。若為胎頭則硬而圓且有浮球感，若為胎臀則軟而寬且形狀略不規(guī)則。第二步手法檢查者兩手分別置于腹部左右側(cè)，一手固定，另手輕輕深按檢查，兩手交替，觸到平坦飽滿部分為胎背，并確定胎背向前、向側(cè)方或向后。觸到可變形的高低不平部分為胎兒肢體，有時感到胎兒肢體在活動。

第三步手法

檢查者右手拇指與其余4指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進(jìn)一步查清是胎頭或胎臀，左右推動以確定是否銜接。若胎先露部仍可以左右移動，表示尚未銜接入盆。若已銜接，則胎先露部不能被推動。第四步手法：檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，沿骨盆入口向下深按，進(jìn)一步核對胎先露部的診斷是否正確，并確定胎先露部入盆的程度。先露為胎頭時，一手能順利進(jìn)入骨盆入口，另手則被胎頭隆起部阻擋，該隆起部稱胎頭隆突。枕先露時，胎頭隆突為額骨，與胎兒肢體同側(cè)；面先露時，胎頭隆突為枕骨，與胎背同側(cè)。聽診胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。枕先露時，胎心在臍右(左)下方；臀先露時，胎心在臍右(左)上方；肩先露時，胎心在靠近臍部下方聽得最清楚。骨盆測量骨盆大小及其形狀對分娩有直接影響，是決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩的重要因素，故骨盆測量是產(chǎn)前檢查時必不可少的項目。骨盆測量骨盆外測量骨盆內(nèi)測量骨盆外測量間接判斷骨盆大小及其形狀骨盆外測量

髂棘間徑（interspinaldiameter,IS)孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂前上棘外緣的距離，正常值為23～26cm。髂嵴間徑(intercristaldiameter,IC)孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25～28cm。骶恥外徑(externalconjugate,EC)孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第五腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值18-20cm米氏菱形窩上角相當(dāng)于第五腰椎棘突，兩側(cè)角相當(dāng)于髂后上棘，下角相當(dāng)于兩側(cè)臀肌的夾角。骶恥外徑坐骨結(jié)節(jié)間徑(intertuberaldiameter,IT或稱出口橫徑(transverseoutlet,TO)孕婦取仰臥位，兩腿向腹部彎曲，雙手抱雙膝。測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值8.5—9.5cm。坐骨結(jié)節(jié)間徑恥骨弓角度(angleofpubicarch)兩手拇指指尖斜著對攏放置在恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上，測量兩拇指間角度，為恥骨弓角度。正常值為90o，小于80o為不正常。反映骨盆出口橫徑的寬度。出口后矢狀(posteriorsagittaldiameterofoutlet)為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度，用湯姆斯骨盆出口測量器一端放于坐骨結(jié)節(jié)間徑中點，另一端放于骶骨尖端處，即可測得出口后矢狀徑值，正常值為8～9cm。此值不小能彌補坐骨結(jié)節(jié)間徑值稍小。出口后矢狀徑值與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和>15cm時表明骨盆出口狹窄不明顯。出口后矢狀骨盆內(nèi)測量對角徑(diagonalconjugate,DC)為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為12.5—13cm，此值減去1.5—2cm為骨盆入口前后徑長度，又稱真結(jié)合徑骶恥內(nèi)徑坐骨棘間徑(biischialdiameter)測量兩坐骨棘間的距離，正常值為10cm坐骨切跡寬度(incisuraischiadica)代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。將陰道內(nèi)的示指置于韌帶上移動。能容納3橫指(5．5～6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄。陰道檢查孕婦于妊娠早期初診時，應(yīng)行雙合診。妊娠24周以后首次檢查應(yīng)測量對角徑。于妊娠最后一個月內(nèi)及臨產(chǎn)后應(yīng)避免陰道檢查。肛門指診可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動度，并測量出口后矢狀徑。輔助檢查

