全面質(zhì)量控制管理方案(試行)根據(jù)醫(yī)院全面質(zhì)量觀要求，為了更好的開展醫(yī)院質(zhì)量與安全管理，督促各主室履行質(zhì)量管理職責(zé)，使其全面實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)方案，不斷提高醫(yī)院質(zhì)量水平，按照三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、參考多家醫(yī)院管理模式、一、建立質(zhì)量管理責(zé)任體系：我院實行院科兩1、院長為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，下設(shè)各行政職能部門(并建立各質(zhì)量管理委員會)2、科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，下設(shè)各質(zhì)量管理小組醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、總務(wù)科等管理職(一)、醫(yī)院總體控制目標(biāo)總體目標(biāo)：依法執(zhí)業(yè)，按章操作，提高全員素質(zhì)，增強質(zhì)量安全階段目標(biāo)：分兩個階段：在2012-2013年兩年之內(nèi)，完成醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制的體系構(gòu)建達(dá)到質(zhì)控常態(tài)化；逐漸擴展質(zhì)量控制范圍，至2015年達(dá)到全面質(zhì)量控制常態(tài)化。(二)監(jiān)測內(nèi)容及參與控制部門監(jiān)測內(nèi)容：醫(yī)療(醫(yī)技)質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、藥事質(zhì)量、環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)保管理、精神文明等(三)監(jiān)測控制指標(biāo)指標(biāo)完成部門參與控制部門治療質(zhì)量病房醫(yī)務(wù)科、統(tǒng)計室醫(yī)務(wù)科、統(tǒng)計室危重患者急診搶救成功率急診科醫(yī)務(wù)科危重患者病房搶救成功率病房醫(yī)務(wù)科、統(tǒng)計室病房重點專科病房醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科、院感科醫(yī)務(wù)科、統(tǒng)計室治愈好轉(zhuǎn)率病房醫(yī)務(wù)科、統(tǒng)計室門診非藥物療法治療人次比例門診部醫(yī)務(wù)科中醫(yī)診療技術(shù)項目數(shù)各臨床科室醫(yī)務(wù)科工作效率指標(biāo)醫(yī)務(wù)科平均住院日醫(yī)務(wù)科≥17次/年醫(yī)務(wù)科醫(yī)技質(zhì)量醫(yī)務(wù)科大型X線機檢查陽性率醫(yī)務(wù)科X線廢片率放射線醫(yī)務(wù)科X線攝片甲片率放射線醫(yī)務(wù)科臨床化學(xué)室間質(zhì)評實驗平均每次醫(yī)務(wù)科臨床化學(xué)室質(zhì)控各項CV在允許誤差范圍內(nèi)醫(yī)務(wù)科危急值報告率化驗室、病房醫(yī)務(wù)科處方書寫合格率門診、病房醫(yī)務(wù)科、藥劑科門診病歷書寫合格率門診醫(yī)務(wù)科甲級病案率醫(yī)務(wù)科丙級病案0醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科出院3個工作日病歷回收率醫(yī)務(wù)科門診日志書寫率門診醫(yī)務(wù)科門診、病房醫(yī)務(wù)科病房醫(yī)務(wù)科病房醫(yī)務(wù)科開展成分輸血比例病房醫(yī)務(wù)科0病房醫(yī)務(wù)科病房護(hù)理部病房護(hù)理部病房護(hù)理部急救物品完好率病房護(hù)理部0病房護(hù)理部≥2項病房護(hù)理部病房護(hù)理部護(hù)理人員西學(xué)中比例護(hù)理部院感質(zhì)量院感科院內(nèi)感染率各臨床科室院感科院內(nèi)感染漏報率各臨床科室院感科各手術(shù)科室院感科醫(yī)院感染爆發(fā)事件0院感科院感科醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率院感科院感科各臨床科室院感科院感科院感培訓(xùn)考核率院感科院感科院感培訓(xùn)考核合格率各科室院感科藥事萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率各科室大型設(shè)備維護(hù)檢修率各科室各科藥品收入比例≤醫(yī)院定額各臨床科室藥房中藥飲片調(diào)劑分劑量誤差中藥房中成藥辨證使用率各臨床科室醫(yī)務(wù)科門診中藥處方比例門診部門診中藥飲片處方比例門診部中藥飲片處方數(shù)占門診人次比例門診部門診抗生素處方比例門診部門診注射劑處方比例待定門診部各臨床科室中藥收入占藥費收入比例各臨床科室飲片收入占藥品收入比例各臨床科室抗菌藥占西藥出庫總額比例待定抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例待定醫(yī)務(wù)人員三基考核合格率醫(yī)務(wù)護(hù)理醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部醫(yī)務(wù)人員繼教達(dá)標(biāo)率醫(yī)務(wù)護(hù)理各臨床科室醫(yī)務(wù)科實習(xí)、進(jìn)修生帶教醫(yī)療糾紛或事故發(fā)生率0各臨床科室及門診部醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部醫(yī)療安全醫(yī)療事故發(fā)生率0各科室醫(yī)務(wù)科醫(yī)療不良事件報告率各科室醫(yī)務(wù)科患者安全目標(biāo)管理常態(tài)化各科室各職能部門消防等安全隱患排查率0營養(yǎng)食堂總務(wù)科院內(nèi)生活設(shè)施完好率建筑、物資、水電等保障小組總務(wù)科精神文明綜合滿意度各科室黨辦0各科室審計科黨辦投訴受理率各職能部門投訴辦公室(四)質(zhì)量控制流程1、質(zhì)控辦制定醫(yī)院全面質(zhì)量與安全控制方2、臨床(醫(yī)技、后勤)各科室質(zhì)量管理小組每月進(jìn)行工作質(zhì)量自查，于下月5日前上報自查結(jié)果(自查表見附件3)。3、職能科室每月進(jìn)行質(zhì)量目標(biāo)檢查和考核；在每月的質(zhì)量會議上(由質(zhì)控辦組織，每月10日前召開)作通報(書面信息交質(zhì)控辦),并制定改進(jìn)措施，實施質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。4、質(zhì)控辦每月搜集科室及職能科室自查信息，核對有關(guān)記錄，并按照標(biāo)準(zhǔn)重點跟蹤考核；匯總各職能部門質(zhì)量檢查情況，進(jìn)行分析，形成醫(yī)院質(zhì)量報告提交院長檢查，匯總各部門檢查情況，形成報告提交院辦公會，對相關(guān)問題提出改進(jìn)措施3、質(zhì)控辦對各職能科室質(zhì)量管理進(jìn)行協(xié)調(diào)、監(jiān)督和考核，按照各部門質(zhì)量“監(jiān)測控制指標(biāo)”和“評價標(biāo)準(zhǔn)”(見附件1),進(jìn)行季度考評。質(zhì)量控制流程圖質(zhì)量分析總結(jié)報告決策改進(jìn)措施(五)質(zhì)量控制辦法2、設(shè)立部門(以醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心管理部門為主)質(zhì)控績效金。根據(jù)各職能部門指標(biāo)、任務(wù)性質(zhì)、工作量多少和質(zhì)量管理難易程度等擬定質(zhì)控績效金金額，臨床、醫(yī)技科室3、通過質(zhì)控辦考評(每季度一次),各項監(jiān)測控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)，工作任務(wù)完成達(dá)標(biāo)，即發(fā)放質(zhì)控績效指標(biāo)達(dá)標(biāo)率90%以上，同時工作質(zhì)量評價得分90分以上為優(yōu)秀，發(fā)放質(zhì)控績效金100%指標(biāo)達(dá)標(biāo)率80-89%,同時工作質(zhì)量評價得分80-89分為良好，發(fā)放質(zhì)控績效金80%指標(biāo)達(dá)標(biāo)率70-79%,同時工作質(zhì)量評價得分70-79分為達(dá)標(biāo)，發(fā)放質(zhì)控績效金60%指標(biāo)達(dá)標(biāo)率低于70%和(或)工作質(zhì)量評價得分低于70分為質(zhì)控管理不合格，績效金不發(fā)放。5、對部分重要的單項指標(biāo)或工作項目(隨質(zhì)量管理的要求變化可不斷修改)進(jìn)行單獨評價，另行獎懲(如果與以往有沖突或矛盾，執(zhí)行本方案規(guī)定)(見附件2)附件1:各部門工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)附件2:重要的單項指標(biāo)或工作項目考核獎懲辦法附件3:臨床(醫(yī)技、后勤)科室質(zhì)量自查記錄表2012年3月附件1:各部門工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)查等42制定全面質(zhì)量控制方案，適時修改方案，5無質(zhì)控方案不得分，方案缺陷扣2分，應(yīng)修改而未改扣1分3抽問工作人員一項做不到扣1分作4不準(zhǔn)確扣2分5各項質(zhì)控資料有序、完整，裝訂規(guī)范4一項不合格扣1分，缺資料扣1分/項1每月跟蹤考核科室和部門自查質(zhì)量情況，搜集質(zhì)控監(jiān)測指標(biāo)信息。62每月組織一次職能部門質(zhì)量通報會。3查看會議記錄3、每月匯總質(zhì)量檢查考核信息，形成質(zhì)量報告，上報院長。3資料2錄5、每季度組織一次多部門聯(lián)合質(zhì)量檢查2查看檢查通知未組織不得分8未考評不得分，未落實獎懲扣3分，資料不全扣2分7組織全員醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)每年至少1次，人數(shù)參與60%以上2查看培訓(xùn)記錄性質(zhì)量控制4查看工作記錄未完成扣2分/次析對比，提出質(zhì)控改進(jìn)措施查病歷質(zhì)控資錄未落實扣2分/次/項，無分析扣2分5查獎懲通知未落實獎懲扣1分/次5次年1月考核，未完成不醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)考評日期：考評組織：理，工作人員熟悉并履行職責(zé)。