中國老年糖尿病診療指南（2024版）要點(diǎn)解讀摘要隨著我國老齡化進(jìn)程的加速，老年糖尿病的患病率顯著上升。《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》的發(fā)布，為臨床醫(yī)生提供了全面、科學(xué)且具針對性的診療指導(dǎo)。本文對該指南的核心要點(diǎn)進(jìn)行深入解讀，包括老年糖尿病的定義、流行病學(xué)特征、特點(diǎn)、診斷、綜合評估、治療目標(biāo)與策略、藥物治療選擇、血糖監(jiān)測、并發(fā)癥與合并癥管理以及患者教育等方面，旨在幫助臨床醫(yī)生更好地理解和應(yīng)用指南，提升老年糖尿病的診療水平，改善患者的臨床結(jié)局和生活質(zhì)量。一、引言糖尿病是一種常見的慢性代謝性疾病，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量。老年人群作為糖尿病的高發(fā)群體，其糖尿病的診療具有特殊性和復(fù)雜性。我國老齡化程度的不斷加深，使得老年糖尿病患者數(shù)量日益增多，對其進(jìn)行規(guī)范化、個體化的診療顯得尤為重要?！吨袊夏晏悄虿≡\療指南（2024版）》在《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、新的治療理念、新型藥物及治療技術(shù)，進(jìn)行了更新和優(yōu)化，為臨床醫(yī)生提供了更具操作性和實(shí)用性的指導(dǎo)。深入解讀該指南的要點(diǎn)，有助于臨床醫(yī)生更好地管理老年糖尿病患者，降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。二、老年糖尿病的定義與流行病學(xué)2.1定義老年糖尿病指年齡≥60歲（世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)≥65歲）的糖尿病患者，涵蓋60歲及以前和60歲以后診斷的病例。這一定義明確了老年糖尿病的范疇，提醒臨床醫(yī)生在診療過程中關(guān)注老年患者的特殊情況。2.2流行病學(xué)我國老年糖尿病患病率居高不下，且呈上升趨勢。進(jìn)入老年期后，新發(fā)糖尿病人群不斷增加，既往診斷糖尿病人群隨年齡增長也進(jìn)入老年行列，同時(shí)老年糖尿病前期人群也顯著增多。龐大的老年糖尿病患者群體給醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來了沉重負(fù)擔(dān)，也凸顯了加強(qiáng)老年糖尿病規(guī)范化管理的緊迫性。根據(jù)相關(guān)研究，2020年發(fā)表的一項(xiàng)關(guān)于中國大陸人群的大型橫斷面研究結(jié)果顯示，依據(jù)美國糖尿病學(xué)會2018年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，60-69歲糖尿病患病率為28.8%，糖尿病前期患病率為47.8%，在>70歲的人群中糖尿病患病率為31.8%，糖尿病前期的患病率為47.6%；與其他年齡段相比，60歲以上年齡段的糖尿病患病率及糖尿病前期患病率均最高；在性別方面，老年女性糖尿病患病率高于男性。老年人是多種慢性疾病的易發(fā)人群，老年T2DM患者合并高血壓和（或）血脂異常的比例高達(dá)79%。三、老年糖尿病的特點(diǎn)3.1類型與異質(zhì)性2型糖尿?。═2DM）是老年糖尿病的主要類型。老年糖尿病患者異質(zhì)性極大，在患病年齡、病程、身體基礎(chǔ)健康狀況、各臟器和系統(tǒng)功能、并發(fā)癥與合并癥、合并用藥情況、經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療支持、治療意愿、預(yù)期壽命等方面存在顯著差異。這種異質(zhì)性要求臨床醫(yī)生在診療過程中充分考慮每個患者的獨(dú)特情況，制定個體化的治療方案。例如，一位70歲的老年糖尿病患者，身體基礎(chǔ)健康狀況良好，無其他嚴(yán)重合并癥，與一位80歲且合并多種慢性疾病、身體較為虛弱的老年糖尿病患者相比，其治療方案可能會有很大不同。前者可能可以接受相對積極的降糖治療，而后者則需要更加謹(jǐn)慎地選擇藥物和控制血糖目標(biāo)，以避免低血糖等風(fēng)險(xiǎn)。3.2并發(fā)癥與合并癥-慢性并發(fā)癥與合并癥：60歲以前診斷的老年糖尿病患者通常糖尿病病程較長，合并糖尿病慢性并發(fā)癥及合并癥的比例高。常見的慢性并發(fā)癥包括糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變等，合并癥如高血壓、血脂異常、心血管疾病等也較為常見。這些并發(fā)癥和合并癥相互影響，增加了治療的難度和復(fù)雜性。糖尿病腎病可導(dǎo)致腎功能減退，影響藥物的代謝和排泄，進(jìn)而影響糖尿病的治療效果；而高血壓又會進(jìn)一步加重糖尿病患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。-急性并發(fā)癥：老年糖尿病患者急性并發(fā)癥癥狀往往不典型，容易誤診或漏診。例如，糖尿病酮癥酸中毒在老年患者中可能僅表現(xiàn)為精神萎靡、食欲不振等非特異性癥狀，而高滲高血糖綜合征可能被誤診為腦血管意外。因此，臨床醫(yī)生需要提高警惕，仔細(xì)詢問病史和進(jìn)行全面的體格檢查。當(dāng)遇到老年患者出現(xiàn)不明原因的精神狀態(tài)改變、脫水等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮到糖尿病急性并發(fā)癥的可能，進(jìn)行相關(guān)檢查，如血糖、血酮體、電解質(zhì)等檢測，以明確診斷。-低血糖風(fēng)險(xiǎn)：老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加，且對低血糖的耐受性差，更易發(fā)生無意識低血糖、夜間低血糖和嚴(yán)重低血糖，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果，如心律失常、心肌梗死、腦卒中等。這與老年患者肝腎功能減退、藥物代謝減慢、進(jìn)食不規(guī)律以及合并多種疾病影響血糖調(diào)節(jié)等因素有關(guān)。一些老年患者可能因?yàn)橛洃浟p退，忘記按時(shí)進(jìn)食，或者在服用降糖藥物后增加了運(yùn)動量但未及時(shí)補(bǔ)充能量，從而導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。因此，在治療老年糖尿病患者時(shí)，應(yīng)盡量選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物，并密切監(jiān)測血糖，指導(dǎo)患者合理飲食和運(yùn)動。