中國常規(guī)肺功能檢查基層指南（2024年）解讀一、引言慢性呼吸系統(tǒng)疾病已成為全球范圍內(nèi)不容忽視的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，給個(gè)人、家庭和社會帶來了沉重負(fù)擔(dān)。在我國，慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘等慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患病率持續(xù)上升，嚴(yán)重威脅民眾健康。肺功能檢查作為慢性呼吸系統(tǒng)疾病篩查、診斷、治療評估和隨訪管理的關(guān)鍵手段，其在臨床實(shí)踐中的正確應(yīng)用與廣泛開展，對實(shí)現(xiàn)慢性呼吸系統(tǒng)疾病的早期篩查與有效干預(yù)至關(guān)重要。近年來，我國高度重視呼吸系統(tǒng)疾病的防治工作，積極推進(jìn)公共衛(wèi)生體系建設(shè)和重大疫情防控救治體系建設(shè)。2020年抗疫國債支持的公共衛(wèi)生體系建設(shè)和重大疫情防控救治體系建設(shè)項(xiàng)目中，專門設(shè)立了“基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預(yù)能力提升項(xiàng)目評估”，旨在大力提升基層慢性呼吸系統(tǒng)疾病的篩查、干預(yù)、健康管理和疾病監(jiān)測能力。2024年9月13日，慢阻肺病被納入國家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目，進(jìn)一步凸顯了慢性呼吸系統(tǒng)疾病管理重心下移、關(guān)口前移的重要性。在此背景下，提高我國基層醫(yī)務(wù)人員對慢性呼吸系統(tǒng)疾病的診療水平迫在眉睫，而肺功能檢查無疑是其中的核心環(huán)節(jié)。然而，現(xiàn)實(shí)情況是肺功能檢查在我國的開展存在嚴(yán)重不平衡。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括城市社區(qū)服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等地，其普及率相當(dāng)?shù)?。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，40歲以上居民肺功能檢查率僅為4.5%，慢性阻塞性肺疾病患者肺功能檢查率約5.9%，患病知曉率更是不足1%，疾病防控現(xiàn)狀不容樂觀。為扭轉(zhuǎn)這一局面，中華醫(yī)學(xué)會受國家衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生健康司委托，組織專家對2018年發(fā)布的《常規(guī)肺功能檢查基層指南》進(jìn)行更新修訂，最終形成了《中國常規(guī)肺功能檢查基層指南（2024年）》。本指南主要面向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員和肺功能技術(shù)人員，旨在及時(shí)更新肺功能檢查的新進(jìn)展，新增肺功能動態(tài)監(jiān)測內(nèi)容的章節(jié)，促進(jìn)肺功能檢查更好地服務(wù)于臨床，有效提升基層慢性呼吸系統(tǒng)疾病的診療水平。二、常規(guī)肺功能檢查的目的與意義2.1診斷呼吸系統(tǒng)疾病肺功能檢查在診斷哮喘、COPD等氣流受限性疾病中起著關(guān)鍵作用，是不可或缺的重要依據(jù)。對于有慢性咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等癥狀，同時(shí)存在高危因素，如吸煙、職業(yè)暴露等的患者，肺功能檢查能夠幫助明確是否存在氣流受限以及受限的程度。通過測定用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）等關(guān)鍵指標(biāo)，計(jì)算FEV1/FVC比值，若該比值低于正常參考值下限，且在吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC仍小于0.7，即可診斷為COPD。對于哮喘患者，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，即吸入支氣管舒張劑后FEV1較用藥前增加≥12%，且絕對值增加≥200ml，對診斷有極大幫助。此外，肺功能檢查還可用于鑒別慢性咳嗽的原因，如咳嗽變異性哮喘，通過支氣管激發(fā)試驗(yàn)，若激發(fā)后FEV1下降≥20%，提示氣道高反應(yīng)性，支持咳嗽變異性哮喘的診斷。