糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）解讀一、引言糖尿病作為全球范圍內(nèi)的高發(fā)疾病，其患病率正呈逐年上升趨勢。2011—2021年，我國糖尿病患者人數(shù)從9000萬激增至1.4億。糖尿病不僅以高血糖為典型特征，還常伴隨著多種代謝紊亂，其中血脂異常尤為常見。血脂異常在糖尿病患者，特別是2型糖尿?。═2DM）患者中，發(fā)生率顯著高于非糖尿病人群，它在動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的發(fā)生、發(fā)展進程中扮演著關(guān)鍵角色，是糖尿病患者發(fā)生ASCVD并導致死亡的重要危險因素。目前，國內(nèi)一直缺少專門針對糖尿病全人群（包括1型糖尿?。═1DM）和T2DM患者，≥40歲及<40歲患者）合并動脈粥樣硬化風險相關(guān)血脂異常的指南或共識。而《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》的發(fā)布，填補了這一空白，為臨床醫(yī)生管理糖尿病患者血脂提供了科學、系統(tǒng)且具有針對性的指導，對于改善糖尿病患者心血管結(jié)局、降低死亡率具有重要意義。本文將對該共識進行全面深入的解讀。二、糖尿病患者的血脂譜特點2.1T2DM患者的血脂譜特點T2DM患者常呈現(xiàn)出混合型血脂紊亂的特征。其一，空腹和餐后高甘油三酯（TG）血癥較為普遍，同時高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低。胰島素抵抗和胰島素相對缺乏是導致這一現(xiàn)象的主要原因，它們使得體內(nèi)游離脂肪酸水平上升，肝臟合成極低密度脂蛋白（VLDL）的底物增多，而胰島素依賴性脂蛋白酯酶（LPL）活性下降，VLDL清除減少，最終造成TG和富含TG的脂蛋白（TRL）水平升高。當患者血糖控制不佳時，TG水平會進一步升高。高TG血癥刺激膽固醇酯轉(zhuǎn)運蛋白活性，促使TG和膽固醇酯在TRL與LDL及HDL之間大量交換，導致LDL及HDL顆粒中的TG含量增加、膽固醇酯減少。隨后，LDL及HDL中的TG被LPL和肝酯酶水解，一方面促進了小而密低密度脂蛋白（sdLDL）的生成，另一方面加速HDL的分解代謝，使得HDL-C水平降低。其二，血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平正?；騼H有輕度升高。其三，LDL顆粒亞型發(fā)生改變，sdLDL顆粒增加。sdLDL因在血液中循環(huán)時間長、更易進入動脈血管內(nèi)膜下并滯留，最終被巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞，較LDL具有更強的致動脈粥樣硬化作用。2.2T1DM患者的血脂譜特點1.

血糖控制不佳的T1DM患者：其血脂異常與T2DM患者類似，表現(xiàn)為混合型血脂紊亂，以空腹和餐后高TG血癥為主，同時伴有HDL-C水平降低及sdLDL水平升高。T1DM常以糖尿病酮癥酸中毒（DKA）起病。DKA發(fā)生期間，由于胰島素嚴重缺乏，TG水平會顯著升高，同時HDL-C和LDL-C水平下降。不過，這些血脂異常經(jīng)充分的胰島素治療后可迅速恢復。2.

血糖控制良好的T1DM患者：長期使用外源性胰島素導致外周高胰島素血癥，這可引起LPL活性增加，使得TG水平正?；蚪档?，HDL-C水平正常或升高。高胰島素血癥還可能上調(diào)LDL受體，促進LDL的清除，使LDL-C水平下降。但部分研究顯示，即便血糖控制良好，T1DM患者的sdLDL水平仍高于正常人群。2.3糖尿病患者的血脂異常與ASCVD風險1.

LDL-C水平：在糖尿病患者血脂異常引發(fā)的心血管風險中，LDL-C是公認的首要危險因素。UKPDS研究表明，T2DM患者的LDL-C水平每升高1.0mmol/L，冠狀動脈事件發(fā)生風險增加57%。DCCT研究也提示，校正相關(guān)危險因素后，T1DM患者的LDL-C水平每升高0.56mmol/L，主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生風險增加7%。此外，糖尿病患者升高的sdLDL水平具有更強的致動脈粥樣硬化作用。2.