-大血管病變：老年糖尿病患者常伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）危險(xiǎn)因素的聚集，如肥胖、血脂異常、高血壓、高尿酸血癥、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥等，心、腦、下肢血管等大血管病變的患病率高。ASCVD是老年糖尿病患者致殘和致死的主要原因之一，因此對其危險(xiǎn)因素的控制至關(guān)重要。對于合并ASCVD或高危因素的老年T2DM患者，應(yīng)積極采取措施控制血糖、血壓、血脂等，同時(shí)給予抗血小板、他汀類降脂等藥物治療，以降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。-其他合并癥：老年糖尿病患者還易合并腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病等。這些合并癥不僅影響患者的生活質(zhì)量，還可能干擾糖尿病的治療，需要臨床醫(yī)生綜合考慮，制定全面的治療計(jì)劃。例如，老年糖尿病患者合并腫瘤時(shí)，在選擇降糖藥物時(shí)需要考慮藥物與抗腫瘤藥物之間的相互作用，以及藥物對患者身體狀況的影響。3.3功能與生活能力隨著年齡的增長，老年糖尿病患者的日常生活能力下降，更容易出現(xiàn)運(yùn)動傷、跌倒及骨折。這可能與糖尿病引起的神經(jīng)病變、血管病變導(dǎo)致的感覺減退、平衡能力下降以及肌肉力量減弱等因素有關(guān)。因此，在治療過程中，需要關(guān)注患者的功能狀態(tài)，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練、改善居住環(huán)境等?？梢詾榛颊咛峁┮恍┹o助器具，如拐杖、助行器等，幫助其提高行動的安全性；對患者居住的環(huán)境進(jìn)行評估，去除可能導(dǎo)致跌倒的危險(xiǎn)因素，如地面濕滑、障礙物過多等。3.4多重用藥問題老年糖尿病患者常多病共存，需要服用多種治療藥物，這增加了藥物間相互作用和不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。例如，一些降糖藥物與心血管藥物、抗生素等合用時(shí)，可能會影響藥物的療效或增加低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生幾率。臨床醫(yī)生需要詳細(xì)了解患者的用藥情況，評估藥物間的相互作用，優(yōu)化治療方案，避免不合理用藥。在給老年糖尿病患者開具新的藥物時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問其正在服用的其他藥物，查閱相關(guān)資料，了解藥物之間的相互作用情況，必要時(shí)調(diào)整藥物劑量或更換藥物。四、診斷與評估4.1診斷標(biāo)準(zhǔn)老年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與一般成人糖尿病相同，即滿足以下任意一項(xiàng)：有糖尿病典型癥狀（多飲、多食、多尿、體重下降）且隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖≥7.0mmol/L；葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%。但對于老年患者，尤其是存在認(rèn)知功能障礙或其他特殊情況的患者，診斷時(shí)需要綜合考慮多種因素，避免誤診或漏診。對于認(rèn)知功能障礙的老年患者，可能無法準(zhǔn)確描述糖尿病的典型癥狀，此時(shí)需要通過詳細(xì)的病史詢問、體格檢查以及多次血糖檢測等進(jìn)行綜合判斷。4.2綜合評估-健康狀態(tài)評估：根據(jù)患者的合并癥、認(rèn)知狀況、精神狀態(tài)、日常生活活動能力、工具性日常生活活動能力等多方面進(jìn)行綜合評估，將老年糖尿病患者的健康狀態(tài)等級分為良好、中等和差3個等級。這一評估有助于醫(yī)生全面了解患者的身體狀況，為制定個體化的治療、護(hù)理及康復(fù)策略提供依據(jù)。對于健康狀態(tài)良好的老年糖尿病患者，可以采取相對積極的治療措施，包括更嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉等；而對于健康狀態(tài)差的患者，則需要更加注重治療的安全性，避免過度治療帶來的風(fēng)險(xiǎn)。-老年綜合征篩查：對老年糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行老年綜合征的篩查，如衰弱、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不良、認(rèn)知障礙等。這些老年綜合征會影響患者的生活質(zhì)量和治療效果，早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)可以改善患者的預(yù)后?？梢酝ㄟ^一些評估工具，如衰弱評估量表、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表等，對患者進(jìn)行篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，如給予營養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練等。-認(rèn)知功能評估：對65歲以上的老年糖尿病患者在初診時(shí)及以后每年的隨訪中，應(yīng)進(jìn)行輕度認(rèn)知功能減退或癡呆的早期篩查。糖尿病與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)，早期發(fā)現(xiàn)并采取措施可以延緩認(rèn)知功能的惡化。常用的認(rèn)知功能評估工具包括簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）等，通過這些工具可以對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行全面評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問題，并給予相應(yīng)的治療和干預(yù)，如控制血糖、血壓、血脂，給予改善認(rèn)知功能的藥物等。-并發(fā)癥與合并癥評估：全面評估患者的糖尿病并發(fā)癥（如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變等）和合并癥（如高血壓、心血管疾病、血脂異常等），了解其病情嚴(yán)重程度，以便制定針對性的治療方案。對于糖尿病腎病患者，需要評估其腎功能、尿蛋白水平等，根據(jù)病情采取相應(yīng)的治療措施，如控制血糖、血壓，減少蛋白質(zhì)攝入，必要時(shí)使用腎保護(hù)藥物等；對于合并高血壓的患者，需要評估血壓水平、血壓波動情況以及是否存在靶器官損害等，選擇合適的降壓藥物進(jìn)行治療。