2.2評估病情嚴(yán)重程度肺功能檢查結(jié)果能精準(zhǔn)評估呼吸系統(tǒng)疾病患者的病情嚴(yán)重程度。以COPD為例，依據(jù)FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比，將病情分為輕度（FEV1占預(yù)計(jì)值≥80%）、中度（50%≤FEV1占預(yù)計(jì)值<80%）、重度（30%≤FEV1占預(yù)計(jì)值<50%）和極重度（FEV1占預(yù)計(jì)值<30%）。對于哮喘患者，可根據(jù)哮喘控制測試（ACT）評分，結(jié)合肺功能指標(biāo)評估哮喘的控制水平?？刂屏己玫南颊撸銯EV1或呼氣峰流速（PEF）應(yīng)維持在較高水平，且變異率較小。準(zhǔn)確評估病情嚴(yán)重程度，有助于醫(yī)生制定合理的治療方案，選擇合適的藥物種類和劑量，確定患者是否需要住院治療，或進(jìn)行更密切的監(jiān)測。2.3監(jiān)測疾病進(jìn)展與治療效果定期開展肺功能檢查，能夠動態(tài)監(jiān)測呼吸系統(tǒng)疾病的進(jìn)展情況。在COPD患者中，隨著病情發(fā)展，F(xiàn)EV1會逐漸下降，肺功能持續(xù)惡化。通過連續(xù)監(jiān)測FEV1的變化，醫(yī)生可及時(shí)察覺病情進(jìn)展，進(jìn)而調(diào)整治療策略。同時(shí)，肺功能檢查也是評估治療效果的重要手段。對于接受藥物治療，如吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑等的患者，治療后若FEV1、PEF等指標(biāo)有所改善，表明治療有效；反之，若這些指標(biāo)無明顯變化，甚至繼續(xù)惡化，提示可能需要調(diào)整治療方案，如更換藥物、增加劑量，或聯(lián)合使用其他治療方法。此外，肺功能檢查還可用于評估康復(fù)治療，如呼吸肌鍛煉、運(yùn)動康復(fù)等的效果，為患者的康復(fù)進(jìn)程提供指導(dǎo)。2.4手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估對于需要進(jìn)行胸腹部手術(shù)，或老年患者手術(shù)的人群，肺功能檢查是評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和耐受性的重要方法。通過測定肺功能指標(biāo)，如FVC、FEV1、殘氣量（RV）、肺總量（TLC）等，醫(yī)生可全面了解患者的肺通氣功能和換氣功能，預(yù)測術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。一般來說，當(dāng)FEV1<50%預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC<60%、RV/TLC>50%等情況出現(xiàn)時(shí)，提示患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。此時(shí)，可能需要在術(shù)前進(jìn)行呼吸功能鍛煉、改善肺功能等準(zhǔn)備措施，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率和患者的預(yù)后效果。三、常規(guī)肺功能檢查的適應(yīng)證與禁忌證3.1適應(yīng)證-有呼吸道癥狀者：一旦出現(xiàn)慢性咳嗽（咳嗽持續(xù)時(shí)間超過8周）、咳痰、喘息、氣短、呼吸困難等呼吸道癥狀的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行肺功能檢查。通過檢查，可明確這些癥狀的原因，判斷是否存在呼吸系統(tǒng)疾病，如哮喘、COPD、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺疾病等。-高危人群篩查：長期吸煙或被動吸煙、長期接觸有害氣體，如化學(xué)工業(yè)廢氣、汽車尾氣等，以及粉塵，例如煤礦工人、石材加工工人等職業(yè)暴露人群，還有有過敏性鼻炎或哮喘家族史等高危人群，即便沒有明顯的呼吸道癥狀，也建議定期進(jìn)行肺功能檢查。這樣可以早期發(fā)現(xiàn)潛在的肺功能損害和呼吸系統(tǒng)疾病。-疾病診斷與鑒別診斷：在診斷和鑒別診斷呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)，肺功能檢查具有極高的價(jià)值。如前面提到的，對于疑似哮喘、COPD的患者，肺功能檢查是確診的關(guān)鍵；在鑒別不同類型的呼吸衰竭，如I型呼吸衰竭和II型呼吸衰竭時(shí)，通過測定動脈血?dú)夥治觯Y(jié)合肺功能指標(biāo)，可明確呼吸衰竭的類型和原因；對于不明原因的呼吸困難患者，肺功能檢查有助于判斷是肺部疾病、心臟疾病，還是其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的呼吸困難。