常規(guī)檢查RBC計數(shù)、Hb值、WBC總數(shù)及分類、血小板數(shù)、血型及尿蛋白、尿糖、尿沉渣鏡檢出現(xiàn)妊娠期合并癥，按需求進(jìn)行肝功能、血液化學(xué)、電解質(zhì)測定以及胸部X線透視、心電圖、乙型肝炎抗原抗體等項檢查。對胎位不清、聽不清胎心者，應(yīng)行B型超聲檢查。對有死胎死產(chǎn)史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病孕婦，應(yīng)檢測血甲胎蛋白值、羊水細(xì)胞培養(yǎng)行染色體核型分析等。繪制妊娠圖將檢查結(jié)果，包括血壓、體重、子宮長度、腹圍、B型超聲測得的胎頭雙頂徑值、尿蛋白尿雌激素/肌酐比值、胎位、胎心率、浮腫等項，填于妊娠圖中。繪制成曲線，觀察動態(tài)變化，能及早發(fā)現(xiàn)孕婦和胎兒的異常情況。復(fù)診產(chǎn)前檢查復(fù)診產(chǎn)前檢查是為了了解前次產(chǎn)前檢查后有何不適，以便及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠。詢問前次產(chǎn)前檢查之后，有無特殊情況出現(xiàn)，如頭痛、眼花、浮腫、陰道流血、胎動出現(xiàn)特殊變化等，經(jīng)檢查后給予相應(yīng)治療。測量體重及血壓，檢查有無水腫及其他異常，復(fù)查有無尿蛋白。復(fù)查胎位，聽胎心率，并注意胎兒大小，軟尺測恥上子宮長度及腹圍，判斷是否與妊娠周數(shù)相符。必要時進(jìn)行B型超聲檢查。進(jìn)行孕婦衛(wèi)生宣教，并預(yù)約下次復(fù)診日期。二、孕婦的管理實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊對高危妊娠的篩查、監(jiān)護(hù)、管理第二節(jié)

評估胎兒健康的技術(shù)評估胎兒健康的技術(shù)

胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)胎盤功能的檢查胎兒成熟度的檢查胎兒先天畸形及遺傳疾病的宮內(nèi)診斷一胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)

胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)，包括確定是否為高危兒和胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)。1.高危兒孕齡<37周或≧42周；出生體重<2500g；大于孕齡兒；生后1分鐘內(nèi)Apger評分≤3分產(chǎn)時感染；高危產(chǎn)婦的新生兒；手術(shù)產(chǎn)兒；新生兒的兄姐有新生兒期死亡。2.胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)妊娠早期:行婦科檢查確定子宮大小是否與孕周相符；B型超聲檢查最早在妊娠第5周見到妊娠囊；超聲多普勒法最早在妊娠第7周能探測到胎心音。

妊娠中期借助手測宮底高度或尺測恥上子宮長度和腹圍，判斷胎兒大小是否與孕周相符胎頭雙頂徑于妊娠22周起每周增加0.22cm于妊娠20、24、28周于妊娠20、24、28周行產(chǎn)前檢查是監(jiān)測胎心率。妊娠晚期

定期產(chǎn)前檢查

胎動計數(shù)

羊膜鏡檢查

胎兒心電圖監(jiān)測

電子監(jiān)測

電子監(jiān)測胎兒監(jiān)護(hù)儀優(yōu)點是不受宮縮影響。能連續(xù)觀察并記錄胎心率(fetalheartrate，F(xiàn)HR)的動態(tài)變化。同時記錄胎心率、子宮收縮描記、胎動記錄，故能反映三者間的關(guān)系。通過監(jiān)護(hù)儀描記的胎心率圖是一條波動起伏的帶狀曲線，曲線中央的一條假想線，就是胎心率基線水平，也即是胎心率基線。胎心率基線大體分為過速、正常、過緩3大類。具有正常變異的胎心率基線是交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的互相調(diào)節(jié)的結(jié)果。胎心率的監(jiān)測

用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄的胎心率有兩種基本變化——胎心率基線(FHR-baseline)及胎心率一過性變化。胎心率基線：指在無胎動、無宮縮影響時，10分鐘以上的胎心率的平均值，稱為胎心率基線。可從每分鐘心搏次數(shù)(beatperminute，bpm)及FHR變異(FHRvariability)兩方面對胎心率基線加以估計。FHR>160次／分或<120次／分，歷時10分鐘稱心動過速(或心動過緩)。FHR變異是指FHR有小的周期性波動。胎心率基線細(xì)變異即基線擺動，包括胎心率的擺動幅度和擺動頻率，擺動幅度指胎心率上下擺動波的高度，以bpm表示；振幅變動范圍正常為10～25bpm，擺動頻率指計算1分鐘內(nèi)波動的次數(shù)，正常為≥6次?；€波動活躍則頻率增高，基線平直則頻率降低或消失，基線擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失。胎心率一過性變化受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢，持續(xù)十余秒或數(shù)十秒后又恢復(fù)到基線水平，稱為胎心率一過性變化。是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。胎心率一過性變化