3由院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會督查。一項做不到扣1分貫徹落實上級有關(guān)醫(yī)政管理會議、文件精神，按要求做好全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。3做不到扣1分/項制定醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量考核獎懲辦法。質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)全面，包括病歷質(zhì)量、門診部、析、醫(yī)技、輸血質(zhì)量、危重病管理、單病種、標(biāo)準(zhǔn)不全，一項扣2分制定年度醫(yī)療質(zhì)量管理計劃并組織實施、進(jìn)行分析、總結(jié)并上報材料：認(rèn)真做好上級與醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的各種檢查考核、驗收的準(zhǔn)備和迎檢5無年度質(zhì)量計劃和總結(jié)不得分，不全面酌情扣分，迎檢1次不到位扣2分。負(fù)責(zé)落實各項醫(yī)療管理制度、方案、規(guī)范等，協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理、督導(dǎo)檢查查看各項落實記錄查看指標(biāo)統(tǒng)計數(shù)據(jù)扣1分，無持續(xù)改進(jìn)方案扣5分，質(zhì)控資協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)管理檢查不到位扣1分/次負(fù)責(zé)建立和完善醫(yī)療應(yīng)急、醫(yī)療事故(糾紛)防范和處理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等各種應(yīng)急處理預(yù)案，并組織實施模擬演練每年1-2次，通用性和可操作性。6一項做不到位扣0.5分，未組織演練扣2分負(fù)責(zé)醫(yī)師人力資源管理，有緊急情況下醫(yī)師人力資源調(diào)配預(yù)案，無非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象4查看資料及調(diào)配錄扣1分，非法執(zhí)業(yè)扣1分/例加強醫(yī)療安全管理，重視不良事件分析，負(fù)責(zé)醫(yī)療投訴、糾紛事件的接訪、上報分管院長、協(xié)助組織調(diào)查處理，并做好記錄和上報工作，并將相關(guān)資料存檔保管以備查。定期召開醫(yī)療糾紛的通報分析會，年度匯總醫(yī)療投訴(糾紛和事故)并進(jìn)行分析總結(jié)形成報告。(醫(yī)療不良事件登記本、會議記錄、年度報告等)不良事件登記登記扣1分，投訴糾紛1次不接訪處理扣2分，未分析扣2分，無總負(fù)責(zé)醫(yī)師繼續(xù)教育工作，有年度繼教工作計劃安全教育等。醫(yī)師(含檢驗人員)三基考核至5一項做不到位扣0.5分負(fù)責(zé)制定醫(yī)師年度臨床專業(yè)中、短期業(yè)務(wù)進(jìn)修計劃和重點學(xué)科人才培養(yǎng)計劃，并組織實施，做好相關(guān)資料登記與存檔工作，組織進(jìn)修人員3一項做不到位扣0.5分登記和醫(yī)師學(xué)習(xí)結(jié)束填寫醫(yī)院進(jìn)修實習(xí)意見、醫(yī)師的管理。2一項做不到位扣0.5分負(fù)責(zé)建立健全醫(yī)師定期考核工作制度，做好醫(yī)師定期考核、建立醫(yī)師行為檔案工作并做好存檔管理工作。2一項做不到位扣0.5分負(fù)責(zé)制定醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療安全教育工作計劃，并認(rèn)真組織實施(每年開展教育最少2次)。2一項做不到位扣0.5分負(fù)責(zé)做好全院科研課題和科技論文的申報、登記工作及資料存檔管理工作。2一項做不到位扣0.5分負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各臨床醫(yī)療科室和輔助臨床科室的與診療相關(guān)的工作，確保醫(yī)療科室工作得以正常運轉(zhuǎn)。2一項做不到位扣0.5分負(fù)責(zé)做好臨床用血、輸血的審批管理，確保臨床用血、輸血安全。2查看審批記錄、輸血病歷一項做不到位扣0.5分及時完成各項領(lǐng)導(dǎo)交給的其他工作任務(wù)。病員5一項做不到位扣0.5分，滿意度不達(dá)標(biāo)扣3分建立與護(hù)理、院感、藥劑、后勤等多部門協(xié)調(diào)4未完成或參與多部門護(hù)理(部)工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)查房制度。作3、有護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量考核獎懲辦法指標(biāo)達(dá)標(biāo)。5有質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案并落實查看資料及相關(guān)內(nèi)容落實記錄無計劃、安排總結(jié)等扣2分/項，未建立護(hù)理質(zhì)量考評組織扣分；無質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣2分，標(biāo)準(zhǔn)不全面扣1分：無考評獎懲辦項，各指標(biāo)達(dá)標(biāo)率每↓1%扣1分，無持續(xù)改進(jìn)方案扣5分1、有健全的護(hù)理工作制度2、各班護(hù)理工作職責(zé)明確3、有相關(guān)疾病護(hù)理常規(guī)5、有護(hù)理工作應(yīng)急預(yù)案6查看資料及相關(guān)的落實記錄一項內(nèi)容不健全扣1分，落實不到位扣0.5分/項，技術(shù)操1、有護(hù)士花名冊2、有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則5、無非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象6查看資料及相關(guān)預(yù)案扣1分無演練扣0.5分，無彈性排班扣1分，相應(yīng)記錄不例開展中醫(yī)護(hù)理、整體護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理等工作，6查看相關(guān)資料及現(xiàn)場有缺陷扣1分/項果或總結(jié)；2護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育率100%,60.5分，無培訓(xùn)計劃、3組織護(hù)理三基考核每年至少1次未組織質(zhì)量安全教育4組織護(hù)士學(xué)習(xí)制度規(guī)程、法律法規(guī)及質(zhì)量安全教育每年至少1次，并考核合格?？?分，實習(xí)進(jìn)修生5有實習(xí)進(jìn)修護(hù)士臨床帶教管理制度、計劃、安1、有?？谱o(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)2、有?？谱o(hù)士培訓(xùn)及考核原始資料3、有?？谱o(hù)理質(zhì)控記錄并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)4查看資料及記錄現(xiàn)場詢問護(hù)士及資料不健全每項扣1?？谱o(hù)理常規(guī)不熟悉扣1分；對病人情況不了解扣0.1分/人；1、對護(hù)士進(jìn)行服務(wù)理念相關(guān)教育和培訓(xùn)2、向患者提供個體化的醫(yī)學(xué)知識及健康指導(dǎo)3、有創(chuàng)，高危病人，特殊治療病人，診療與告知4、實施各項護(hù)理活動時要保護(hù)病人隱私41查看相關(guān)資料實效果個體化指導(dǎo)扣0.5分；操作中未進(jìn)行溝通一次扣0.1分；操作中未注意保護(hù)1、有病人健康教育管理制度2、健康指導(dǎo)具體、適用、有效4資料不全扣1分；患者或家屬不知曉相關(guān)內(nèi)容一項扣0.5分1、有危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度2、有危重病搶救制度及相關(guān)預(yù)案3、消毒滅菌可靠，搶救物品完好率達(dá)標(biāo)4、落實護(hù)理查房，護(hù)理會診，護(hù)理病歷討論制度6查看現(xiàn)場分，制度不全扣1分；無相應(yīng)搶救預(yù)案扣1分，搶救物品完好率不達(dá)標(biāo)扣3分，護(hù)士對制度或病情不掌握扣1分，搶救操作或流程缺陷扣2分例討論制度6查看相關(guān)記錄2、護(hù)理業(yè)務(wù)查房1次/月：夜查房1次/周1、有護(hù)理差錯上報、登記管理制度，且人人知曉3、有護(hù)理差錯分析評價結(jié)果及整改措施隱患分析材料5、有患者跌倒、墜床、壓瘡等護(hù)理安全事件的61、護(hù)士對相應(yīng)制度不熟悉扣1分；2、發(fā)生差錯未記錄3、發(fā)生差錯，未及時上報單項否決；不院專項規(guī)定一項做不到扣2分，調(diào)查表門協(xié)調(diào)機制4查看相關(guān)記錄未完成或參與多部門藥劑科工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)考評日期：考評組織：得分：分值323查看資料，詢問工作人員查看相關(guān)記錄一項做不到扣1分懲辦法扣5分，標(biāo)準(zhǔn)不全扣2分/項無組織扣2分，缺月質(zhì)控記錄扣2分/次/項統(tǒng)計率每↓1%扣1分，專項整治缺陷扣2分未完成或參與多部門6222224行記錄查看花名冊、排班一項不落實扣2分法執(zhí)業(yè)扣1分/項不符扣0.2分/項不符扣0.2分/項不符扣0.2分/項不符扣0.2分/項未培訓(xùn)扣2分/項32422525查資料臨床調(diào)查查資料臨床調(diào)查現(xiàn)場查看臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)1例扣1分每例超標(biāo)扣1分無扣2分，未更新扣1分不能滿足扣2分做不到扣1分用藥知識宣傳等內(nèi)容)10依法執(zhí)業(yè)，調(diào)劑的處方合法有效11有藥物安全性監(jiān)測管理和藥物不良反應(yīng)事件管理機制，資料完整。