五、治療目標(biāo)與策略5.1治療目標(biāo)老年糖尿病的治療目標(biāo)是減少急、慢性并發(fā)癥導(dǎo)致的傷殘和死亡，改善生存質(zhì)量，提高預(yù)期壽命。根據(jù)患者的健康綜合評估結(jié)果和是否應(yīng)用有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物，制定個體化的血糖控制目標(biāo)。對于健康狀態(tài)良好的患者，血糖控制目標(biāo)可相對嚴(yán)格；而對于健康狀態(tài)較差或使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高藥物的患者，HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬，并設(shè)立明確的血糖控制目標(biāo)下限，以降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，血脂、血壓的管理也應(yīng)設(shè)置合理下限。一般來說，健康狀態(tài)良好的老年糖尿病患者，HbA1c可控制在7.0%-7.5%；健康狀態(tài)中等的患者，HbA1c可控制在7.5%-8.0%；健康狀態(tài)差的患者，HbA1c可控制在8.0%-8.5%，但應(yīng)避免血糖過高導(dǎo)致的癥狀和并發(fā)癥。5.2治療策略-生活方式干預(yù)：健康教育、合理飲食、安全有效的運(yùn)動應(yīng)貫穿老年糖尿病治療的全程。生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)治療，所有老年糖尿病患者均應(yīng)接受個體化的生活方式指導(dǎo)。根據(jù)患者的身體狀況、飲食習(xí)慣和運(yùn)動能力，制定合理的飲食計(jì)劃和運(yùn)動方案，如控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例，適量進(jìn)行有氧運(yùn)動（如散步、太極拳等）。對于身體較為虛弱的老年患者，可以適當(dāng)減少運(yùn)動量和運(yùn)動強(qiáng)度，但仍應(yīng)鼓勵其進(jìn)行一些力所能及的活動，如室內(nèi)慢走、簡單的伸展運(yùn)動等；在飲食方面，應(yīng)根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定個性化的飲食方案，同時(shí)注意飲食的規(guī)律性，避免暴飲暴食和過度節(jié)食。-藥物治療原則：生活方式干預(yù)后血糖仍不達(dá)標(biāo)的老年T2DM患者應(yīng)盡早進(jìn)行藥物治療，并遵循以下原則：優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物；選擇簡便、依從性高的藥物，降低多重用藥風(fēng)險(xiǎn)；權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比，避免過度治療；關(guān)注肝腎功能、心臟功能、并發(fā)癥及合并癥等因素；不推薦衰弱的老年患者使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、明顯降低體重的藥物。在選擇藥物時(shí)，應(yīng)充分考慮患者的個體情況，如一位合并有腎功能不全的老年糖尿病患者，應(yīng)避免使用經(jīng)腎臟排泄且對腎功能有影響的藥物，可選擇對腎功能影響較小的藥物，如某些新型的降糖藥物。六、藥物治療6.1口服降糖藥物-二甲雙胍：若無禁忌證，二甲雙胍是老年糖尿病患者的一線首選用藥。它通過抑制肝糖原輸出、增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用來降低血糖，還具有減輕體重、改善血脂代謝等作用。但在使用時(shí)需注意其可能引起的胃腸道反應(yīng)，以及在腎功能不全患者中的使用限制，定期監(jiān)測腎功能。對于老年患者，尤其是腎功能有減退趨勢的患者，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整二甲雙胍的劑量，避免藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。-二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）：DPP-4i通過抑制二肽基肽酶Ⅳ活性提高內(nèi)源性胰高糖素樣肽-1（GLP-1）的水平，葡萄糖濃度依賴性地促進(jìn)內(nèi)源性胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，降低血糖。其降糖療效確切，總體安全性良好，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)一般不出現(xiàn)低血糖，對體重影響中性，胃腸道反應(yīng)少，較適用于老年患者。例如瑞格列汀，作為國內(nèi)首個自主研發(fā)的DPP-4i，有全新羧酸甲酯結(jié)構(gòu)，對DPP-4的抑制活性強(qiáng)、選擇特異性高，代謝由羧酸酯酶1（CES1）介導(dǎo)，不易受到CPY450代謝酶的影響，藥物間相互作用少，用藥方案靈活，可提高患者治療的依從性。體外藥效研究表明，瑞格列汀在DPP-4抑制活性上優(yōu)于西格列汀，且對DPP-4的選擇性分別是對DPP-8和DPP-9選擇性的3263倍和9438倍，高于西格列汀，提示其相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更小。-α-糖苷酶抑制劑：通過抑制腸道α-糖苷酶的活性，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如腹脹、腹瀉等，適用于以碳水化合物為主要食物來源、餐后血糖升高的老年患者。使用時(shí)應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，以減少胃腸道不適。對于一些飲食習(xí)慣以米面等碳水化合物為主的老年患者，α-糖苷酶抑制劑是一種較為合適的選擇，但在使用過程中需密切觀察患者的胃腸道反應(yīng)，如反應(yīng)嚴(yán)重，可適當(dāng)調(diào)整劑量或更換藥物。-鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）：SGLT2i通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄來降低血糖。除降糖作用外，還具有明確的心腎獲益，可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和改善腎臟結(jié)局。常見不良反應(yīng)包括生殖泌尿道感染、低血壓、酮癥酸中毒等。對于合并ASCVD或高危因素、心力衰竭（HF）或慢性腎臟病（CKD）的老年T2DM患者，應(yīng)首選SGLT2i。