非HDL-C水平：臨床流行病學研究顯示，高TG血癥與糖尿病患者的動脈粥樣硬化密切相關(guān)，是心血管殘余風險的主要危險因素之一。糖尿病患者TG水平升高反映的是TRL顆粒增加和非HDL-C水平升高，而非HDL-C代表了全部致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒中的膽固醇。有Meta分析表明，非HDL-C水平與T2DM患者的心血管疾病風險相關(guān)，在男性和女性患者中的HR值分別為1.98（95%CI1.70~2.30）和1.63（95%CI1.35~1.96），這說明非HDL-C水平較LDL-C水平能更好地預測ASCVD風險。三、糖尿病患者合并ASCVD相關(guān)血脂異常的流行病學3.1T2DM患者中國T2DM患者合并血脂異常的比例顯著高于普通人群，然而血脂異常的知曉率、治療率和達標率卻較低。CCMR-3B研究對25817例門診T2DM患者的調(diào)查顯示，42%的患者合并血脂異常，其中僅55%接受了調(diào)脂治療，四項血脂指標均達標的患者比例僅為12%。另一項針對4807例40-75歲T2DM患者的研究表明，血脂異常的比例高達67.1%，在血脂異常患者中，知曉率和治療率分別為68.7%和55.9%，LDL-C達標率為39.4%，非HDL-C達標率為35.9%。我國地域差異也較為顯著，西北地區(qū)由于經(jīng)濟和醫(yī)療條件相對較差，T2DM患者血脂異?；疾÷矢摺?.2T1DM患者目前國內(nèi)關(guān)于T1DM患者血脂異常的大規(guī)模流行病學數(shù)據(jù)相對匱乏。國外相關(guān)研究顯示，T1DM患者血脂異常的患病率在20%-80%之間，這一較大的差異可能與患者的年齡、病程、血糖控制情況以及研究方法等因素有關(guān)。四、ASCVD危險分層與治療目標4.1危險分層《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》將糖尿病患者的ASCVD風險分為超高危、極高危和高危三個層級。超高?；颊甙ㄌ悄虿『喜SCVD者；極高?；颊甙oASCVD的糖尿病患者，同時伴有以下情況之一：①多個主要危險因素（如高血壓、吸煙、肥胖等）；②靶器官損害（如慢性腎臟病3b期以上、蛋白尿等）；③早發(fā)ASCVD家族史。高?；颊邉t為無ASCVD的糖尿病患者，伴有1-2個主要危險因素。通過這樣細致的分層，能夠更精準地指導臨床醫(yī)生制定個性化的血脂管理策略。4.2治療目標1.

首要降脂靶點：該共識首次將非HDL-C與LDL-C并列作為糖尿病患者血脂干預的首要靶點。對于超高?；颊?，LDL-C目標值＜1.4mmol/L且較基線降幅≥50%，非HDL-C目標值＜2.2mmol/L；極高?；颊撸琇DL-C目標值＜1.8mmol/L且較基線降幅≥50%，非HDL-C目標值＜2.6mmol/L；高?；颊?，LDL-C目標值＜2.6mmol/L，非HDL-C目標值＜3.4mmol/L。將非HDL-C納入首要靶點，是因為它代表了所有致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒中的膽固醇，包括LDL-C和其他TRL顆粒中的膽固醇，能更全面地反映心血管風險。研究表明，非HDL-C降低幅度與ASCVD風險降低幅度的相關(guān)性強于LDL-C降低幅度與ASCVD風險降低幅度的相關(guān)性。2.

次要降脂靶點：載脂蛋白B（ApoB）可作為糖尿病患者ASCVD風險干預的次要靶點。ApoB是所有致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒的共同成分，其檢測能更準確地反映致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒數(shù)量。近期研究提示，在控制LDL-C和非HDL-C的作用后，ApoB降低幅度能獨立預測ASCVD風險的下降。五、降脂治療策略5.1生活方式干預生活方式干預是糖尿病患者血脂管理的基石，包括健康均衡的飲食、適度運動、維持理想體重和控制其他危險因素。在飲食方面，應限制總脂肪、飽和脂肪酸、膽固醇和反式脂肪酸的攝入，增加不飽和脂肪酸和膳食纖維的攝入。膳食脂肪的攝入每天不宜超過總熱量的20%-30%，飽和脂肪酸的攝入應低于10%，高膽固醇血癥患者飽和脂肪酸攝入應低于每日熱量攝入的7%，同時要少吃富含膽固醇的食物，如動物內(nèi)臟。反式脂肪酸的攝入不能超過每日熱量總攝入量的1%，可適當增加不飽和脂肪酸的攝入。膳食纖維攝入應不低于25-30克，建議達到35克以上。適度運動方面，每周應進行150分鐘以上的中等強度運動，對于有減肥、減重需求的患者，還應增加每周的運動時間。維持理想體重也十分重要，建議通過控制總熱量攝入以及增加運動量，將身體質(zhì)量指數(shù)控制在24以下。超重或者肥胖患者初步目標為3-6個月減去體重的5%-10%。此外，還要控制其他危險因素，如戒煙、限制飲酒，有飲酒習慣的人，男性酒精攝入量每天不超過25克，女性不超過15克。5.2藥物治療1.