12藥品存放有序，藥品的管理做到合理使用13、加強特殊藥品管理，核對精神毒麻劇藥，14藥庫按規(guī)定購入、發(fā)放、保管藥品，做到帳物卡相符15無自行開處方、自行取藥、修改處方16病人滿意度≥90%,臨床科室滿意度≥90%22211115查資料、現(xiàn)場及臨發(fā)放調(diào)查表項，發(fā)現(xiàn)假劣過期藥做不到扣1分1張不合法扣1分錄和上報扣1分/例存放無序扣1分做不到扣0.5分/項做不到扣0.5分/項發(fā)現(xiàn)1例扣1分不達(dá)標(biāo)扣5分職責(zé)明確3一項不符合扣1分無考核獎懲辦法扣5分245查看相關(guān)記錄、調(diào)缺扣2分/項查相關(guān)科室未完成或參與多部門8查資料、各項記錄一項不符合要求扣122本查看培訓(xùn)記錄查看資料及調(diào)配記錄分不全扣1分記錄扣0.5分現(xiàn)場檢查，查看資料不完整扣1分/項2未作分析不得分4現(xiàn)場檢查、查記錄查看工作記錄、臨不全扣2分出修理，節(jié)省費用備及時、滿足臨床需要8建立醫(yī)用高值耗材、一次性使用無菌器械、管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告制度755查看外出維修記錄未做到扣2分/次，發(fā)現(xiàn)一次不達(dá)標(biāo)，超不執(zhí)行不得分，采購不符合扣2分/項員組成及分工合理，職責(zé)明確，工作人員熟3查看資料，詢問工作人員一項做不到扣1分無考核獎懲辦法扣5分223缺質(zhì)控檢查資料扣2分/次/項缺扣1分/項未完成或參與多部門4查文字材料(規(guī)章制度13-15個)362查看相關(guān)記錄資料。未進(jìn)行審查提出意見未培訓(xùn)不得分，未考抽考各級各類人員相關(guān)知識。核或不達(dá)標(biāo)扣1分1、開展醫(yī)院感染監(jiān)測(病例監(jiān)測)(3)感染病例發(fā)病率達(dá)標(biāo)(≤10%)8查I類手術(shù)切口感染未開展扣2分，不全酌情扣分未開展扣1分(4)有院感漏報率調(diào)查統(tǒng)計，調(diào)查樣本(5)開展病原體耐藥性監(jiān)測，每3個月發(fā)布2、開展消毒滅菌效果監(jiān)測(1)消毒、滅菌效果合格率必須達(dá)到(2)消毒、滅菌方法的監(jiān)測等應(yīng)每日檢測，戊二醛每周檢測至少一次。鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，每月每天于滅菌前進(jìn)行B-D試驗。3.開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(1)應(yīng)每月對手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、母嬰室、(2)應(yīng)每季度對手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、口腔科等部門工作的醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測。(3)當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)行監(jiān)測，并開展日常維護(hù)工作4、定期進(jìn)行監(jiān)測資料的總結(jié)、分析和反饋。針對問題提出控制措施并指導(dǎo)相關(guān)單位實施；466率查看監(jiān)測記錄查看監(jiān)測記錄查看監(jiān)測記錄資料，了解監(jiān)測方法。測資料。查監(jiān)測總結(jié)報告；向臨床科室或委員會成員了解情況。分項目每少一項扣2分監(jiān)測頻率少一次扣1分監(jiān)測方法錯誤者扣1分未監(jiān)測不得分，少一項扣3分，少一次或措施扣5分，未按規(guī)(二)對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無4查看相關(guān)制度、操作無制度、操作規(guī)范不得分，無指導(dǎo)記錄扣(三)對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)，負(fù)責(zé)傳染病監(jiān)測上報(漏報率為0);完成防保、疾控(如死亡病例網(wǎng)上直報等)相關(guān)工作。5無傳染病院感控制措施或方案不得分，傳染病監(jiān)測報告率不達(dá)標(biāo)不得分；防保、疾分(四)對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)，2資料，有對病房和實發(fā)或流行預(yù)警的處理和控制制度。行或暴發(fā)的預(yù)案扣2分。沒有制定醫(yī)院感染暴發(fā)流行的報告和(五)對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)1.建立健全職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)體系：有規(guī)章制度，明確職責(zé)；提供操作規(guī)程，如銳器防、隨訪等，并有記錄；提供足夠的防護(hù)用品；全員宣傳、教育、培訓(xùn)：有職業(yè)接觸原因分析和改進(jìn)防范措施。2.手衛(wèi)生工作：有建立完善的手衛(wèi)生制度查指導(dǎo)記錄4查看相關(guān)制度、操作規(guī)范和記錄。查預(yù)防保健科、醫(yī)院感染管理科登記記錄、醫(yī)務(wù)人員檢驗結(jié)果等。無登記記錄或追蹤記錄扣1分；只有登記但無定期追蹤的扣1分；無原因分析及全扣1分；未進(jìn)行手衛(wèi)生知識培訓(xùn)扣1分；無督查記錄扣1分。(六)醫(yī)院感染管理培訓(xùn)與教育1.醫(yī)院感染管理專職人員需經(jīng)過院感管理2醫(yī)院有全院各類人員的分類院感教育培訓(xùn)與考核方案及實施記錄，崗前培訓(xùn)不少于3學(xué)時，在職人員培訓(xùn)不少于4學(xué)時/年，考核7查看相關(guān)記錄資料。專職人員不達(dá)標(biāo)扣2分/項者扣1分，未組織考核扣2分(七)參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作6查看相關(guān)資料、詢問藥劑科等管理不到位酌情扣分(八)對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核：對臨床科室消毒2無資料不得分，未審核1次扣1分(九)組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作1未開展不得分總務(wù)科(后勤保障科)工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)查相關(guān)資料，詢問工作人員一項不符合扣1分無考核獎懲辦法扣5分缺質(zhì)控檢查資料扣2分/次/項查看相關(guān)記錄、調(diào)查相關(guān)科室缺扣1分/項未完成或參與多部門查資料、各項記錄一項不符合要求扣1本查看資料，現(xiàn)場查分不符合扣0.5分/項看不全扣1分查看培訓(xùn)記錄查看資料及調(diào)配記錄記錄扣0.5分不符合要求扣2分/項2加強水電氣管理：保證供應(yīng)，隨時維護(hù)檢修，7加強院內(nèi)基礎(chǔ)設(shè)施維護(hù)，保障環(huán)境安全。加強后勤危險物品管理，有制度、預(yù)案等保證臨床需要。建立物資采購、儲存、檔案管大型設(shè)施設(shè)備按要求招標(biāo)采購，資料保存完整10完成臨時性工作任務(wù)88424622現(xiàn)場檢查、臨床調(diào)查、查資料、查記錄查看工作記錄、臨查現(xiàn)場及記錄現(xiàn)場及臨床調(diào)查查資料及現(xiàn)場查資料、工作記錄查工作記錄、院辦公室資料查記錄/項，不能供水電扣1分/次/項，無記錄扣2分不符合扣0.5/項一項不符合扣1分環(huán)境設(shè)施不完好扣1分/次/項，無制度預(yù)案扣2分做不到扣2分/項項目1、診斷治療質(zhì)量(10分)1、入出院診斷符合率查統(tǒng)計報表及相關(guān)職能部門檢查資料該項得分扣完為止2、辨證論治3、危重?fù)尵瘸晒β拭拷档?%,扣0.5分，依次類推5手術(shù)前后診斷符合率該項得分扣完為止6、無菌手術(shù)率7、手術(shù)并發(fā)該項得分扣完為止9.病房中醫(yī)治抽查病歷每下降1%扣0.5分2、用藥管理中藥、中藥飲片收入占藥品總收入比例符合醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)查統(tǒng)計報表及藥劑科提供檢查資藥費占住院費用比例符合醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)(不足1%按1%計算)級處方，相關(guān)指標(biāo)符合要求2工作制度(35分)1、三級醫(yī)生查制度1、科室人員安排體現(xiàn)三2、三級醫(yī)師查房次數(shù)和內(nèi)容符合醫(yī)院“三級醫(yī)生查房制度”規(guī)定1、人員安排不符合一處缺陷扣0.5分，2、交接班、值班制度班制度”規(guī)定3、知情同意簽字制度1、病人知情同意告知率2、符合醫(yī)院“知情同意簽字制度規(guī)定”:“會診制度”規(guī)定：抽查病歷、現(xiàn)場“醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定”要求制度符合醫(yī)院“病例討論制度”規(guī)定，具體為：1、月至少一次，記錄完整、記錄和死亡討論記錄；3、術(shù)前討論記錄完整、準(zhǔn)確、及時1無醫(yī)保病人掛床2按要求申報，自費項目簽訂知情同意書3合理用藥檢查收費2辦質(zhì)控記錄每一項不符合要求扣7、科室學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)按月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行院感、法律法規(guī)、技術(shù)操作等培訓(xùn)5查看科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等相關(guān)記錄醫(yī)院其他相關(guān)醫(yī)療管理規(guī)定執(zhí)行情況(包括此表未提及的核心制度)相關(guān)記錄、現(xiàn)場準(zhǔn)入授權(quán)文件及動態(tài)管有技術(shù)應(yīng)用管理制度、審批權(quán)限設(shè)置合理、記1、執(zhí)行術(shù)前討論制度2、術(shù)前談話簽字率100%3、術(shù)前檢查全面4、術(shù)前主刀醫(yī)師查看病人4、重視術(shù)中安全中醫(yī)護(hù)人員態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)、5、手術(shù)記錄手術(shù)記錄由手術(shù)者或第一助手于術(shù)后24h內(nèi)完成并有術(shù)者簽名6、術(shù)后觀察術(shù)后首次病程記錄及時完成、術(shù)后3天有病程7、手術(shù)執(zhí)行擇期手術(shù)72小時內(nèi)進(jìn)行 (特殊情況除外);術(shù)者上手術(shù)臺準(zhǔn)時8、活體標(biāo)本9、無“非計劃性再次手術(shù)”查麻醉科記錄及5、病歷(10分)1、存檔病歷嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)由醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦提供質(zhì)控結(jié)果1份乙級病歷扣2.5日回收率每↓10%扣2出后遺失，扣10分；未及時歸還，每份扣1分.