在使用過程中，需注意補(bǔ)充水分，預(yù)防低血壓，定期監(jiān)測腎功能和血酮體。一位合并有心力衰竭的老年糖尿病患者，使用SGLT2i不僅可以降低血糖，還能改善心臟功能，降低心力衰竭的再住院風(fēng)險(xiǎn)，但需注意監(jiān)測血壓和腎功能，避免出現(xiàn)低血壓和腎功能損害等不良反應(yīng)。6.2注射類降糖藥物-胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）：GLP-1RA通過激動GLP-1受體，促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，延緩胃排空，降低食欲，從而降低血糖。同時(shí)具有減重、心血管保護(hù)等作用。常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等，多為一過性，隨著治療時(shí)間延長可逐漸減輕。對于合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者，若不能耐受SGLT2i，可選擇有相應(yīng)獲益證據(jù)的GLP-1RA。對于一些無法耐受SGLT2i的老年糖尿病合并心血管疾病患者，GLP-1RA是一種有效的替代治療藥物，但在使用初期，需密切關(guān)注患者的胃腸道反應(yīng)，給予相應(yīng)的處理和指導(dǎo)，幫助患者度過適應(yīng)期。-胰島素：對于口服降糖藥物血糖控制不佳或存在口服藥禁忌證的老年患者，需啟用胰島素治療。在選擇胰島素時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的血糖特點(diǎn)、生活方式、身體狀況等因素綜合考慮，優(yōu)先選擇胰島素類似物，因其更接近生理性胰島素分泌模式，低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對較低?；A(chǔ)胰島素/GLP-1RA固定比例復(fù)方制劑（FRC）首次被列為起始胰島素治療的一級推薦，LixiLan系列研究和DUAL系列研究驗(yàn)證了其對T2DM患者的有效性與安全性，在老年患者中也顯示出良好的療效和安全性，可改善血糖控制，減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)，避免胰島素治療帶來的體重增加等不良反應(yīng)。對于一些生活不規(guī)律、難以嚴(yán)格按時(shí)進(jìn)餐的老年糖尿病患者，使用基礎(chǔ)胰島素/GLP-1RA固定比例復(fù)方制劑可能更為合適，既能有效控制血糖，又能減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)和體重增加的困擾，但需注意根據(jù)患者的血糖變化及時(shí)調(diào)整藥物劑量。七、血糖監(jiān)測7.1監(jiān)測方法-自我血糖監(jiān)測（SMBG）：指導(dǎo)患者正確使用血糖儀進(jìn)行SMBG，包括空腹血糖、餐后血糖、睡前血糖等不同時(shí)間點(diǎn)的監(jiān)測。根據(jù)患者的治療方案和血糖控制情況，制定個性化的監(jiān)測頻率。對于病情穩(wěn)定、血糖控制達(dá)標(biāo)的老年患者，可每周監(jiān)測2-4次血糖，重點(diǎn)關(guān)注空腹及餐后2小時(shí)血糖，以了解血糖的總體水平和餐后血糖波動情況。而對于使用胰島素治療、血糖波動較大或近期調(diào)整了治療方案的患者，應(yīng)增加監(jiān)測次數(shù)，每天監(jiān)測4-7次，涵蓋空腹、三餐前、三餐后及睡前血糖，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖的異常變化，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。例如，一位使用胰島素強(qiáng)化治療的老年糖尿病患者，早餐前血糖經(jīng)常偏高，通過增加夜間0點(diǎn)及凌晨3點(diǎn)的血糖監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)存在蘇木杰現(xiàn)象，及時(shí)調(diào)整了胰島素劑量，使血糖得到有效控制。-動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）：對于血糖波動大、反復(fù)發(fā)生低血糖或無癥狀性低血糖、使用胰島素治療的老年患者，可考慮使用CGM。CGM能夠連續(xù)、動態(tài)地監(jiān)測血糖變化，提供24小時(shí)的血糖圖譜，有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性高血糖和低血糖，尤其是餐后高血糖和夜間無癥狀性低血糖。這些血糖異常情況可能在傳統(tǒng)的SMBG中被遺漏，但卻對患者的健康有著重要影響。通過CGM，醫(yī)生可以更全面地了解患者的血糖波動規(guī)律，精準(zhǔn)調(diào)整治療方案。比如，對于一位經(jīng)常出現(xiàn)夜間心慌、出汗但SMBG未發(fā)現(xiàn)明顯低血糖的老年患者，佩戴CGM后發(fā)現(xiàn)夜間存在多次無癥狀性低血糖，調(diào)整治療方案后，癥狀得到明顯改善。不過，CGM費(fèi)用相對較高，操作相對復(fù)雜，需要對患者進(jìn)行充分的培訓(xùn)和指導(dǎo)，確保其正確使用設(shè)備，并能理解監(jiān)測數(shù)據(jù)的意義。同時(shí)，在解讀CGM數(shù)據(jù)時(shí)，醫(yī)生也需要結(jié)合患者的具體情況，綜合分析，避免過度解讀或誤讀數(shù)據(jù)。-糖化血紅蛋白（HbA1c）：HbA1c可反映過去2-3個月的平均血糖水平，是評估長期血糖控制的重要指標(biāo)。對于老年糖尿病患者，一般建議每3個月檢測一次HbA1c。當(dāng)患者的血糖控制達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定后，可適當(dāng)延長檢測間隔至每6-12個月一次。但需注意，某些情況可能會影響HbA1c的準(zhǔn)確性，如貧血、血紅蛋白病、近期輸血等。在這些情況下，醫(yī)生應(yīng)結(jié)合其他血糖監(jiān)測指標(biāo)，如SMBG、CGM等，綜合評估患者的血糖控制情況。例如，一位患有慢性貧血的老年糖尿病患者，其HbA1c不能準(zhǔn)確反映血糖水平，此時(shí)通過頻繁的SMBG和定期的CGM監(jiān)測，為治療提供了更可靠的依據(jù)。-糖化白蛋白（GA）：GA可反映患者近2-3周內(nèi)的平均血糖水平，是評價(jià)患者短期血糖控制情況的良好指標(biāo)，尤其適用于血糖波動較大或需要快速評估血糖控制效果的老年患者。當(dāng)患者近期調(diào)整了治療方案，或者出現(xiàn)了可能影響血糖的應(yīng)激情況（如感染、手術(shù)等）時(shí)，檢測GA有助于及時(shí)了解血糖的變化。