-手術(shù)前評估：擬行胸腹部手術(shù)，如肺切除術(shù)、心臟手術(shù)、食管癌手術(shù)等，或老年患者手術(shù)，或存在心肺疾病的患者手術(shù)前，都需進(jìn)行肺功能檢查。通過檢查，評估患者的肺功能狀況和手術(shù)耐受性，預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為手術(shù)方案的制定和圍手術(shù)期的管理提供有力依據(jù)。-疾病治療評估：在呼吸系統(tǒng)疾病的治療過程中，定期進(jìn)行肺功能檢查可評估治療效果，指導(dǎo)藥物調(diào)整和治療方案的優(yōu)化。例如哮喘患者在吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑治療后，通過監(jiān)測FEV1、PEF等指標(biāo)的變化，判斷治療是否有效，是否需要調(diào)整藥物劑量或更換治療方案；COPD患者在接受長期氧療、康復(fù)治療等綜合治療后，肺功能檢查可評估治療對患者肺功能和生活質(zhì)量的改善情況。3.2禁忌證-絕對禁忌證：若患者在近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、未控制的嚴(yán)重心律失常，如室性心動過速、高度房室傳導(dǎo)阻滯等，還有未控制的心力衰竭、主動脈瘤、嚴(yán)重的未控制的高血壓（收縮壓>200mmHg和/或舒張壓>110mmHg）、氣胸、巨大肺大皰且不準(zhǔn)備手術(shù)治療者、近期大咯血（24小時(shí)內(nèi)咯血量超過100ml）、急性呼吸道感染，如肺炎、支氣管炎急性期等情況，這些都屬于肺功能檢查的絕對禁忌證，嚴(yán)禁進(jìn)行檢查，否則可能誘發(fā)嚴(yán)重的心血管事件，或加重病情。-相對禁忌證：肋骨骨折、近期眼部手術(shù)，如青光眼手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)等，以及嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙或精神疾病無法配合檢查者、癲癇發(fā)作未控制者等屬于相對禁忌證。在這些情況下，若確實(shí)需要進(jìn)行肺功能檢查，應(yīng)在充分評估風(fēng)險(xiǎn)后，在密切監(jiān)護(hù)下謹(jǐn)慎進(jìn)行，或等病情穩(wěn)定、禁忌證解除后再進(jìn)行檢查。比如，對于肋骨骨折患者，若骨折部位疼痛較輕，可在適當(dāng)鎮(zhèn)痛后進(jìn)行肺功能檢查，但要注意避免因用力呼吸導(dǎo)致骨折部位疼痛加重或移位；對于近期眼部手術(shù)患者，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)生評估眼部情況穩(wěn)定后，再考慮進(jìn)行肺功能檢查，且在檢查過程中要告知患者避免用力屏氣，以免影響眼部傷口愈合。四、常規(guī)肺功能檢查的項(xiàng)目與方法4.1肺通氣功能檢查-用力肺活量（FVC）：FVC指深吸氣至肺總量（TLC）位后，以最大努力、最快速度呼氣至殘氣量（RV）位所呼出的全部氣量。檢查時(shí)，患者需取坐位，夾上鼻夾，口含咬嘴，深吸氣后迅速、用力、持續(xù)呼氣，直至不能再呼氣為止，儀器會自動記錄呼出的氣量和時(shí)間。FVC反映了肺一次通氣的最大能力，是肺功能檢查的重要指標(biāo)之一。正常情況下，F(xiàn)VC應(yīng)≥80%預(yù)計(jì)值，預(yù)計(jì)值可根據(jù)患者的性別、年齡、身高、體重等因素，通過特定公式計(jì)算得出。FVC降低常見于各種原因?qū)е碌姆稳萘繙p少，如肺纖維化、胸腔積液、胸廓畸形等限制性通氣功能障礙疾病，以及COPD、哮喘等阻塞性通氣功能障礙疾病在病情較重時(shí)，也可能出現(xiàn)FVC下降。-第1秒用力呼氣容積（FEV1）：FEV1是指在用力呼氣過程中，第1秒鐘內(nèi)呼出的氣量。它和FVC是同時(shí)測定的，是評估氣流受限的關(guān)鍵指標(biāo)。FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比以及FEV1/FVC比值，對于診斷和評估呼吸系統(tǒng)疾病意義重大。正常情況下，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1/FVC≥70%（75歲以上人群可適當(dāng)降低標(biāo)準(zhǔn)）。當(dāng)FEV1/FVC<0.7時(shí)，提示存在持續(xù)性氣流受限，這是診斷COPD的必備條件；在哮喘患者中，發(fā)作期FEV1會明顯下降，吸入支氣管舒張劑后FEV1可顯著改善（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性）。