根據(jù)檢查結(jié)果實際扣分，本項目得2、在架病歷同上，并抽查在架病歷(5分)臨床護(hù)理質(zhì)量良好，各項護(hù)理工作達(dá)標(biāo)5由護(hù)理部提供質(zhì)安全管0良事件)報告登記制度，主動報告不良事件，有處理、有分析結(jié)果醫(yī)務(wù)部等部門錄由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會≥3次本項得為0;發(fā)生技術(shù)性醫(yī)療事故1次扣8分；發(fā)生責(zé)無登記本不得分，不及時報告報告(2分)疫情卡上報及時準(zhǔn)確提拱扣分結(jié)果管理院感管理符合規(guī)范流程，院感上報及時一項缺陷扣2分。由預(yù)防保健科提拱扣(5分)10、環(huán) (3分)3現(xiàn)場查看，綜合護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科等部門11、科室質(zhì)檢科室有質(zhì)控組織，每月有質(zhì)量檢查活動未開展、未及時上交者，該項得分為012、落實患者安全目標(biāo)識流程并落實；有危急值報告制度與工作流程、相應(yīng)記錄完整；有防范和減少患者跌倒、墜床等意外和壓瘡發(fā)生的預(yù)案、管理制度、處理流程和報告制度查看醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部質(zhì)控結(jié)加分，不超過3分項目1、診斷治療質(zhì)量(10分)1、入院三日確診率能部門檢查資料該項得分扣完為止2、出入院診斷符合率3、危重?fù)尵瘸晒β拭拷档?%,扣1分≥本專科近3年平均值該項得分扣完為止5辨證論治優(yōu)良率6、病房中醫(yī)治療率7、處方書寫合格率8、中成藥辯證使用率抽查病歷管理(8分)中藥、中藥飲片收入占藥品總收入比例符提供資料每下降1%,扣1分藥費占住院費用比例符合醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)每上升1%,扣1分；(不足1%按1%計算)執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，無越權(quán)越級處方，相關(guān)指標(biāo)符合要求2工作制度 (40分)1、三級醫(yī)生查房制度1、科室人員安排體現(xiàn)三級醫(yī)師層次；2、三級醫(yī)師查房次數(shù)和內(nèi)容符合醫(yī)院“三級醫(yī)生查房制度”規(guī)定查看主任查房本、病歷和病人調(diào)查1、人員安排不符合要求2、每一處缺陷扣2分，依次類推。符合醫(yī)院“交接班、值班制度”規(guī)定查看醫(yī)本、病每一處缺陷扣1分，依次類推3、知情同意告知制度1、病人知情同意告知2、符合醫(yī)院“知情同意簽字制度”規(guī)定查和病每一處缺陷扣2分，依次類推1、會診雙方符合醫(yī)院“會診制度”規(guī)定：抽查病場檢查、訴每一處缺陷扣2分，依次類推師外出會診管理暫行規(guī)定”5、病例討論制度符合醫(yī)院“病例討論制度”1、疑難病例討論記錄，每月至少一次，記錄完整、及2、死亡病例討論記錄，有相應(yīng)病歷搶救記錄和死亡討論記錄單；查看討本、病每一處缺陷扣3分，依次類推醫(yī)護(hù)按月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定術(shù)操作等培訓(xùn)5室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等錄每缺1次扣1分/項行情況1無醫(yī)保病人掛床2按要求申報，自費項目簽訂知情同意書3合理用藥檢查收費4出院帶藥符合有關(guān)規(guī)定2查看病歷、醫(yī)保辦質(zhì)分醫(yī)院其他相關(guān)醫(yī)療管理規(guī)定的核心制度)每一處缺陷扣0.51、存檔病歷質(zhì)量嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)結(jié)果1份乙級病歷扣2.5分，2份扣6分，3份乙級病歷或1份丙級病歷扣10分；3日回收率每↓10%扣2分；出現(xiàn)歸檔病歷借出后遺失，扣10分；未及時歸還，每份扣1分2、在架病歷質(zhì)量并抽查在架病項目得分為0為止歷臨床護(hù)理質(zhì)量良好，各項護(hù)理工作達(dá)標(biāo)5由護(hù)理質(zhì)控資料6、醫(yī)療(10分)醫(yī)療過失發(fā)生，醫(yī)療事故數(shù)為0件)報告登記制度，主動報告不良事件，有處理、有分析結(jié)果查看醫(yī)護(hù)理部等部門投訴記錄由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論，有效投訴1次扣3分，≥3次本醫(yī)療事故1次扣8分；本項得分為0。無登記本不得分，不及時報告報告疫情卡上報及時準(zhǔn)確健科提拱扣分結(jié)果管理院感管理符合規(guī)范流程，院感上報及時準(zhǔn)確一項缺陷扣2分。由預(yù)防保健科提拱扣分結(jié)果管理(3分)3部門的調(diào)查結(jié)果，一項不符合扣110、科室質(zhì)檢況(5科室有質(zhì)控組織，每月有質(zhì)量檢查活動辦記錄11、落實患者安全目標(biāo)有查對制度和識別患者身份的措施和流程；并落實；有危急值報告制度與工作流程、相應(yīng)記錄完整；有防范和減少患者跌倒、墜床等意外和壓瘡發(fā)生的預(yù)案、管理制度、處理流程和報告制度醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果及相關(guān)投訴記錄等考評時間：考評組織：得分：項目分值扣分量1、治愈好轉(zhuǎn)率≥本專科近3年平均值8查統(tǒng)計報表、該項得分扣完為止率表≤本?？平?年平均值查統(tǒng)計表未達(dá)要求，本項得分為0現(xiàn)場考察抽查病歷每下降1%,扣0.5分，該項得分扣完為止管理(7分)1、藥費占住院費用比例符合醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)3足1%按1%計算2、中藥、中藥飲片收入占藥品總收入比例每下降1%,扣1分級處方，相關(guān)指標(biāo)符合要求4一處不符合扣1分工作制度(50分)1、三級醫(yī)生查房制度1、科室人員安排體現(xiàn)三級醫(yī)師層次：2、三級醫(yī)師查房次數(shù)和內(nèi)容5查看主任查房本、病歷和病人調(diào)查1、人員安排不符合要求扣分；依次類推。規(guī)定規(guī)定5查看醫(yī)生交班次類推3、知情同意告知制度1、病人知情同意告知100%;2、符合醫(yī)院“知情同意簽字制度”規(guī)定5病歷檢查和病次類推4、會診制度1、會診雙方符合醫(yī)院“會診制度”5處記錄及病人投訴等次類推2、院外會診符合醫(yī)院“醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定”要求5、病例討論制度定，具體為：1、疑難病例討論記錄，每月至少一次，記錄完整、及時：2、死亡病記錄和死亡討論記錄單。5查看討論記錄本、病歷和現(xiàn)次類推6、入住、轉(zhuǎn)出制度嚴(yán)格掌握入住指征、執(zhí)行轉(zhuǎn)出查看相關(guān)記錄為0理制度1、儀器專人管理、保養(yǎng)維護(hù)記錄完整：2、有麻醉意外及并發(fā)癥防治、搶救措施；3、崗位責(zé)任制、工作制度、考勤4、有?？圃\療護(hù)理常規(guī)及技每一處缺陷扣4分，依次類推2未達(dá)要求，本項得分為01按要求申報，自費項目簽訂收費10、科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況醫(yī)護(hù)按月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定術(shù)操作等培訓(xùn)5查看科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等相關(guān)記錄11、其他制度醫(yī)院其他相關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行2次類推1、存檔病歷嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行5由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)結(jié)果病歷或1份丙級病歷扣5分；3日回收率每↓10%扣2分：出現(xiàn)歸檔抽查在架病歷管理(10分)院感管理符合規(guī)范流程，院感上報及時準(zhǔn)確扣分結(jié)果5由護(hù)理部提安全管理(10分)醫(yī)療過失發(fā)故數(shù)為0告不良事件，有處理、有分析結(jié)果門記錄及投由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論，有效投訴1次扣3分；發(fā)生責(zé)任性醫(yī)療事故，本項得分為0。