中國艾滋病診療指南（2024版）解讀一、引言艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），由人類免疫缺陷病毒（HIV）感染引起，是全球范圍內(nèi)嚴重威脅公眾健康的公共衛(wèi)生問題。自1981年美國首次報告艾滋病病例以來，這一疾病迅速蔓延，給人類社會帶來了沉重負擔。在我國，自1985年發(fā)現(xiàn)首例艾滋病患者后，感染人數(shù)也呈上升趨勢。盡管醫(yī)學在不斷進步，但艾滋病的防治仍然面臨諸多挑戰(zhàn)，包括高病死率、傳染性強、治療困難以及治療費用高昂等問題。為規(guī)范艾滋病的診療，提高臨床治療水平，中華醫(yī)學會感染病學分會艾滋病丙型肝炎學組于2005年制訂了我國《艾滋病診療指南》。此后，隨著醫(yī)學研究的不斷深入和臨床實踐經(jīng)驗的積累，指南歷經(jīng)多次修訂。2024版《指南》是在2021年第5版《指南》的基礎上，參照國內(nèi)外最新研究進展修訂而成。新版《指南》在多個方面進行了更新和完善，為艾滋病的臨床診療提供了更為科學、全面和精準的指導。深入解讀2024版《中國艾滋病診療指南》，對于臨床醫(yī)生準確把握艾滋病的診療規(guī)范，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量具有重要意義。二、2024版指南的修訂背景與重要性2.1修訂背景隨著艾滋病研究的不斷深入和臨床實踐的廣泛開展，近年來在艾滋病的診斷、治療、預防和管理等方面都取得了顯著進展。新的檢測技術不斷涌現(xiàn)，提高了艾滋病的早期診斷率；新型抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物的研發(fā)和應用，為患者提供了更多的治療選擇，且在提高治療效果、降低藥物副作用等方面表現(xiàn)出優(yōu)勢；對于艾滋病的發(fā)病機制、免疫重建以及合并癥的認識也在不斷加深。同時，臨床證據(jù)的不斷積累和推陳出新，為治療決策提供了更多依據(jù)。然而，我國在艾滋病防治過程中仍面臨一些問題，如晚發(fā)現(xiàn)患者比例偏高，HIV早診成為診斷重點；進入后ART時代，艾滋病免疫重建不全等問題亟待解決。在這樣的背景下，對2021版《指南》進行修訂，以適應臨床需求和醫(yī)學發(fā)展的需要顯得尤為必要。2.2重要性新版《指南》的發(fā)布對于推動艾滋病臨床診療規(guī)范化、提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。它為臨床醫(yī)師在艾滋病診治和管理中提供了科學、合理的決策依據(jù)，有助于規(guī)范臨床診療行為，避免治療的隨意性和不規(guī)范性。通過及時更新診療理念和方法，使臨床醫(yī)生能夠更好地應用最新的醫(yī)學成果為患者服務，從而提高治療效果，降低發(fā)病率和病死率。同時，新版《指南》強調(diào)全程管理和對艾滋病脆弱人群的關注，有助于提高患者的生活質(zhì)量和社會適應能力，促進患者的身心健康，對于改善艾滋病患者的整體預后和推動艾滋病防治工作的深入開展具有積極的促進作用。三、指南的主要內(nèi)容解讀3.1流行病學艾滋病的傳播途徑主要包括血液傳播、母嬰傳播和性傳播。在我國，近年來性傳播已成為主要的傳播途徑，尤其是男男性行為傳播增長迅速。對HIV/AIDS患者的配偶和性伴、與HIV/AIDS患者共用注射器的靜脈藥物依賴者、HIV/AIDS患者所生子女，以及具有疑似HIV感染高危行為和(或)臨床癥狀的臨床就診者，醫(yī)務人員應主動提供HIV相關檢測及相應的咨詢服務（C1）。及時檢測和咨詢有助于早期發(fā)現(xiàn)感染者，采取有效的防控措施，減少傳播風險。同時，加強對高危人群的健康教育和行為干預，如推廣安全套使用、開展美沙酮維持治療等，對于預防艾滋病傳播至關重要。