加速(acceleration)指子宮收縮后胎心率基線暫時增加15bpm以上、持續(xù)時間>15秒，是胎兒良好的表現(xiàn)。加速原因是胎兒軀干局部或臍靜脈暫時受壓。散發(fā)的、短暫的胎心率加速無害。臍靜脈持續(xù)受壓則發(fā)展為減速。胎心率一過性變化

減速(deceleration)

指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，分3種類型：早期減速

變異減速

晚期減速

早期減速（earlydeceleration,ED)

胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時發(fā)生。胎心率曲線最低點(波谷)與宮縮曲線頂點(波峰)相一致，子宮收縮后迅即恢復(fù)正常，下降幅度<50bpm，時間短，恢復(fù)快。早期減速是宮縮時胎頭受壓，腦血流量一時性減少(無傷害性)的表現(xiàn)，不受孕婦體位或吸氧而改變。變異減速(variabledeceleration，VD)特點是胎心率減速與宮縮無固定關(guān)系。一旦出現(xiàn)VD，下降迅速且下降幅度大>70bpm，持續(xù)時間長短不一，恢復(fù)也迅速。變異減速一般認(rèn)為系因子宮收縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致。晚期減速(latedeceleration，LD)特點是胎心率下降的起點常落后于宮縮曲線上升的起點，多在宮縮波峰處開始，胎心率曲線減速的波谷落后于宮縮曲線的波峰，時間差多在30一60秒，下降幅度<50bpm，胎心率恢復(fù)水平所需時間較長。晚期減速一般認(rèn)為是胎兒缺氧的表現(xiàn)，應(yīng)予以高度注意。預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力

無應(yīng)激試驗是指在無宮縮、無外界負(fù)荷刺激情況下，對胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄。本試驗是以胎動時伴有一過性胎心率加快為基礎(chǔ)，又稱胎兒加速試驗

縮宮素激惹試驗了解胎盤于宮縮時一過性缺氧的負(fù)荷試驗測定胎兒的儲備能力

無應(yīng)激試驗(non-stresstest,NST)是指在無宮縮、無外界負(fù)荷刺激情況下，對胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄。本試驗是以胎動時伴有一過性胎心率加快為基礎(chǔ)，又稱胎兒加速試驗?？s宮素激惹試驗(oxytocinchallengetest,OCT)又稱宮縮應(yīng)激試驗（contractionstresstest,CST)了解胎盤于宮縮時一過性缺氧的負(fù)荷試驗測定胎兒的儲備能力。第五節(jié)孕期常見癥狀及其處理

小結(jié)掌握產(chǎn)前檢查（產(chǎn)前檢查內(nèi)容、四步觸診方法、骨盆測量）。掌握圍生期定義。熟悉胎兒及其成熟度的監(jiān)護(hù)方法。消化系統(tǒng)癥狀于妊娠早期出現(xiàn)胃灼熱、惡心、晨起嘔吐者，給予維生素B6l0～20mg，每日3次口服；消化不良者，給予維生素B120mg、干酵母(drledyeast)3片及胃蛋白酶(pepsin)0.3g，飯時與稀鹽酸(acidhydrochlorlcdilute)1ml同服，每日3次；若已屬妊娠劇吐，則按該病處理。貧血孕婦于妊娠后半期對鐵的需求量增多，單純靠飲食補充明顯不足，應(yīng)自妊娠4～5個月開始補充鐵劑，如富馬酸亞鐵(ferrousfumarate)0.2g或硫酸亞鐵(ferroussulfate)0．3g，每日1次口服預(yù)防貧血。若已發(fā)生貧血，應(yīng)查明原因，以缺鐵性貧血最常見。治療時應(yīng)加大劑量，可給予富馬酸亞鐵0．4g或硫酸亞鐵0．6g、維生素C300mg、乳酸鈣(ca1ciumlactate)1g，每日3次口服。腰背痛妊娠期間由于關(guān)節(jié)韌帶松弛，增大的子宮向前突使軀體重心后移，腰椎向前突使背伸肌處于持續(xù)緊張狀態(tài)，孕婦常出現(xiàn)輕微腰背痛。若腰背痛明顯者，應(yīng)及時查找原因，按病因治療。必要時臥床休息、局部熱敷及服止痛藥物。下肢