無登記本不(5分)患者滿意度情況5查看質(zhì)控辦記錄未及時上交者，該項效率考評時間：考評組織：得分：項目1、急診病歷(含留觀病歷)書寫率達(dá)100%2查看急診登記、每下降1%扣2醫(yī)務(wù)科提供每下降1%扣合格率達(dá)≥100%)2每下降1%扣1醫(yī)務(wù)科提供每下降1%扣4每下降1%扣1查病歷未達(dá)標(biāo)不記分1未達(dá)標(biāo)不計分8、急診應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)≥3項1未達(dá)標(biāo)不記分5未達(dá)標(biāo)不記分2、用藥管理(4分)中藥、中藥飲片收入占藥品總收入比例符合醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)2查統(tǒng)計報表及藥每下降1%,扣1分2不符合每項扣1分2工作制1、堅持急診24小時應(yīng)診制度，實行首診負(fù)責(zé)制，危重病人正確及時搶救，不拒絕非急診病人救治4現(xiàn)場查看、病歷發(fā)現(xiàn)一例次違另行處理相關(guān)預(yù)案，并定期組織演練(每季度至少1次),突發(fā)性事件應(yīng)對良好4查看資料及記錄一人次不掌握3、出診時間及時(市區(qū)內(nèi)<3分鐘，區(qū)鄉(xiāng)<5分鐘5查看出車記錄、次次交接班要共同查房一次，并在病歷上記載2查現(xiàn)場、交接班記錄和留觀病歷發(fā)現(xiàn)一次未做5、病人知情同意告知100%;符合醫(yī)院“知情同意簽字制度”規(guī)定2查院前、門急診和留觀病歷發(fā)現(xiàn)一次未做4、會診制度1、會診雙方符合醫(yī)院“會診制度”抽查病歷、現(xiàn)場不符合不得分2、院外會診符合醫(yī)院“醫(yī)師外出5、病例討論制度符合醫(yī)院“病例討論制度”規(guī)定；死亡病歷討論100%(死后一周內(nèi))未討論不得分醫(yī)護(hù)按月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行查看科室業(yè)務(wù)學(xué)每缺1次扣1況實地考核分況按要求申報，自費項目簽訂知情同意書合理用藥檢查收費2辦質(zhì)控記錄8、其他制度醫(yī)院其他相關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行情況2每一處缺陷扣1分5現(xiàn)場查看和考核發(fā)現(xiàn)一次未做18、急診留觀時間平均不超過48小時2查留觀病歷發(fā)現(xiàn)一次未做(10分)醫(yī)療過失發(fā)建立醫(yī)療護(hù)理差錯(不良事件)查看醫(yī)護(hù)理部等部門投訴記錄由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理1次扣3分，≥3次本項得為0;發(fā)生技術(shù)性醫(yī)不得分，不及時報告扣4護(hù)理質(zhì)5由護(hù)理部提供每一項不達(dá)標(biāo)扣1分5由防保科提供結(jié)果8由預(yù)防保健科提拱扣分結(jié)果7科室質(zhì)表8分考評時間：考評組織：得分：項目1基礎(chǔ)質(zhì)量分1、擇期手術(shù)訪視率100%,并做好記錄5查手術(shù)病歷每下降1%扣0.5分5查統(tǒng)計報表未達(dá)標(biāo)不記分5現(xiàn)場查看、查結(jié)果未達(dá)標(biāo)不記分≥95%(麻醉精神藥品處方合格率100%)3藥劑科、醫(yī)查結(jié)果每下降1%扣0.5分2現(xiàn)場抽查；護(hù)理部、醫(yī)核結(jié)果未達(dá)標(biāo)不記分6、執(zhí)行各項規(guī)章制度和5現(xiàn)場抽查一項違規(guī)扣2分7、執(zhí)行會診制度，協(xié)助各科搶救危重患者5現(xiàn)場考核、查搶救病歷不達(dá)標(biāo)不記分管理2查現(xiàn)場及登記未達(dá)標(biāo)不記分項工作3查現(xiàn)場及相關(guān)記錄未達(dá)標(biāo)不記分分1認(rèn)真執(zhí)行麻醉授權(quán)管理2查資料、病歷真執(zhí)行麻醉計劃2查討論記錄等未做到不得分3堅持病人入室后查對制度2查現(xiàn)場及病歷違規(guī)一次扣1分器械準(zhǔn)備，麻醉藥品、4查現(xiàn)場一次缺陷扣2分3術(shù)中工作分1麻醉方法適當(dāng)、麻醉適2查現(xiàn)場、病歷一次缺陷扣0.5分3現(xiàn)場檢查、查病歷范完整3有預(yù)防和搶救意外的措4查資料、相關(guān)記錄4做好術(shù)中查對；植入性器材合格證完整、規(guī)范2查病歷及相5、麻醉記錄填寫規(guī)范、2查病歷分1、術(shù)后，護(hù)送患者并向麻醉經(jīng)過及注意事項4現(xiàn)場檢查、詢問病員2、術(shù)后清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修及時補充麻醉藥品4查現(xiàn)場及記錄未達(dá)標(biāo)不記分2查病歷1次缺陷扣1分(10)分醫(yī)療過失、醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)為0;8為0;發(fā)生技術(shù)性醫(yī)療事故1次扣8為0。無登記本不得分，不及時報告建立醫(yī)療護(hù)理差錯(不良事件)報告登記制度，理及分析記錄有各種安全管理制度、2查制度(5分)5由護(hù)理部提(10分)各項監(jiān)測指標(biāo)達(dá)標(biāo)，異常院感信息及時上報。院內(nèi)感染≤10%,無院感爆發(fā)事件。由預(yù)防保健結(jié)果9科室學(xué)習(xí) 定期進(jìn)行院感、法律法規(guī)、技術(shù)操作等培訓(xùn)2查學(xué)習(xí)記錄每缺1次扣0.5分10科室質(zhì)量管理情科室有質(zhì)量管理組織，月質(zhì)量檢查并上報自查信息5件等資料、查質(zhì)控辦記1、各項診療指標(biāo)1、門診與出院診斷符合率≥90%35查日志與統(tǒng)計報表，每下降1%扣3查日志及醫(yī)務(wù)科質(zhì)控結(jié)果，每下降1%扣0.5分2每下降1%扣0.5分5、處方合格率≥95%(麻醉精神藥品處方合格率100%)5552理用藥1、門診抗菌藥物處方比例≤20%5查藥劑科質(zhì)控結(jié)果。每上升1%扣5查藥劑科質(zhì)控結(jié)果，每下降1%扣55(151、嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，三次不能確診應(yīng)執(zhí)行會診3根據(jù)門診日志、病員投訴及病歷等相關(guān)資料評估，違規(guī)一次扣1分格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定524、普通門診和?？崎T診除特殊假日外，堅持天天開診，不隨意停診、3診事先報醫(yī)務(wù)科同意25由預(yù)防保健科提供質(zhì)控結(jié)果，未56、醫(yī)療安全：醫(yī)療過失和醫(yī)療事故數(shù)為0;訴性事故得0分。有效投訴1次扣2分2室工作協(xié)調(diào)、窗口服務(wù)態(tài)度等)510、實行質(zhì)量監(jiān)控，每月檢查一次，有總結(jié)執(zhí)行規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)5查資料、查質(zhì)控辦記錄，未上報不得分，每項有缺陷扣1分醫(yī)技科室(檢驗科)醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)考評時間：考評組項目1、工作量況為加分項，不(25分)有檢驗登記本，記錄完整、規(guī)范、準(zhǔn)確查看相關(guān)制度、每一處缺陷扣1崗位責(zé)任業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度缺1次扣1分交接班制度急診檢驗有嚴(yán)格管理及交接班制度錄報告審核制度錄危急值報告查看記錄、病缺陷管理制度動報告，有處理分析結(jié)果。醫(yī)務(wù)科質(zhì)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)性事故扣8分，責(zé)任性事故得0分，差錯及有效投訴1次扣3分，不報告1次扣5分醫(yī)院其他相關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行情況每一處缺陷扣13、質(zhì)量管理(40分)細(xì)菌室、血清室、免疫室內(nèi)有相關(guān)的陰性、陽性和對照，定性質(zhì)控項目定期進(jìn)醫(yī)務(wù)科質(zhì)控結(jié)果一項不符合扣2分臨床化學(xué)(生化免疫)定量檢測項目質(zhì)試劑配制有記錄，經(jīng)常校正，防沉淀、改理(10分)急處理預(yù)案，有處理記錄查看相關(guān)制度、5、院感管理院感管理符合要求，各項工作完成、指標(biāo)達(dá)標(biāo)5結(jié)果向臨床科室發(fā)(15分)質(zhì)檢情況(5分)1、室間質(zhì)評每季度一次，上級部門評審合格由檢查部門提無結(jié)果不得分，2、科室有質(zhì)控組織，按月進(jìn)行質(zhì)量檢查控制辦記錄醫(yī)技科室(功能科)醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)項目1、工作量檢查人次≥本專科近3年平查統(tǒng)計報表該項根據(jù)實際情況工作制度(35分)檢查登記制度有登記本，記錄完整、規(guī)范準(zhǔn)確查看相關(guān)制度、崗位責(zé)任制度科室各類人員崗位責(zé)任制度健全，有工作制度及考勤制度大型設(shè)備上崗證制度崗證影像報告審核制度并執(zhí)行危急值報告制度建立并危急值報告制度，記查記錄、病歷等缺陷管理制度分析結(jié)果查資料及醫(yī)務(wù)科質(zhì)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)性事故扣分，差錯及有效投訴1次扣3分，不報告1次有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，醫(yī)師具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制和流程，有相應(yīng)記錄查資料、現(xiàn)場查看、考核醫(yī)師、其他制度醫(yī)院其他相關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行相關(guān)記錄、每一處缺陷扣管理(30分)圖紙記錄有日期，患者姓名、性別、年齡每一處缺陷扣有特殊檢查疑難病例討論記錄，每月不少查看相關(guān)記錄查看記錄查看病人投訴記錄及科室反饋意見各類報表及時上報率管理(10分)案查看相關(guān)制度、院感管理符合要求，各項指標(biāo)達(dá)標(biāo)查院感科質(zhì)控結(jié)果1次或1項不符合(15分)包括①報告發(fā)送及時、②報告結(jié)果準(zhǔn)確、度向臨床科室發(fā)放查看質(zhì)控辦記錄未及時上交者，該項目1、工作量情況為加分項，(35分)整、規(guī)范、準(zhǔn)確檢查每一處缺陷崗位責(zé)任制度健全，有工作制度及考勤制度CT室操作醫(yī)師有設(shè)備使用影像報告審核制度并執(zhí)行分一項不達(dá)標(biāo)扣醫(yī)務(wù)科質(zhì)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)性事故扣分，差錯及有效投訴1醫(yī)院其他相關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行相關(guān)記錄、每一處缺陷扣推(30分)甲級片率≥70%分改每一處缺陷扣見不及時扣1(10分)案查看相關(guān)制度、無制度不得分，分一處不符合扣5職業(yè)防護(hù)1防保健科質(zhì)一項不符合扣1分1有工作人員和受檢者防護(hù)措施，防護(hù)監(jiān)測有相21(15分)告單書寫規(guī)范、④不漏檢、⑤急診照片隨到隨照、⑥服務(wù)態(tài)度向臨床科室發(fā)放調(diào)分 