GA的檢測不受血紅蛋白異常的影響，對于存在影響HbA1c準(zhǔn)確性因素的患者，GA可作為補(bǔ)充檢測指標(biāo)。但GA也有其局限性，它受血清白蛋白更新速度的影響，在一些患有肝臟疾病、營養(yǎng)不良等導(dǎo)致血清白蛋白代謝異常的患者中，其準(zhǔn)確性會受到一定程度的干擾。因此，在臨床應(yīng)用中，需結(jié)合患者的具體情況，合理選擇和解讀GA檢測結(jié)果。7.2監(jiān)測頻率血糖監(jiān)測頻率應(yīng)根據(jù)患者的健康狀態(tài)、治療方案和血糖控制情況進(jìn)行個體化調(diào)整。除了上述根據(jù)病情和治療方式確定的監(jiān)測頻率外，還需考慮患者的生活方式和自我管理能力。對于生活規(guī)律、自我管理能力較強(qiáng)的老年患者，在血糖控制穩(wěn)定的情況下，可適當(dāng)減少監(jiān)測次數(shù)，但仍需定期進(jìn)行復(fù)查，以確保血糖持續(xù)達(dá)標(biāo)。而對于生活不規(guī)律、自我管理能力較差的患者，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，必要時(shí)可增加監(jiān)測的時(shí)間點(diǎn)和頻率，如在特殊飲食、運(yùn)動或情緒波動后，及時(shí)監(jiān)測血糖，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常并采取相應(yīng)措施。此外，當(dāng)患者出現(xiàn)身體不適、如感冒、腹瀉等疾病時(shí)，血糖往往會發(fā)生波動，此時(shí)也應(yīng)增加血糖監(jiān)測次數(shù)，密切關(guān)注血糖變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，避免因血糖失控導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。例如，一位老年糖尿病患者在感冒期間，食欲下降，自行減少了降糖藥物的劑量，結(jié)果出現(xiàn)了血糖急劇升高，通過增加血糖監(jiān)測次數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整了藥物劑量，避免了病情進(jìn)一步惡化。同時(shí)，對于使用新型降糖藥物或新調(diào)整治療方案的患者，在開始治療的初期，應(yīng)密切監(jiān)測血糖，以便及時(shí)評估藥物療效和安全性，根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整藥物劑量或治療方案。一般來說，在開始新治療的前2-4周內(nèi)，可適當(dāng)增加監(jiān)測頻率，待血糖穩(wěn)定后，再逐漸調(diào)整至常規(guī)監(jiān)測頻率。八、并發(fā)癥與合并癥管理8.1糖尿病并發(fā)癥管理-糖尿病腎?。禾悄虿∧I病是老年糖尿病常見且嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎病的主要原因。定期監(jiān)測尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐是早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病的關(guān)鍵。對于老年糖尿病患者，應(yīng)至少每年進(jìn)行一次UACR和血肌酐檢測。若UACR持續(xù)高于30mg/g，或血肌酐升高，提示可能存在糖尿病腎病。一旦確診糖尿病腎病，應(yīng)積極采取綜合治療措施。嚴(yán)格控制血糖是基礎(chǔ)，血糖控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況個體化制定，一般建議HbA1c控制在7.0%-8.0%，以減少高血糖對腎臟的進(jìn)一步損傷。同時(shí)，嚴(yán)格控制血壓對于延緩糖尿病腎病的進(jìn)展至關(guān)重要，血壓控制目標(biāo)一般為＜130/80mmHg，對于難以耐受的患者，可適當(dāng)放寬至＜140/90mmHg。首選腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），這類藥物不僅能有效降低血壓，還具有獨(dú)特的腎臟保護(hù)作用，可減少尿蛋白排泄，延緩腎功能惡化。但在使用過程中，需密切監(jiān)測血肌酐、血鉀等指標(biāo)，避免出現(xiàn)高鉀血癥和腎功能急劇惡化等不良反應(yīng)。此外，根據(jù)患者的腎功能情況，合理調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，一般建議腎功能正常者，蛋白質(zhì)攝入量為0.8-1.0g/（kg·d），以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品等；當(dāng)出現(xiàn)腎功能減退時(shí)，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)進(jìn)一步減少至0.6-0.8g/（kg·d），并補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑，以維持氮平衡，減少含氮代謝產(chǎn)物的生成，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。同時(shí)，應(yīng)避免使用腎毒性藥物，如非甾體類抗炎藥、氨基糖苷類抗生素等，以免加重腎臟損害。-糖尿病視網(wǎng)膜病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致失明的重要原因。老年糖尿病患者應(yīng)每年進(jìn)行一次全面的眼底檢查，包括視力檢查、眼壓測量、散瞳眼底檢查等，以便早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。對于視力下降、視物模糊、眼前黑影飄動等癥狀的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行眼底檢查，必要時(shí)進(jìn)行眼底熒光血管造影（FFA）和光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等檢查，以明確病變程度和類型。糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療主要包括控制血糖、血壓、血脂等基礎(chǔ)治療，以及針對視網(wǎng)膜病變的?？浦委?。良好的血糖、血壓、血脂控制可以延緩視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，一般建議HbA1c控制在7.0%-7.5%，血壓控制在＜130/80mmHg，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在2.6mmol/L以下。