FEV1降低還可見于其他氣道阻塞性疾病，如支氣管擴(kuò)張、大氣道腫瘤等。-呼氣峰流速（PEF）：PEF是指用力呼氣時(shí)的最高流速，它能反映氣道的通暢程度和呼吸肌的力量。測定PEF時(shí)，患者同樣要深吸氣后迅速用力呼氣，儀器會記錄呼氣過程中的最高流速。PEF可用于哮喘患者的病情監(jiān)測和自我管理，哮喘患者在發(fā)作期PEF會明顯降低，且晝夜變異率增大（晝夜變異率=（日內(nèi)最高PEF-日內(nèi)最低PEF）/〔（日內(nèi)最高PEF+日內(nèi)最低PEF）/2〕×100%，若晝夜變異率≥20%，提示哮喘控制不佳）?；颊呖稍诩抑惺褂煤喴椎姆辶魉賰x自行測定PEF，根據(jù)PEF的變化調(diào)整治療方案，如當(dāng)PEF低于個(gè)人最佳值的80%時(shí)，可能需增加藥物劑量或及時(shí)就醫(yī)。-最大通氣量（MVV）：MVV是指在單位時(shí)間內(nèi)（通常為1分鐘），以最快速度和最大幅度呼吸時(shí)所呼出的氣量。測定MVV時(shí)，患者需在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行快速、大幅度的呼吸動作，一般持續(xù)12-15秒，然后將測定的氣量換算成1分鐘的通氣量。MVV反映了肺通氣的儲備能力，正常情況下，MVV≥80%預(yù)計(jì)值。MVV降低常見于阻塞性通氣功能障礙，如COPD、哮喘等，以及限制性通氣功能障礙，如肺纖維化、胸廓畸形等疾病，也可見于呼吸肌疲勞、心血管疾病等導(dǎo)致心肺功能下降的情況。在手術(shù)前評估中，MVV是評估患者手術(shù)耐受性的重要指標(biāo)之一，若MVV<50%預(yù)計(jì)值，提示患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，可能需進(jìn)一步評估和準(zhǔn)備。4.2肺容積測定-潮氣量（VT）：VT是指平靜呼吸時(shí)每次吸入或呼出的氣量，正常成年人的VT大約為500ml。VT的大小主要取決于呼吸深度和頻率，在生理狀態(tài)下，VT相對穩(wěn)定，不過在運(yùn)動、情緒激動、發(fā)熱等情況下，VT會增加；而在呼吸系統(tǒng)疾病，如COPD、呼吸肌麻痹等導(dǎo)致呼吸功能障礙時(shí)，VT會減少。-補(bǔ)吸氣量（IRV）：IRV是指平靜吸氣末，再盡力吸氣所能吸入的最大氣量，正常成年人的IRV約為1500-2000ml。IRV反映了吸氣的儲備能力，在需要增加通氣量時(shí)，如運(yùn)動、呼吸困難時(shí)，機(jī)體可通過增加IRV來滿足需求。IRV降低常見于胸廓活動受限，如胸廓畸形、胸膜肥厚等，呼吸肌功能減弱，如重癥肌無力、脊髓灰質(zhì)炎等，以及肺部疾病，如肺纖維化、肺水腫等導(dǎo)致的肺順應(yīng)性降低。-補(bǔ)呼氣量（ERV）：ERV是指平靜呼氣末，再盡力呼氣所能呼出的最大氣量，正常成年人的ERV約為900-1200ml。ERV反映了呼氣的儲備能力，ERV降低常見于肺彈性回縮力下降，如COPD、肺氣腫等，氣道阻塞，如哮喘發(fā)作、支氣管狹窄等，以及腹部疾病，如腹水、腹部腫瘤等導(dǎo)致的膈肌上抬，限制呼氣。-殘氣量（RV）：RV是指最大呼氣末仍殘留在肺內(nèi)不能再呼出的氣量。RV的測定通常采用氦稀釋法或氮沖洗法等間接方法。正常情況下，RV/TLC（肺總量）的比值應(yīng)在一定范圍內(nèi)，一般男性約為0.307，女性約為0.29。RV/TLC比值增大常見于COPD、肺氣腫等疾病，因?yàn)榉螐椥曰乜s力下降，氣道過早陷閉，導(dǎo)致呼氣末肺內(nèi)殘留氣量增多；RV/TLC比值降低常見于限制性通氣功能障礙疾病，如肺纖維化、胸腔積液等，肺容量減少，RV相應(yīng)降低。-肺總量（TLC）：TLC是指肺所能容納的最大氣量，等于VC（肺活量，即深吸氣量與補(bǔ)呼氣量之和）與RV之和。正常成年人的TLC約為5000-6000ml（男性）和3500-4500ml（女性）。TLC的變化可反映肺容量的總體情況，TLC增加常見于肺氣腫、哮喘發(fā)作緩解期等；TLC減少常見于限制性通氣功能障礙疾病，如肺纖維化、胸廓畸形、胸腔積液等。4.3肺彌散功能測定肺彌散功能指某種肺泡氣從肺泡向毛細(xì)血管擴(kuò)散到血液，并與血紅蛋白結(jié)合的能力。臨床上常用一氧化碳彌散量（DLCO）來反映肺彌散功能。檢測方法包括一口氣呼吸法、重復(fù)呼吸法等，其中一口氣呼吸法最為常用。在一口氣呼吸法中，患者先呼氣至殘氣容積，再迅速吸入含有一定濃度一氧化碳和惰性氣體，如氦氣的混合氣體，然后屏氣10秒，最后快速呼氣，通過測定呼出氣中一氧化碳和惰性氣體的濃度變化，計(jì)算出DLCO。