未及時上交者，附件2重要的單項指標(biāo)或工作項目考核獎懲辦法(適用于臨床)項目病歷發(fā)現(xiàn)乙級病歷扣50元/份隨時評價，按月統(tǒng)計：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦抽查結(jié)果，病案室統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)丙級病歷扣200元/份發(fā)現(xiàn)遺失病歷扣500元/份發(fā)現(xiàn)跨科收治病例扣300元/例中醫(yī)特扣200元扣200元扣100元門診骨科非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次比例每季評價：通過門診日志、掛號、業(yè)務(wù)收入發(fā)票等綜合門診針灸推拿科非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次機抽查歸檔病歷20份，門診部抽查中合理用病房藥費比符合醫(yī)院規(guī)定《隆中醫(yī)達(dá)標(biāo)獎200元，超標(biāo)按每月評價：由藥劑達(dá)標(biāo)獎500元；每上升10%扣100元每月評價：由藥劑科和院感科提供結(jié)果I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%達(dá)標(biāo)獎500元，每下降10%扣100元三級醫(yī)師查房≥70分<70分，扣100元，80-89分獎100元，90-100分獎200元由院長或副院長不定期組織考評醫(yī)療安全照《XX縣中醫(yī)醫(yī)院缺陷管理辦法》及《XX縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任書》處罰部門質(zhì)控結(jié)果及投____________ ____________1、依法執(zhí)業(yè)抽查病歷及日常診療中，發(fā)現(xiàn)不具備獨立執(zhí)業(yè)的人員或超范圍執(zhí)業(yè)，報院辦公會討論處罰。該項2、認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動紀(jì)律遲到一人扣1分，遲到半小時扣2分，經(jīng)查擅離職守扣5分，曠工另行處理。5以病員投訴核實未準(zhǔn)，態(tài)度不好一次扣2分，吵架扣5分，并另行處理。5查實扣5分，另報院辦公會討論處罰5、醫(yī)患溝通尊重患者權(quán)利5三日內(nèi)無醫(yī)患溝通及記錄，每次扣0.5分，記錄簡單不全面扣0.5分，缺相關(guān)知情同意書扣5分5凡擅自開展新技術(shù)、新項目、查實扣5分，另報院辦公會討論項扣1分；抗菌素不合理聯(lián)合使用扣1分：選用查閱當(dāng)月病歷，凡發(fā)現(xiàn)應(yīng)檢查未檢查或者無指征的檢查項目，每項扣1分，特殊檢查未征得病家同意扣1分，查當(dāng)月CT、X光片，陽性率<70%分查閱病歷，無適宜治療計劃扣1分，特殊治療未10、單病種管理未達(dá)到單病種控制指標(biāo)，每項扣2分，無病種質(zhì)11、各科室各種統(tǒng)計表內(nèi)容完8內(nèi)容不準(zhǔn)確一次扣1分，不及時上報一次扣3分，部門12、醫(yī)療安全事故另行處理。備注：上表一式兩份，每月5日前交質(zhì)控辦，一份科室：科主任簽名：時間：醫(yī)療制度三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制凡新入病人48小時內(nèi)要有主治醫(yī)師查房，療效不佳、診斷不清者應(yīng)進(jìn)行疑難病例討(手術(shù)科室含術(shù)前討論)3、死亡病例一周內(nèi)討論4、會診制度5、疫情報告制度漏報一例扣10分，報告不及時醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)一例丙級病歷扣30分，科室甲級病歷率未達(dá)標(biāo)扣20分，科室評定等級誤差>10%每份扣10分自查百分率為8、各種化驗、檢查書申請單書寫合格率自查百分率為10、平均住院日≤16天11、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年12、病床使用率≥90%每下降1%,扣0.5分13危重病人搶救成功率≥80%每下降1%,扣1分醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)14、治愈好轉(zhuǎn)率≥95%15、入、出院診斷符合率≥95%16、入院三日確診率≥95%517、開展成分輸血適應(yīng)癥合格率≥90%518、全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥90%5每下降1%,扣1分19、疑難病好轉(zhuǎn)率≥90%5每下降1%,扣1分20、一切醫(yī)療操作按常規(guī)要求正規(guī)進(jìn)行醫(yī)療制度21、認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)審批制度(見手術(shù)審批制度)未認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)審批制度，每例送檢的扣1分醫(yī)療指標(biāo)22、擇期手術(shù)前平均住院日≤3天次扣5分23、無菌切口甲級愈合率≥97%每下降1%,扣1分每減少5%扣2分，急診手術(shù)延誤醫(yī)療技術(shù)25、無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥與一般性失誤注：此表一式兩份，每月5日前交質(zhì)控辦，一份科內(nèi)留底備查病歷總數(shù)：甲級：乙級：丙級：單否乙級：甲級病歷率：病歷缺陷原因注：此表一式兩份，每月5日前交質(zhì)控辦，一份科內(nèi)留底備查 1、依法執(zhí)業(yè)抽查病歷及日常診療中，發(fā)現(xiàn)不具備獨立執(zhí)業(yè)的人員或超范圍執(zhí)業(yè)，報院辦公會討論處罰。該項不得分2、法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、常規(guī)、制度及崗位職責(zé)各種醫(yī)療操作常規(guī)要求正規(guī)。抽查各科工作人員掌握、了解情況、每項1分，大錯(或未按常規(guī)要求進(jìn)行)不得分。3、應(yīng)急管理整酌情扣分，不能回答不得分。各種統(tǒng)計報表內(nèi)容完整，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，上報及時)完整的酌情扣分，沒有扣10分：各種統(tǒng)計報表內(nèi)容不完整，數(shù)據(jù)欠正確，酌情扣分，未按規(guī)定時間上報不得分5、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入凡擅自開展新技術(shù)、新項目、查實扣10分，另報院辦公會討論。6、無推諉、拒診、遺棄病人查實扣10分，另報院辦公會討論處罰7、醫(yī)療安全小差錯一次扣5分，重大差錯一次扣15分，瞞報差錯一次扣20分，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛報院辦公室會另行處理。備注：上表一式兩份，每月5日前交質(zhì)控辦，一份科內(nèi)留底備查項項目扣分執(zhí)行工作制度圍手術(shù)期管理病歷質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量醫(yī)療安全管理疫情報告院感管理環(huán)境及服務(wù)管理科室質(zhì)檢落實情況落實患者安全目標(biāo)危重?fù)尵瘸晒β手谐伤幈孀C使用病房中醫(yī)治療率中藥占藥品比例藥費比抗菌藥物使用核心制度知情同意制度醫(yī)療保險政策分級準(zhǔn)入審批內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科內(nèi)四科急診科中醫(yī)住院病歷(環(huán)節(jié))質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)病歷號：科室：病人姓名：經(jīng)管醫(yī)生：病歷得分：等級：評閱者：項目入院記分患者一般項目填寫不全—0.2/項主訴描述有明顯缺陷主訴與現(xiàn)病史明顯不符或現(xiàn)病史內(nèi)容記錄有缺陷缺既往史或個人史、月經(jīng)婚育史、家庭史、輸一2分/項一1分/項需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r專科情況記錄有缺陷缺輔助檢查(無標(biāo)題或內(nèi)容)初步診斷不規(guī)范或有更改而無修正診斷或修正診斷錯誤、不—2分/項缺住院醫(yī)師簽名(未標(biāo)明醫(yī)師職稱一1分)病程記分未在患者入院8小時完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論(主要診斷的—3分/部分首次病程記錄某一部分書寫有缺陷主病主癥辨證有明顯缺陷或理法方藥有明顯缺陷—3分/次病程記錄內(nèi)容有缺陷：格式不規(guī)范，不合理用藥、針對主病主證證，長期醫(yī)囑用藥無記錄分析。—2分/處病情變化時無中醫(yī)分析內(nèi)容、無判斷、處理及結(jié)果。