對于非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）患者，主要以控制危險(xiǎn)因素和定期隨訪觀察為主；當(dāng)病變進(jìn)展為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）或出現(xiàn)黃斑水腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行激光光凝治療、抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療或玻璃體切割手術(shù)等?？浦委煛＜す夤饽委熓荘DR的主要治療方法，通過破壞視網(wǎng)膜缺血缺氧區(qū)，減少新生血管生成，從而防止視網(wǎng)膜病變進(jìn)一步惡化；抗VEGF治療主要用于治療黃斑水腫和PDR，通過抑制VEGF的活性，減少血管滲漏和新生血管形成，改善視力；玻璃體切割手術(shù)則適用于嚴(yán)重的PDR、玻璃體積血長期不吸收、視網(wǎng)膜脫離等情況，通過清除玻璃體腔內(nèi)的積血和增殖膜，解除對視網(wǎng)膜的牽拉，恢復(fù)視網(wǎng)膜的正常解剖結(jié)構(gòu)和功能。同時(shí)，患者在日常生活中應(yīng)注意保護(hù)眼睛，避免長時(shí)間用眼，定期進(jìn)行眼部檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理眼部問題。-糖尿病神經(jīng)病變：糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，可累及中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)，其中以周圍神經(jīng)病變最為常見。其臨床表現(xiàn)多樣，主要包括肢體麻木、疼痛、感覺異常、肌力減退等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。老年糖尿病患者應(yīng)定期進(jìn)行神經(jīng)病變的篩查，可通過簡單的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，如踝反射、震動覺、溫度覺、針刺覺等，以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定、定量感覺測試等輔助檢查，早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變。糖尿病神經(jīng)病變的治療首先應(yīng)積極控制血糖，這是預(yù)防和治療神經(jīng)病變的基礎(chǔ)，血糖控制目標(biāo)應(yīng)個體化制定，一般建議HbA1c控制在7.0%-7.5%。同時(shí)，可給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物，如甲鈷胺、神經(jīng)生長因子等，促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)和再生；改善微循環(huán)藥物，如前列腺素E1、貝前列素鈉等，增加神經(jīng)組織的血液供應(yīng)，改善神經(jīng)缺血缺氧狀態(tài)；抗氧化應(yīng)激藥物，如α-硫辛酸等，減輕氧化應(yīng)激對神經(jīng)的損傷。對于疼痛癥狀明顯的患者，可給予對癥治療，如使用加巴噴丁、普瑞巴林等藥物緩解疼痛。此外，患者在日常生活中應(yīng)注意保護(hù)足部，避免受傷，如穿合適的鞋子和襪子，避免赤腳行走，定期檢查足部皮膚有無破損、水皰、雞眼等，及時(shí)處理足部問題，防止糖尿病足的發(fā)生。同時(shí)，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動和物理治療，如按摩、針灸等，也有助于改善神經(jīng)功能，緩解癥狀。8.2合并癥管理-動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）：ASCVD是老年糖尿病患者最主要的死亡原因之一，其發(fā)生與多種危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，如高血糖、高血壓、血脂異常、肥胖、吸煙等。對于老年糖尿病患者，應(yīng)全面評估ASCVD的危險(xiǎn)因素，并積極采取綜合干預(yù)措施。嚴(yán)格控制血糖是基礎(chǔ)，根據(jù)患者的健康狀態(tài)和耐受性，制定個體化的血糖控制目標(biāo)，一般建議HbA1c控制在7.0%-8.0%，避免低血糖的發(fā)生。同時(shí)，強(qiáng)化血壓管理，血壓控制目標(biāo)一般為＜130/80mmHg，對于年齡較大、耐受性較差的患者，可適當(dāng)放寬至＜140/90mmHg。首選ACEI或ARB類藥物，若血壓控制不佳，可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑等藥物。積極調(diào)脂治療，以降低LDL-C為首要目標(biāo)，對于無ASCVD的老年糖尿病患者，LDL-C應(yīng)控制在2.6mmol/L以下；對于合并ASCVD的患者，LDL-C應(yīng)控制在1.8mmol/L以下，若不能達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合使用依折麥布、PCSK9抑制劑等藥物。此外，戒煙限酒、適當(dāng)運(yùn)動、控制體重等生活方式干預(yù)也至關(guān)重要。對于合并ASCVD的老年糖尿病患者，應(yīng)根據(jù)病情給予抗血小板藥物，如阿司匹林、氯吡格雷等，以預(yù)防心血管事件的發(fā)生；對于急性冠狀動脈綜合征患者，應(yīng)強(qiáng)化他汀類藥物治療，并根據(jù)病情盡早進(jìn)行血運(yùn)重建治療。同時(shí)，應(yīng)定期進(jìn)行心血管疾病的篩查，如心電圖、心臟超聲、頸動脈超聲等，以便早期發(fā)現(xiàn)心血管病變，及時(shí)采取治療措施。-高血壓：高血壓在老年糖尿病患者中極為常見，二者并存會顯著增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。老年糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)應(yīng)綜合考慮患者的年齡、健康狀態(tài)、心血管風(fēng)險(xiǎn)等因素，進(jìn)行個體化制定。一般來說，對于健康狀態(tài)良好、年齡＜80歲的老年糖尿病患者，收縮壓控制目標(biāo)為＜130mmHg，舒張壓控制在70-80mmHg，以降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。但在降壓過程中，需密切監(jiān)測血壓變化，避免出現(xiàn)體位性低血壓、餐后低血壓、舒張壓過低等情況，不建議將收縮壓＜120mmHg作為老年糖尿病患者的常規(guī)控制目標(biāo)。