DLCO降低常見于多種情況，如肺泡-毛細(xì)血管膜受損，如間質(zhì)性肺疾病、肺氣腫等，這會導(dǎo)致氣體交換面積減少或彌散距離增加；貧血時(shí)，由于血紅蛋白含量降低，一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合減少，也會導(dǎo)致DLCO下降；此外，心肺功能不全、左向右分流的先天性心臟病等疾病，會使肺血流量增加或通氣/血流比例失調(diào)，影響氣體交換，導(dǎo)致DLCO降低。DLCO正?；蛏呖梢娪诩t細(xì)胞增多癥、高原居民等情況，因?yàn)檠t蛋白增多或長期處于低氧環(huán)境導(dǎo)致肺毛細(xì)血管擴(kuò)張，氣體交換面積增大，使DLCO升高。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雖然彌散功能檢查開展相對較少，但對于一些疑似間質(zhì)性肺疾病、肺氣腫等可能存在氣體交換功能障礙的患者，應(yīng)重視彌散功能檢查的意義，必要時(shí)可轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進(jìn)行檢查。4.4氣道阻力測定氣道阻力是指氣體流經(jīng)呼吸道時(shí)所遇到的阻力，它反映了氣道的通暢性。測定氣道阻力的方法主要有體容描記法和脈沖振蕩技術(shù)。體容描記法是通過讓患者坐在密閉的體描箱內(nèi)，進(jìn)行呼吸動作，測定呼吸過程中箱內(nèi)壓力和容積的變化，從而計(jì)算出氣道阻力。該方法準(zhǔn)確性較高，但設(shè)備昂貴，操作復(fù)雜，對檢查環(huán)境和技術(shù)人員要求較高，一般只在大型醫(yī)院開展。脈沖振蕩技術(shù)是一種基于強(qiáng)迫振蕩原理的檢查方法，在自然平靜呼吸過程中給呼吸系統(tǒng)外加振蕩波（壓力信號），并測量呼吸系統(tǒng)在該振蕩壓力信號下產(chǎn)生的對應(yīng)流量變化，用于評價(jià)呼吸系統(tǒng)的阻力和順應(yīng)性等。其主要參數(shù)包括呼吸系統(tǒng)阻抗（Zrs）、5Hz下的阻力（R5）、20Hz下的阻力（R20）、5Hz與20Hz下阻力的差值（R5-R20）、5Hz下的電抗（X5）、共振頻率（Fres）等。R5反映呼吸系統(tǒng)總的黏性阻力，以氣道阻力為主，也稱為總氣道阻力；R20反映中心氣道阻力，主要是大氣道的黏性阻力；R5-R20代表周邊阻抗，即周邊小氣道、肺的黏性阻力；X5反映呼吸系統(tǒng)總的彈性阻力，以肺和胸廓的彈性阻力為主，常稱為外周彈性阻力；Fres是彈性阻力與慣性阻力相等時(shí)的頻率，是反映氣道阻力增加最為敏感和穩(wěn)定的脈沖振蕩參數(shù)。氣道阻力增加常見于氣道阻塞性疾病，如COPD、哮喘、支氣管擴(kuò)張等。在COPD患者中，由于氣道炎癥、黏液高分泌、氣道重塑等原因，導(dǎo)致氣道狹窄，氣道阻力增大，表現(xiàn)為R5、R20升高，R5-R20增大，F(xiàn)res升高；在哮喘患者發(fā)作期，氣道平滑肌痙攣、黏膜水腫，氣道阻力急劇增加，上述參數(shù)也會出現(xiàn)明顯異常，且在吸入支氣管舒張劑后，氣道阻力可迅速下降，參數(shù)有所改善。脈沖振蕩技術(shù)操作簡便，患者只需自然呼吸，無需特殊配合，對兒童、老年人及病情較重難以配合傳統(tǒng)肺功能檢查的患者具有優(yōu)勢，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有較大的應(yīng)用潛力，有助于早期發(fā)現(xiàn)小氣道功能障礙和氣道阻塞性病變。4.5支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)是通過吸入支氣管舒張劑，觀察氣道阻塞的可逆性，常用于診斷哮喘、鑒別哮喘與COPD等。常用的支氣管舒張劑有沙丁胺醇、特布他林等短效β2受體激動劑，異丙托溴銨等短效抗膽堿能藥物。試驗(yàn)方法：患者先進(jìn)行基礎(chǔ)肺功能檢查，測定FEV1等指標(biāo)。然后吸入支氣管舒張劑，如沙丁胺醇?xì)忪F劑400μg（2噴，每噴200μg），或異丙托溴銨氣霧劑40μg（2噴，每噴20μg），吸入后15-20分鐘再次測定肺功能。判斷標(biāo)準(zhǔn)：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1較用藥前增加≥12%，且絕對值增加≥200ml，為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，提示存在氣道可逆性改變，常見于哮喘患者。但部分COPD患者在病情較輕或處于緩解期時(shí)，也可能出現(xiàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，需要結(jié)合臨床癥狀、病史等進(jìn)行綜合判斷。