治療檢查不當(dāng)有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄或搶救記錄中無參加者的姓名搶救記錄內(nèi)容有缺陷交(接)班記錄有缺陷—0.2分/處轉(zhuǎn)出(入)記錄有缺陷—3分/次階段小結(jié)有缺陷—2分/次會診記錄有缺陷特殊檢查(治療)的操作記錄有缺陷溝通記錄有缺陷或無本人或家屬簽名疑難或危重患者住院期間缺科主任或副主任患者住院72小時以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄上級醫(yī)師查房不及時或未評估病情、未及時糾正病歷診療中的缺陷—2分/項主任醫(yī)師查房對疑難危重患者未體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)術(shù)病程記分中大型手術(shù)缺術(shù)前討論—2分/項麻醉記錄有缺陷未在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄或手術(shù)記手術(shù)記錄有缺陷缺術(shù)后連續(xù)3天的病程記錄(每一天)病程記錄缺醫(yī)師簽名輔助檢查5分各種檢查/治療/手術(shù)缺知情同意書已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果有創(chuàng) (治手術(shù)同意書10分—10分—10分—10分—10分—2分/項有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)輸血同意書等缺談話醫(yī)師簽名使用自費藥品、材料等缺患者意見和簽名—2分/次放棄搶救、檢查、治療等缺患者(近親屬)意見及簽名醫(yī)囑歷書寫基求25分實習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)囑無在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員簽名—10分偽造病歷—10分僅有書寫者印刷體姓名而無手寫簽名—2分/處修改處缺修改日期或修改人簽名，或正常修—1分/處病歷眉欄填寫不完整(姓名、住院號)用非藍(lán)黑墨水或碳筆書寫注：先用單項否決方法篩選，有單否項目之一者為不合格，不予評分，篩選合格者繼續(xù)按《評分標(biāo)準(zhǔn)》評分。最終得分≥90分為甲級，<90分≥75分為乙級，<75分為丙級病歷。XX縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)住院病歷(終末)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)病歷號：科室：病人姓名：經(jīng)管醫(yī)生：病歷得分：等級：評閱得首頁10分乙級單否乙級單否*西醫(yī)主要診斷選擇錯誤或出院中醫(yī)病名、證候診醫(yī)院感染未填藥物不良反應(yīng)或藥物過敏未填寫非標(biāo)準(zhǔn)化書寫(指上述未涉及的缺項等情況)一1分/項丙級單否一-1~3分不詳細(xì)體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及鑒別意義—3分/項一0.5~2初步診斷有缺陷或空缺(待查病例未列出可能性較50分*首次病程記錄中無診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃或中醫(yī)辯乙級單否乙級單否首程中病例特點書寫不規(guī)范不完善中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)不全面準(zhǔn)確.鑒別診斷缺或有誤一1~3分一1分/項上級醫(yī)師未按時查房上級醫(yī)師查房記錄有缺陷中醫(yī)治療(針灸、藥物、手法)等無辨證、缺記錄—2分/次乙級單否乙級單否乙級單否乙級單否交接班記錄或轉(zhuǎn)出(入)記錄有缺陷—2分/處丙級單否搶救記錄中無參加者的姓名職稱及上級醫(yī)師意見或其他缺陷乙級單否各種同意書有缺陷—2分/項特殊檢查、治療未做記錄或記錄有缺陷—3分/次醫(yī)患溝通缺陷或無醫(yī)師、患者本從家屬意見及簽名*中等以上的手術(shù)無術(shù)前討論記錄或缺主持人簽名無討論乙級單否，缺簽名4分*新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的乙級單否乙級單否麻醉記錄書寫缺陷—1～5分丙級單否手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷—2分/處乙級單否乙級單否自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字無階段小結(jié)或小結(jié)有缺陷無會診記錄或記錄有缺陷—2分/處*實習(xí)進(jìn)修生書寫的病程無本機構(gòu)合法醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名乙級單否*實習(xí)進(jìn)修生書寫的醫(yī)囑無本機構(gòu)合法醫(yī)務(wù)人員簽名丙級單否出院10分乙級單否出院(死亡)記錄有缺陷乙級單否各種醫(yī)療證明(出病危通知書、死亡證明等)未粘貼在病歷中—2分/項輔助囑5分乙級單否乙級單否缺輸血相關(guān)檢查結(jié)果，如乙肝五項、丙肝抗體、梅毒書寫5分*病歷中摹仿或代替他人簽名乙級單否乙級單否丙級單否病歷不整潔(嚴(yán)重污跡、頁面破損)計算機打印病歷缺醫(yī)師手寫簽名—3分/處醫(yī)囑單缺簽名或有非醫(yī)囑內(nèi)容注：檢查中發(fā)現(xiàn)“*”項目，則該份病歷不合格，不再評分，一份病歷中出現(xiàn)3項乙級單否項目，列為丙級病歷。無“*”項目病歷，按《評價標(biāo)準(zhǔn)》評分，最終得分≥90分為甲級，<90分≥75分為乙級，<75分為丙級病歷。項目甲級甲級運行病歷歸檔病歷歸檔時間≤3天>7天改進(jìn)效果評價：病案室工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)時間：考評人：實際得分：項目與崗位職責(zé)20分有病案室工作職責(zé)，病案回收制度、無崗位職責(zé)不得分，缺1項制工作人員資質(zhì)符合要求5不合要求1人扣2分退5工作落實5未核對和下收不得分，回收率≤90%扣3分回收病歷有交接登記5無登記不得分，交接不清扣2分病歷裝訂規(guī)范，無缺頁、毀損5按照TCD、ICD-10、ICD-9-CM-3手術(shù)1份未編碼扣5分，編碼不全扣3分，編碼錯誤扣2分當(dāng)月病案錄入)以100%為準(zhǔn)，每降低1%扣1分2能及時提供質(zhì)檢、科研、醫(yī)療、保險及其他因公調(diào)閱病案。41次不能提供扣2分復(fù)印病歷有登記，并完善相應(yīng)費用，上交財務(wù)。2病案借閱有登記，無超時未歸還的病案2每月25日上報當(dāng)月遲交病案及審修的病案，同時上報歸檔病案檢查的匯總未按時上報扣5分/項病案室的管理(病案安全)15分3發(fā)現(xiàn)霉?fàn)€和蟲蛀病歷不得分2違規(guī)扣2分/人次，每丟失病時間：考核人：項目分值扣分環(huán)境質(zhì)量管分達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB15982-1995)中規(guī)護(hù)辦公室)\清潔區(qū)(治療室、水處理室、工作人員休息室、配液區(qū)),嚴(yán)格限制非醫(yī)療人員和患者家屬進(jìn)入清潔區(qū)5分普通患者血液凈化間、隔離患者血液凈化間不符合要求每項扣2分5醫(yī)護(hù)管理站分5資質(zhì)不符0分余酌情扣分毒隔離制度等)5抽問醫(yī)護(hù)不能回答不得分，回答不全酌情扣分?？平】到逃胺?wù)態(tài)度滿意度執(zhí)行度(優(yōu)、良、合格、差)5合格扣2分，差不得分5未做到每項扣2分5專科及醫(yī)院感染管分術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)范，符合《血透室建設(shè)與管理指南》2未執(zhí)行不得分，不符合扣1分2漏報例扣1分5一次性使用物品：執(zhí)行國家食品藥品監(jiān)督管理局相關(guān)制度：5一項不符合要求扣5分無菌物品在有效期內(nèi)使用22跡清晰，不應(yīng)遮蓋產(chǎn)品型號、批號、血液及透析液流向等相關(guān)信息2無標(biāo)識不得分，標(biāo)識不清酌記錄：按要求進(jìn)行透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測，并有記4透析室用干粉配制濃縮液(A液、B液),應(yīng)由經(jīng)過培2患者管理9分患者應(yīng)遵守血液凈化室(中心)有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定(如消毒隔離、定期監(jiān)測等)簽署透析治療知情同意書及透析器復(fù)用知情同意書3缺1次不得分患者入透析區(qū)更換專用拖鞋防止交叉感染3單病種方案制定情況制定3個以上病種中醫(yī)診療方案6診療方案基本要素齊全(中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價)中西醫(yī)診斷：以國家局統(tǒng)一中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)通用標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)5有其他依據(jù)可查的標(biāo)準(zhǔn)扣2分，自定的標(biāo)準(zhǔn)扣3分，診斷標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范治療方案：具備完整的中醫(yī)治療體系(強調(diào)綜合治療和特色療法),主證主病用中醫(yī)形成完整的治療常規(guī)，中醫(yī)治療為判斷準(zhǔn)確5自定療效標(biāo)準(zhǔn)扣2分，無療效標(biāo)準(zhǔn)處方：形成與與辨證相適應(yīng)的治法，方藥統(tǒng)一6中醫(yī)常規(guī)辨證論治有效方使用率大于50%扣1分，具備西藥合理處方中查，無漏項4斷的必要檢查不得分·4有省市以上課題無獎扣1分，有縣、院級課題扣2分，無課題不得分單病種診療方案落實情分6負(fù)責(zé)人全面掌握診療方案，未掌握每個扣2分醫(yī)師應(yīng)掌握診療方案6掌握每人扣2分，掌握不全酌情扣分現(xiàn)診療方案臨床表現(xiàn)符合此單病種要求4病位、病性及辨證分析結(jié)論、范4<90%扣2分，四診合參缺項、辨證分析不全或辨證分型準(zhǔn)確率<80%,不得分治療方法：正確運用中醫(yī)新療調(diào)護(hù)計劃并實施，并符合該單病種診療規(guī)范4實驗室檢查45有劑改或新劑型藥物有效率≥80%、可重復(fù)率≥40%扣2分，用傳統(tǒng)方劑分879%-70%扣2分，療效<70%,扣4分6未執(zhí)行每個病種扣2分論著論文：省市級以上刊物發(fā)表論文或?qū)W術(shù)交流論文3僅縣、院內(nèi)論文發(fā)表或交流扣1分，時間與費用符合常規(guī)以上加5分項目查房時間(10分)1、住院醫(yī)師(含管床的主治醫(yī)師，下每天兩次。2、主治醫(yī)師每天一次。3、副主任醫(yī)師(科主任)每周1-2次。32221、查閱病程記錄，按《規(guī)范》要求對照，一處不符合要求扣1分。錄，缺少一項扣1分?？己丝拼蟛榉恐饕獌?nèi)容(規(guī)范要求)(25分)1、目的：考核副主任醫(yī)師(科主任)掌握和熟知本病區(qū)重點病人的情況和對本病區(qū)病人構(gòu)成情況。處理的病人診斷、治療、檢片及檢查器具等。