對于年齡≥80歲、預(yù)期壽命短或身體健康狀態(tài)差的患者，可適當(dāng)放寬收縮壓控制目標(biāo)至＜150mmHg，以確?；颊叩哪褪苄院桶踩?。在藥物選擇方面，首選ACEI或ARB類藥物，這類藥物不僅能有效降低血壓，還具有改善胰島素抵抗、減少尿蛋白、保護(hù)靶器官等作用。若患者不能耐受ACEI或ARB，可選用CCB、利尿劑等藥物。對于血壓難以控制的患者，可采用聯(lián)合用藥方案，如ACEI或ARB聯(lián)合CCB、ACEI或ARB聯(lián)合利尿劑、CCB聯(lián)合利尿劑等。同時(shí)，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，如ACEI可能引起干咳、血管性水腫等，ARB可能引起低血壓、高鉀血癥等，CCB可能引起頭痛、面部潮紅、下肢水腫等，利尿劑可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、血尿酸升高等。在治療過程中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，合理選擇藥物，調(diào)整藥物劑量，確保降壓治療的有效性和安全性。此外，患者在日常生活中應(yīng)注意低鹽飲食，減少鈉鹽攝入，每日鈉鹽攝入量不超過6g；適量運(yùn)動，控制體重，戒煙限酒，保持心理平衡等，這些生活方式干預(yù)措施有助于血壓的控制。-血脂異常：血脂異常在老年糖尿病患者中也較為常見，主要表現(xiàn)為甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低、LDL-C升高或正常，以及小而密低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C）增多等。血脂異常是ASCVD的重要危險(xiǎn)因素，因此，積極調(diào)脂治療對于預(yù)防老年糖尿病患者的心血管疾病至關(guān)重要。老年糖尿病患者的血脂控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)分層制定，對于無ASCVD的患者，LDL-C應(yīng)控制在2.6mmol/L以下，HDL-C男性≥1.0mmol/L，女性≥1.3mmol/L，TG＜1.7mmol/L；對于合并ASCVD的患者，LDL-C應(yīng)控制在1.8mmol/L以下，HDL-C男性≥1.0mmol/L，女性≥1.3mmol/L，TG＜1.7mmol/L。若LDL-C不能達(dá)標(biāo)，可將其降低幅度≥50%作為替代目標(biāo)。調(diào)脂治療以他汀類藥物為基礎(chǔ)，他汀類藥物不僅能有效降低LDL-C水平，還具有抗炎、穩(wěn)定斑塊等作用，可顯著降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對于他汀類藥物不耐受或膽固醇水平仍不達(dá)標(biāo)的患者，可聯(lián)合使用依折麥布、PCSK9抑制劑等藥物。依折麥布通過抑制腸道膽固醇的吸收，與他汀類藥物協(xié)同降低LDL-C水平；PCSK9抑制劑通過抑制PCSK9蛋白的活性，增加LDL受體的表達(dá)，從而降低LDL-C水平。此外，對于TG嚴(yán)重升高（≥5.6mmol/L）的患者，為預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生，可先使用貝特類藥物或高純度魚油制劑降低TG水平。在調(diào)脂治療過程中，應(yīng)定期監(jiān)測血脂、肝功能、肌酸激酶等指標(biāo)，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。同時(shí)，患者應(yīng)注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，增加膳食纖維的攝入；適當(dāng)運(yùn)動，控制體重，戒煙限酒等，這些生活方式干預(yù)措施有助于血脂的控制。九、特殊情況處理9.1圍手術(shù)期管理老年糖尿病患者在圍手術(shù)期面臨著血糖波動、感染、心血管事件等諸多風(fēng)險(xiǎn)，因此，圍手術(shù)期的血糖管理至關(guān)重要。在手術(shù)前，應(yīng)全面評估患者的血糖控制情況、身體狀況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對于擇期手術(shù)，應(yīng)盡量將血糖控制在合理范圍內(nèi)，一般建議空腹血糖控制在7.8-10.0mmol/L，餐后血糖控制在10.0-13.9mmol/L。對于口服降糖藥物血糖控制不佳或存在口服藥禁忌證的患者，應(yīng)及時(shí)改為胰島素治療，可根據(jù)患者的血糖情況選擇基礎(chǔ)胰島素、預(yù)混胰島素或胰島素泵治療。在調(diào)整胰島素劑量時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化，避免低血糖的發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)評估患者的心肺功能、肝腎功能等重要臟器功能，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，積極治療合并癥，如高血壓、冠心病、肺部感染等，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)當(dāng)天，應(yīng)密切監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素用量。對于小手術(shù)，若患者術(shù)前血糖控制良好，可在手術(shù)當(dāng)天繼續(xù)使用口服降糖藥物，但應(yīng)注意監(jiān)測血糖，避免低血糖；對于中、大手術(shù)，應(yīng)停用口服降糖藥物，改為胰島素治療，可采用持續(xù)靜脈輸注胰島素的方式，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素輸注速度，將血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。在手術(shù)過程中，應(yīng)注意補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，維持血容量穩(wěn)定，避免低血壓和低血糖的發(fā)生。手術(shù)后，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測血糖，根據(jù)患者的進(jìn)食情況和血糖變化，調(diào)整胰島素用量或改為口服降糖藥物治療。對于術(shù)后不能進(jìn)食或進(jìn)食不足的患者，應(yīng)通過靜脈補(bǔ)充葡萄糖和胰島素，維持血糖穩(wěn)定。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)傷口護(hù)理，預(yù)防感染，密切觀察患者的生命體征和病情變化，及時(shí)處理并發(fā)癥。