他汀類藥物：他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石，能顯著降低LDL-C水平，減少心血管事件的發(fā)生。對于大多數(shù)糖尿病患者，應首選中等強度他汀治療。如阿托伐他汀10-20mg/d、瑞舒伐他汀5-10mg/d等。但在使用他汀類藥物時，需注意其不良反應，如肝功能異常、肌痛、橫紋肌溶解等。對于老年患者、肝腎功能不全患者等特殊人群，應謹慎調(diào)整劑量。2.

依折麥布：依折麥布通過抑制腸道膽固醇的吸收，降低LDL-C水平。當他汀類藥物治療不能使LDL-C達標時，可聯(lián)合依折麥布。兩者聯(lián)合使用，能進一步降低LDL-C水平，且安全性和耐受性良好。3.

PCSK9抑制劑：PCSK9抑制劑可通過抑制PCSK9，增加LDL受體的表達，從而降低LDL-C水平。對于他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療后LDL-C仍不達標的極高危或超高?；颊?，可加用PCSK9抑制劑。PCSK9抑制劑不僅能顯著降低LDL-C水平，還可降低脂蛋白(a)（Lp(a)）水平約20%-30%，且能顯著減少MACE發(fā)生。但PCSK9抑制劑價格相對較高，限制了其廣泛應用。4.

其他降脂藥物：對于高TG血癥患者，若TG≥5.6mmol/L，為預防急性胰腺炎發(fā)作，可首選貝特類藥物（如非諾貝特）或高純度魚油制劑降低TG水平。對于HDL-C水平低下的患者，目前雖缺乏證據(jù)支持通過藥物升高HDL-C水平能帶來心血管事件風險的下降，但可通過生活方式干預和優(yōu)化降糖治療等措施，在一定程度上改善HDL-C水平。六、糖尿病特殊人群降脂治療6.1兒童和青少年糖尿病患者建議10歲以上且血糖控制良好的患者進行血脂檢測。理想血脂水平為LDL-C＜2.6mmol/L，非HDL-C＜3.4mmol/L。對于LDL-C≥2.6mmol/L的患者，應首先進行生活方式干預。若生活方式干預3-6個月后LDL-C仍≥2.6mmol/L，或伴有其他心血管危險因素，可考慮啟動他汀類藥物治療。在藥物選擇和劑量調(diào)整上，需充分考慮兒童和青少年的生長發(fā)育特點。6.2≥75歲老年糖尿病患者老年糖尿病患者常伴有多種慢性疾病和功能減退，其血脂管理需綜合考慮患者的健康狀況、預期壽命、治療耐受性等因素。對于身體狀況較好、預期壽命＞5年的患者，可參照一般成年人的血脂控制目標和治療策略。對于身體虛弱、存在多種共病、預期壽命＜5年的患者，降脂治療應更加謹慎，避免過度治療帶來的不良反應。在藥物治療時，起始劑量宜小，逐漸調(diào)整劑量，并密切監(jiān)測藥物不良反應。6.3合并慢性腎臟病的糖尿病患者慢性腎臟病是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，此類患者的血脂異常更為復雜，心血管風險更高。對于估算腎小球濾過率（eGFR）≥30ml/（min·1.73m2）的患者，降脂治療目標和藥物選擇與一般糖尿病患者相同。但對于eGFR＜30ml/（min·1.73m2）的患者，他汀類藥物的使用需謹慎調(diào)整劑量，避免藥物蓄積導致不良反應增加。此時，可考慮聯(lián)合使用其他降脂藥物，如依折麥布等。6.4合并代謝相關(guān)脂肪性肝病的糖尿病患者代謝相關(guān)脂肪性肝病在糖尿病患者中較為常見，血脂異常與肝臟脂肪沉積相互影響。此類患者的血脂管理目標與一般糖尿病患者一致。在治療過程中，除了降脂治療外，還應積極控制血糖、改善胰島素抵抗，同時進行生活方式干預，如控制體重、增加運動等，以減輕肝臟脂肪沉積。6.5妊娠糖尿病患者妊娠期間，血脂水平會發(fā)生生理性變化，因此需正確區(qū)分生理性和病理性血脂異常。對于妊娠糖尿病患者，不建議常規(guī)使用降脂藥物。應通過生活方式干預，如合理飲食、適度運動等，來控制血脂水平。若血脂異常嚴重，可能對孕婦和胎兒造成危害時，需在醫(yī)生的嚴格評估和指導下，謹慎選擇降脂藥物。七、結(jié)語《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》為糖尿病患者的血脂管理提供了全