4、順序：依科主任(副主任醫(yī)師)→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護(hù)士長→進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師進(jìn)入病5、站位：(如圖示)(副主任醫(yī)師主治醫(yī)師進(jìn)修實習(xí)醫(yī)師4221師)主持病區(qū)大查房時的規(guī)范程序，1、副主任醫(yī)師(科主任)的查房質(zhì)6、報告病情：(1)報告系統(tǒng)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、語言流暢、內(nèi)容簡練、(4)鑒別診斷條理清楚。(5)對存在的問題和擬采取的措施、(6)若已經(jīng)上次大查房，應(yīng)與本次查922111應(yīng)全面，包括病史的全部內(nèi)容如一其他重要病史，體格檢查陽性發(fā)現(xiàn)、占0.1)第一項不符合要求時扣1-2分，2-5項均包括在以上內(nèi)容，第6項不床醫(yī)師負(fù)責(zé)完成。科主任(副主任醫(yī)師)查房項目(20分)1、聽取管床醫(yī)師報告。2、分析病史，對疑點的再次采集或追3、聽取管床醫(yī)師對病人陽性體征檢查4、觀察并指示管床醫(yī)師對物理檢查操5、科主任(副主任醫(yī)師)查體，印證8、審閱病歷及醫(yī)囑，對治療的合理性223333221、2-7項為得分與扣分項目。2、若有遺漏扣1-2分。3、應(yīng)親自檢查，不得遺漏，否則扣1-2分。4、根據(jù)病人情況，指示管床醫(yī)師進(jìn)行某一項物理檢查具體操作 5、若不復(fù)查印證(含示范)扣26、應(yīng)對管床醫(yī)師提出的診斷、鑒7、對病人目前治療方案予以確認(rèn)，否則扣2-3分。查房質(zhì)量的評定的主要項目2、對診斷的正確程序進(jìn)行分析。6、各項檢查項目的完整性、及時性陽7、結(jié)合病例，闡述國內(nèi)、外在診斷、治療、檢查項目、基礎(chǔ)研究等方面34332231-6項在大查房后的講評會上進(jìn)行討論，不在病人面前討論。第7項可以病房內(nèi)討論，但應(yīng)掌握好尺度，避免給病人造成負(fù)面影響。評述與指導(dǎo)(15分)1、科主任(副主任醫(yī)師)向管床醫(yī)師2、解答下級醫(yī)師(進(jìn)修、實習(xí)生)提3、講述國內(nèi)外醫(yī)學(xué)新進(jìn)展要結(jié)合臨床4、針對病人具體情況對診斷、治療、需完善的檢查項目應(yīng)提出具體的指43441、不提問扣2分，提問不得少兩個問題，少一個扣1分。2、不解答扣3分，解答不切題扣3、不講述扣2-3分。服務(wù)態(tài)度(10分)1、對病人提出的要求要予以認(rèn)真負(fù)責(zé)的答復(fù)，能及時解決的要盡快解決，一時不能解決應(yīng)耐心講解，予以病2、對病人的安慰。3、解答問題應(yīng)得體、真誠。4、聽取病人對醫(yī)護(hù)人員的評價。32231、先由管床醫(yī)師回答，科主任予以認(rèn)可或補充，未能達(dá)到要求時扣1-2分。3、安慰病人講實效，實事求是。不真實誠懇扣1-2分。理必備項目，無記錄扣2-3分。考核說明2、由院領(lǐng)導(dǎo)院有關(guān)人員參加的大查房時間屆時3、本考核由院長或副院長組織或指派有關(guān)人員4、考核采用百分制，100分-90分為優(yōu)秀，89-80分為良好，79-70分為合格，69分以下為不合格。一般項目科室：床號：病案號：經(jīng)管醫(yī)生：檢查時間：檢查者：診斷：手術(shù)：1、無□2、有□手術(shù)名稱：臨床輸血檢查項目檢查結(jié)果1、是否符合輸血指征1、符合口2、不符合口1、有□2、無□3、申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師填寫《臨床輸血申請單》1、有□2、無□4、輸血治療同意書填寫是否規(guī)范1、規(guī)范口2、不規(guī)范□5、輸血申請單填寫是否規(guī)范1、規(guī)范□!2、不規(guī)范□6、血型填寫是否相符1、符合□2、不符合□7、輸血品種：1、紅細(xì)胞2、血小板3、血漿4、全血5、其他8、是否對患者進(jìn)行血型、交叉合血檢查。1、有□2、無口9、是否對患者進(jìn)行輸血前九項(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、ALT、Hb等項目)10、輸血醫(yī)囑是否規(guī)范1、規(guī)范□2、不規(guī)范□11、是否有輸血記錄1、有□2、無口12、輸血記錄是否規(guī)范1、規(guī)范□2、不規(guī)范口13、對有輸血反應(yīng)的應(yīng)填寫輸血反應(yīng)回報1、有□2、無口1病歷號：性別：男口女口年齡_歲入院時間：出院時間：23基礎(chǔ)疾病高血壓糖尿病肝功能障礙腎功能障礙其它并發(fā)癥45有(診斷)無6手術(shù)名稱手術(shù)時間切口類別I/Ⅱ/II手術(shù)持續(xù)時間7手術(shù)中用藥時間術(shù)前用藥時間≤2h>2h未用術(shù)中追加有/無術(shù)后停藥時間≤24h>24h≤48h>48h3-7天>7天8藥物□△二代頭孢菌素□△三代頭孢菌素□△β酰胺酶抑制劑□△青霉毒+酶抑制劑□△頭孢菌素類+酶抑制劑藥物名稱(通用名)9用藥情況(序貫) 累計使用抗感染藥天預(yù)防用藥效果繼發(fā)感染有(診斷)聯(lián)合用藥合理不合理(品種多/有拮抗/無指征/增加毒性)合理O不合理

圍手術(shù)期用藥時間(O

術(shù)前/O

術(shù)中/O

術(shù)后)備注填表人：1病歷號：性別：男口女口年齡_歲入院時間：23基礎(chǔ)疾病高血壓糖尿病肝功能障礙腎功能障礙其它并發(fā)癥45用藥目的口治療△預(yù)防感染有診斷_無6染藥物治療在□√預(yù)防在△√□△青霉素□△β_酰胺酶抑制劑□△青霉毒+酶抑制劑□△頭孢菌素類+酶抑制劑藥物名稱(通用名)7累計使用抗感染藥天8□治療用藥前藥敏試驗做(相符/不相符)未做9□治療用藥后病原學(xué)檢測：做(檢出/未檢出)未做藥敏試驗做(相符/不相符)未做療效結(jié)果用藥說明開始用藥：有無更改用藥：有無停止用藥：有無藥品分級管理病歷反映：有無合理不合理(品種多/有拮抗/無指征/增加毒性)病歷反映：有無無樣送檢時說明：有無填表人：檢查日期：被檢查科室交班制度查房制度醫(yī)師每周至少1次，每缺一次扣3分，采取直接詢問病人科室需建立會診登記本，登記會診申請時間、實到時間、55急重癥會診被邀人員須在10分鐘內(nèi)到位，延誤者，每次5制度危重患者按規(guī)定設(shè)立搶救室、流程規(guī)范、儀器設(shè)備完好、記錄書寫搶救及特殊病例應(yīng)口頭或電話及時上報醫(yī)務(wù)告制度核審報告制度定。醫(yī)務(wù)科依備份文件核查，每次違規(guī)扣3分首診制度手術(shù)分級管理制度查對制度抽問和實地查看三查七對(輸血三查八對),查看病歷和實地查看手術(shù)安全核查，違規(guī)一次扣5分，出現(xiàn)造成后果制度制度未按要求每發(fā)現(xiàn)1次扣2分，造成后果不得分中醫(yī)病例討論制度檢查項目1、有創(chuàng)診療操1、新的有創(chuàng)操作是否嚴(yán)格按照程序進(jìn)行報批后進(jìn)行2、有創(chuàng)操作前是否向患者及其委托人詳細(xì)交代操作的重要性和必要性并完善簽字手續(xù)是口否□是口否□理4、術(shù)前診斷是否正確、手術(shù)指征及禁忌癥是口否口是口否□是口否口是口否口是口否□理制度、危重病人搶救制度等工作制度是口否口10、是否按照《病歷書寫規(guī)范》對危重病人病歷記錄時間、記錄頻次、查房和會診進(jìn)行規(guī)范是口否□11、為了有利于患者搶救，是否與患者及家屬有效溝通，使醫(yī)患建立協(xié)調(diào)配合的良好關(guān)系是口否口12、是否履行危重病人逐級報告程序，及時對3人以上重傷、中是口否口理是口否口14、是否能結(jié)合患者病情和藥敏情況個體化用藥是口否口15、抗生素使用是否合理，聯(lián)合用藥是否有明確依據(jù)是口否口16、是否制定藥物不良反應(yīng)管理措施是口否口17、藥物不良反應(yīng)發(fā)生后是否立即停藥并采取有效措施同時上報是口否口18、是否給予患者心理支持，緩解緊張情緒是口否□19、是否制定輸血不良反應(yīng)管理措施是口否口20、患者是否具有輸血指征是口否□21、輸血不良反應(yīng)發(fā)生后是否立即停止輸血并采取有效措施是口否口22、輸血不良反應(yīng)發(fā)生后是否立即報檢驗科血庫是口否口總體評價及獎懲備注：優(yōu)、良、差標(biāo)準(zhǔn)為：≥19項為優(yōu)；≥15項、<19項為良；<15項為差。項目1、是否按ICU收治范圍收治病人2、是否按ICU病歷書寫制度書寫病歷3、是否按ICU會診制度進(jìn)行會診5、是否履行知情同意制度6、是否履行ICU病人交接制度7、是否履行轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)科制度急診科1、是否實行24小時應(yīng)診2、急診科-入院-手術(shù)“綠色通道”是否暢通3、急診醫(yī)師是否向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班4、急診室搶救藥品、器材是否準(zhǔn)備完善5、急診留觀時間是否超過3天(72小時)6、是否嚴(yán)格執(zhí)行急診科應(yīng)急預(yù)案7、是否提供了中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)療服務(wù)8、120出診時間是否符合規(guī)定1、是否保持肅靜和整潔2、進(jìn)手術(shù)室穿戴是否符合規(guī)定3、非手術(shù)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)手術(shù)室是否經(jīng)過批準(zhǔn)4、是否將移動通迅工具(電話等)帶入手術(shù)室5、未經(jīng)醫(yī)院特許，是否進(jìn)行拍照、錄像6、是否嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則及其他相關(guān)制度7、是否進(jìn)行手術(shù)部位感染率管理1、工作人員著裝是否符合要求2、工作人員是否正確掌握“手衛(wèi)生”操作流程3、是否嚴(yán)格劃分“污染、清潔、無菌”三區(qū)4、回收物品與發(fā)放物品是否分車、分人5、是否每日更換消毒液并檢測6、是否每日清點急救物品儲備量，做到及時供應(yīng)7、是否按規(guī)定進(jìn)行消毒(對手、空氣、物品等)8、是否按規(guī)定進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)9、是否定期檢查儀器設(shè)備，確