此外，在圍手術(shù)期，應(yīng)加強(qiáng)與外科醫(yī)生、麻醉師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，共同制定合理的治療方案，確保患者的安全。9.2低血糖防治低血糖是老年糖尿病患者治療過程中常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致心律失常、心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重后果，甚至危及生命。因此，積極預(yù)防和及時(shí)處理低血糖至關(guān)重要。預(yù)防低血糖首先應(yīng)合理選擇降糖藥物，避免使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的藥物，如磺脲類藥物中的格列本脲等，盡量選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物，如二甲雙胍、DPP-4i、SGLT2i等。二甲雙胍作為糖尿病治療的一線用藥，通過抑制肝臟葡萄糖輸出、增加胰島素敏感性以及改善外周組織對胰島素的攝取和利用來降低血糖，且單獨(dú)使用時(shí)一般不會導(dǎo)致低血糖。DPP-4i通過抑制二肽基肽酶Ⅳ活性提高內(nèi)源性GLP-1水平，葡萄糖濃度依賴性地促進(jìn)胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)低。SGLT2i通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收降低血糖，也較少引起低血糖。若老年患者必須使用胰島素或磺脲類等有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物，應(yīng)從小劑量開始，逐漸調(diào)整劑量，并密切監(jiān)測血糖。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)患者教育，告知患者低血糖的癥狀、危害及預(yù)防措施，如規(guī)律進(jìn)食、避免空腹運(yùn)動、隨身攜帶含糖食物（如糖果、餅干等）等。當(dāng)老年糖尿病患者發(fā)生低血糖時(shí)，應(yīng)立即采取措施糾正。對于意識清醒的患者，可給予口服15-20g糖類食品，如葡萄糖片、果汁、糖水等，15分鐘后復(fù)查血糖，若血糖仍未恢復(fù)正常，可重復(fù)給予糖類食品。對于意識障礙的患者，應(yīng)立即靜脈注射50%葡萄糖溶液20-40ml，然后根據(jù)血糖情況，持續(xù)靜脈滴注10%葡萄糖溶液，維持血糖在正常水平，并密切監(jiān)測血糖變化。在糾正低血糖后，還需分析低血糖發(fā)生的原因，調(diào)整治療方案，避免再次發(fā)生低血糖。例如，如果是因?yàn)樗幬飫┝窟^大導(dǎo)致的低血糖，應(yīng)適當(dāng)減少藥物劑量；如果是因?yàn)轱嬍巢灰?guī)律或運(yùn)動過量引起的低血糖，應(yīng)指導(dǎo)患者調(diào)整飲食和運(yùn)動計(jì)劃。此外，對于反復(fù)發(fā)生低血糖或低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的老年患者，可考慮佩戴動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGM），實(shí)時(shí)監(jiān)測血糖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖并采取干預(yù)措施。同時(shí)，應(yīng)定期評估患者的血糖控制情況和治療方案，根據(jù)患者的身體狀況、生活方式等因素進(jìn)行調(diào)整，確保血糖控制在安全有效的范圍內(nèi)。9.3高血糖危象處理高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高滲高血糖綜合征（HHS），是老年糖尿病患者嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，病死率高。DKA主要是由于胰島素缺乏和升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致血糖升高、酮體生成增加和代謝性酸中毒。HHS則以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，無明顯酮癥酸中毒，患者常有不同程度的意識障礙或昏迷。老年糖尿病患者發(fā)生高血糖危象時(shí)，多有明確誘因，如感染、急性心肌梗死、腦血管意外、手術(shù)、創(chuàng)傷、中斷胰島素治療、不適當(dāng)使用升糖藥物等。感染是最常見的誘因，約占30%-40%，尤其是呼吸道、泌尿道和皮膚感染。因此，對于老年糖尿病患者，應(yīng)積極治療和預(yù)防感染等誘因，定期進(jìn)行體檢和相關(guān)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在的健康問題。一旦懷疑老年糖尿病患者發(fā)生高血糖危象，應(yīng)立即進(jìn)行緊急處理。首先，快速補(bǔ)液是治療的關(guān)鍵，可糾正脫水，恢復(fù)血容量，改善微循環(huán)。一般先輸入等滲氯化鈉溶液，根據(jù)患者的血壓、心率、尿量及末梢循環(huán)情況調(diào)整補(bǔ)液速度和量。對于合并心力衰竭或腎功能不全的老年患者，補(bǔ)液速度應(yīng)適當(dāng)減慢，避免加重心臟負(fù)擔(dān)和導(dǎo)致肺水腫。同時(shí)，應(yīng)小劑量持續(xù)靜脈滴注胰島素，降低血糖，一般初始劑量為0.1U/（kg·h），根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素劑量。在治療過程中，需密切監(jiān)測血糖、血酮體、電解質(zhì)（尤其是鉀離子）、酸堿度等指標(biāo)，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。老年患者在高血糖危象時(shí)，容易出現(xiàn)低鉀血癥，這是因?yàn)橐葝u素治療使細(xì)胞外鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，加上患者多有不同程度的脫水和腎功能受損，鉀離子排出減少。因此，在開始胰島素治療和補(bǔ)液后，應(yīng)根據(jù)血鉀水平及時(shí)補(bǔ)鉀，維持血鉀在正常范圍。此外，還應(yīng)積極治療誘發(fā)因素，如控制感染、治療急性心肌梗死等。對于病情嚴(yán)重、伴有多器官功能障礙的老年患者，可能需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)行綜合治療。十、患者教育與隨訪管理10.1患者教育患者教育是老年糖尿