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性不能完全排除哮喘診斷，如部分哮喘患者處于重癥發(fā)作期，氣道嚴(yán)重痙攣，對支氣管舒張劑反應(yīng)不佳，或患者近期使用過支氣管舒張劑，導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果假陰性等。4.6支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)用于測定氣道反應(yīng)性，主要用于診斷咳嗽變異性哮喘、不典型哮喘等。常用的激發(fā)劑有組胺、乙酰甲膽堿等。試驗(yàn)方法：試驗(yàn)前先測定基礎(chǔ)肺功能，確保FEV1≥70%預(yù)計(jì)值。然后從低濃度開始，依次吸入不同濃度的激發(fā)劑，如組胺或乙酰甲膽堿溶液，每吸入一種濃度后測定FEV1，直至FEV1較基礎(chǔ)值下降≥20%，或達(dá)到最高激發(fā)劑濃度。判斷標(biāo)準(zhǔn)：以激發(fā)劑累計(jì)劑量或累計(jì)濃度使FEV1下降≥20%為終點(diǎn)，計(jì)算出PC20-FEV1（使FEV1下降20%所需激發(fā)劑的累計(jì)濃度）或PD20-FEV1（使FEV1下降20%所需激發(fā)劑的累計(jì)劑量）。PC20-FEV1≤8mg/ml或PD20-FEV1≤12.8μmol為支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，提示氣道高反應(yīng)性，支持哮喘的診斷。支氣管激發(fā)試驗(yàn)具有一定風(fēng)險(xiǎn)，可能誘發(fā)嚴(yán)重的支氣管痙攣，甚至導(dǎo)致哮喘持續(xù)狀態(tài)，因此檢查前需做好急救準(zhǔn)備，如備好支氣管舒張劑、吸氧設(shè)備等，檢查過程中密切觀察患者的反應(yīng)，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止試驗(yàn)并進(jìn)行相應(yīng)處理。五、常規(guī)肺功能檢查的質(zhì)量控制5.1儀器校準(zhǔn)與維護(hù)-定期校準(zhǔn)：肺功能儀器需定期進(jìn)行校準(zhǔn)，以確保測量結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。校準(zhǔn)包括容積校準(zhǔn)和流量校準(zhǔn)。容積校準(zhǔn)通常使用已知容積的定標(biāo)筒，如3L定標(biāo)筒，按照儀器操作手冊的要求進(jìn)行操作，檢查儀器測量的容積與定標(biāo)筒實(shí)際容積的誤差是否在允許范圍內(nèi)（一般要求誤差控制在讀數(shù)的±2.5%以內(nèi)）。流量校準(zhǔn)則是通過特定的流量校準(zhǔn)裝置，對儀器在不同流量下的測量準(zhǔn)確性進(jìn)行驗(yàn)證。校準(zhǔn)的頻率一般為每周至少1次，對于使用頻繁的儀器，可適當(dāng)增加校準(zhǔn)次數(shù)。-日常維護(hù)：每天檢查儀器的外觀是否清潔，有無損壞；檢查管路是否連接緊密，有無漏氣、堵塞等情況。定期清潔儀器的傳感器、過濾器等部件，防止灰塵、痰液等污染物影響儀器性能。對于使用電池供電的便攜式肺功能儀，要定期檢查電池電量，及時(shí)充電或更換電池，確保儀器在檢查過程中正常工作。同時(shí)，要按照儀器制造商的建議，定期對儀器進(jìn)行全面的維護(hù)保養(yǎng)，包括硬件檢測、軟件升級等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決潛在問題。5.2檢查前準(zhǔn)備-患者準(zhǔn)備：檢查前詳細(xì)詢問患者的病史，包括是否有近期呼吸道感染、心臟病、高血壓等疾病，以及是否使用過影響肺功能的藥物，如支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素等。若患者有上述情況，需根據(jù)具體情況決定是否推遲檢查或調(diào)整檢查方案。告知患者檢查的目的、過程和注意事項(xiàng)，如檢查前2小時(shí)避免進(jìn)食過多，檢查前1小時(shí)避免吸煙，避免飲用濃茶、咖啡、碳酸飲料等刺激性飲品，穿著寬松舒適的衣物，以免限制呼吸運(yùn)動。讓患者休息15-20分鐘，待呼吸平穩(wěn)后再進(jìn)行檢查，以減少因運(yùn)動、情緒等因素對肺功能檢查結(jié)果的影響。-環(huán)境準(zhǔn)備：檢查環(huán)境應(yīng)保持安靜、溫暖、通風(fēng)良好，溫度一般控制在20-25℃，相對濕度在40%-60%。避免在有強(qiáng)電磁場干擾、灰塵較多或通風(fēng)不良的環(huán)境中進(jìn)行檢查。每日檢查前要進(jìn)行環(huán)境定標(biāo)，測量環(huán)境中的溫度、濕度、海拔和大氣壓，并輸入肺功能儀，儀器會根據(jù)這些參數(shù)對測量結(jié)果進(jìn)行校準(zhǔn)，以保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。5.3檢查過程規(guī)范-正確指導(dǎo)患者：技術(shù)人員應(yīng)在檢查前向患者示范正確的呼吸動作，如深吸氣、快速用力呼氣、平靜呼吸等，并讓患者進(jìn)行練習(xí)，確?；颊哒莆談幼饕I(lǐng)。在檢查過程中，通過語言鼓勵(lì)、實(shí)時(shí)反饋等方式，指導(dǎo)患者配合檢查，保持呼吸動作的規(guī)范和穩(wěn)定。例如，在進(jìn)行用力肺活量測定時(shí)，要求患者深吸氣至肺總量位后，迅速、用力、持續(xù)呼氣，呼氣時(shí)間應(yīng)不少于6秒，直至不能再呼氣為止。-確保檢查條件一致：每次檢查時(shí)，盡量保持檢查設(shè)備、檢查體位、檢查人員等條件一致。使用相同的咬嘴、鼻夾等耗材，確保其密封性良好；讓患者采取相同的體位，如坐位，背部挺直，頭略后仰，以保證呼吸運(yùn)動不受限制。檢查人員應(yīng)熟練掌握操作技能，按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和流程進(jìn)行檢查，減少人為因素對檢查結(jié)果的影響。5.4結(jié)果判讀與審核-準(zhǔn)確判讀結(jié)果：技術(shù)人員在檢查結(jié)束后，要對肺功能檢查結(jié)果進(jìn)行初步判讀，判斷各項(xiàng)指標(biāo)是否在正常范圍內(nèi)，曲線是否符合質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。例如，用力肺活量曲線應(yīng)具備快速起始、呼氣平臺等特征，且至少有3次可接受的用力呼氣動作，其中2次最佳呼氣動作的FEV1和FVC差值應(yīng)小于5%或150ml（取較大值）。對于異常結(jié)果，要分析可能的原因，如患者配合不佳、儀器故障、疾病本身等，并及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通。-嚴(yán)格審核報(bào)告：臨床醫(yī)生在收到肺功能檢查報(bào)告后，要進(jìn)行嚴(yán)格審核，結(jié)合患者的病史、癥狀、體征及其他檢查結(jié)果，對肺功能檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析和判斷。審核報(bào)告內(nèi)容包括患者基本信息是否準(zhǔn)確、檢查項(xiàng)目是否完整、結(jié)果描述是否規(guī)范、診斷意見是否合理等。若發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)與技術(shù)人員聯(lián)系，進(jìn)行核實(shí)和修正。六、基層開展常規(guī)肺功能檢查的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)6.1現(xiàn)狀近年來，隨著國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的重視和投入增加，以及對慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治工作的關(guān)注，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在開展常規(guī)肺功能檢查方面取得了一定進(jìn)展。部分城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備了肺功能檢查設(shè)備，一些基層醫(yī)務(wù)人員也接受了相關(guān)培訓(xùn)，具備了初步開展肺功能檢查的能力。然而，總體來看，肺功能檢查在基層的普及率仍然較低，與實(shí)際需求存在較大差距。根據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，能夠開展肺功能檢查的比例不足30%，特別是在一些偏遠(yuǎn)地區(qū)和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，普及率更低。在已開展肺功能檢查的基層機(jī)構(gòu)中，檢查項(xiàng)目相對單一，主要以肺通氣功能檢查為主，肺容積測定、肺彌散功能測定等項(xiàng)目開展較少；檢查質(zhì)量參差不齊，部分機(jī)構(gòu)存在儀器校準(zhǔn)不規(guī)范、檢查操作不標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)果判讀不準(zhǔn)確等問題，影響了檢查結(jié)果的可靠性和臨床應(yīng)用價(jià)值。6.2挑戰(zhàn)-設(shè)備與技術(shù)問題：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在肺功能檢查設(shè)備不足、設(shè)備陳舊老化等問題。一些機(jī)構(gòu)雖然配備了肺功能儀，但由于資金有限，無法及時(shí)更新設(shè)備，導(dǎo)致設(shè)備性能下降，測量準(zhǔn)確性受到影響。此外，基層醫(yī)務(wù)人員對肺功能檢查技術(shù)的掌握程度有限，缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在儀器操作、質(zhì)量控制、結(jié)果判讀等方面存在困難，容易出現(xiàn)操作失誤和結(jié)果誤判。-人員與培訓(xùn)問題：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員短缺，尤其是呼吸?？漆t(yī)生和肺功能技術(shù)人員匱乏。許多基層醫(yī)務(wù)人員身兼數(shù)職，沒有足夠的時(shí)間和精力專門從事肺功能檢查工作，且缺乏持續(xù)的專業(yè)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)機(jī)會，知識更新緩慢，難以跟上肺功能檢查技術(shù)的發(fā)展和臨床需求的變化。同時(shí)，由于缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，基層醫(yī)務(wù)人員開展肺功能檢查的積極性不高，也在一定程度上制約了肺功能檢查在基層的推廣和應(yīng)用。-患者認(rèn)知與依從性問題：廣大基層居民對慢性呼吸系統(tǒng)疾病的認(rèn)知水平較低，對肺功能檢查的重要性認(rèn)識不足，缺乏主動進(jìn)行肺功能檢查的意識。很多患者只有在出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀時(shí)才會就醫(yī)，且往往更關(guān)注癥狀的緩解，而忽視了疾病的早期診斷和肺功能評估。此外，部分患者由于對檢查過程不了解，擔(dān)心檢查會帶來不適或痛苦，從而對肺功能檢查存在抵觸情緒，導(dǎo)致檢查依從性較差。-費(fèi)用與醫(yī)保問題：肺功能檢查費(fèi)用雖然相對不高，但對于一些經(jīng)濟(jì)困難的基層患者來說，仍可能是一筆不小的負(fù)擔(dān)。目前，雖然部分地區(qū)將肺功能檢查納入了醫(yī)保報(bào)銷范圍，但報(bào)銷比例和報(bào)銷范圍有限，不能完全滿足患者的需求。此外，醫(yī)保政策的地區(qū)差異也給患者異地就醫(yī)進(jìn)行肺功能檢查帶來了不便，進(jìn)一步影響了患者接受肺功能檢查的積極性。七、基層開展常規(guī)肺功能檢查的建議與措施7.1加強(qiáng)設(shè)備配備與管理-加大設(shè)備投入：政府應(yīng)加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)肺功能檢查設(shè)備的投入，根據(jù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)人口、業(yè)務(wù)量等實(shí)際情況，合理配置肺功能儀、定標(biāo)筒、峰流速儀等設(shè)備。優(yōu)先支持偏遠(yuǎn)地區(qū)、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的基層機(jī)構(gòu)配備設(shè)備，逐步提高基層肺功能檢查設(shè)備的覆蓋率。同時(shí)，鼓勵(lì)社會資本參與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，通過捐贈、合作等方式，為基層提供更多的設(shè)備支持。-規(guī)范設(shè)備管理：建立健全基層肺功能檢查設(shè)備管理制度，明確設(shè)備的采購、驗(yàn)收、使用、維護(hù)、校準(zhǔn)、報(bào)廢等各個(gè)環(huán)節(jié)的管理要求和責(zé)任人。定期對設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)和校準(zhǔn)，確保設(shè)備處于良好的運(yùn)行狀態(tài)和準(zhǔn)確的測量性能。加強(qiáng)設(shè)備使用人員的培訓(xùn)，使其熟悉設(shè)備的操作規(guī)程和注意事項(xiàng)，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致設(shè)備損壞或測量誤差。7.2強(qiáng)化人員培訓(xùn)與能力提升-開展系統(tǒng)培訓(xùn)：制定針對基層醫(yī)務(wù)人員的肺功能檢查培訓(xùn)計(jì)劃，包括理論知識和實(shí)踐操作培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋肺功能檢查的原理、方法、適應(yīng)證