3.2病原學特征HIV是一種逆轉(zhuǎn)錄病毒，主要攻擊人體免疫系統(tǒng)中的CD4+T淋巴細胞，導致機體免疫功能受損。HIV分為HIV-1和HIV-2兩型，在我國流行的主要是HIV-1。了解HIV的病原學特征，包括病毒的結(jié)構(gòu)、生命周期、變異特點等，對于理解艾滋病的發(fā)病機制、診斷方法和治療策略具有重要意義。例如，HIV的高度變異性使得病毒容易產(chǎn)生耐藥性，這就要求在抗病毒治療過程中密切監(jiān)測病毒耐藥情況，及時調(diào)整治療方案。3.3實驗室檢測3.3.1HIV抗體檢測或HIV抗原抗體檢測原“（一）HIV抗體檢測”更新為“（一）HIV抗體檢測或HIV抗原抗體檢測”。HIV抗原抗體檢測能夠更早地檢測出HIV感染，相比傳統(tǒng)的抗體檢測，可將檢測窗口期縮短。對于有高危行為的人群，采用抗原抗體檢測有助于早期發(fā)現(xiàn)感染，及時進行干預。例如，在發(fā)生高危行為后的2-4周進行抗原抗體檢測，若結(jié)果為陽性，需進一步進行補充試驗以確認感染。3.3.2核酸補充試驗HIV篩查試驗陽性者需進一步通過補充試驗包括抗體補充試驗（HIV-1/2抗體確證試驗）和核酸補充試驗（HIV-1核酸定性和定量檢測）來確認HIV感染（A1）。核酸定性和定量檢測均可用于核酸補充試驗，新版《指南》推薦首選使用定性檢測試驗作為核酸補充試驗。當HIV-1核酸定量檢測＞1000拷貝/mL時，報告檢測值。HIV核酸檢測對于急性期/窗口期及晚期患者的診斷具有重要價值。在急性期，抗體可能尚未產(chǎn)生，但核酸檢測可以檢測到病毒，從而實現(xiàn)早期診斷；對于晚期患者，核酸檢測有助于評估病情和治療效果。3.3.3耐藥檢測初治HIV感染者在啟動ART之前應進行基因型耐藥檢測。新確診HIV感染者或使用CAB-LA進行PrEP后仍感染HIV的患者，如考慮存在HIV對INSTI耐藥，則應進行整合酶基因突變檢測（C1）。耐藥檢測能夠幫助醫(yī)生了解患者體內(nèi)病毒的耐藥情況，選擇合適的抗病毒藥物，避免因耐藥導致治療失敗。例如，若檢測發(fā)現(xiàn)患者對某類抗病毒藥物耐藥，醫(yī)生可調(diào)整治療方案，選用其他敏感的藥物，以提高治療效果。3.4發(fā)病機制HIV感染人體后，病毒進入CD4+T淋巴細胞，利用細胞內(nèi)的物質(zhì)進行逆轉(zhuǎn)錄、整合、轉(zhuǎn)錄和翻譯，最終產(chǎn)生新的病毒顆粒，破壞CD4+T淋巴細胞。隨著病毒的不斷復制和免疫系統(tǒng)的持續(xù)受損，CD4+T淋巴細胞計數(shù)逐漸下降，機體免疫功能逐漸降低，從而引發(fā)各種機會性感染和腫瘤。了解艾滋病的發(fā)病機制，有助于開發(fā)新的治療方法和藥物。例如，針對HIV感染和復制的關鍵環(huán)節(jié)，研發(fā)新的抗病毒藥物，或者通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，促進免疫重建，改善患者的預后。3.5臨床表現(xiàn)和分期艾滋病的臨床表現(xiàn)復雜多樣，可分為急性期、無癥狀期和AIDS期。急性期通常發(fā)生在感染后的2-4周，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、盜汗、嘔吐、腹瀉、皮疹等癥狀，這些癥狀通常較為輕微，容易被忽視。無癥狀期可持續(xù)數(shù)年，患者無明顯癥狀，但病毒在體內(nèi)持續(xù)復制。AIDS期是艾滋病的終末期，患者免疫功能嚴重受損，可出現(xiàn)各種機會性感染和腫瘤，如肺孢子菌肺炎、結(jié)核病、卡波西肉瘤等。HIV/AIDS的診斷需結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果進行綜合分析，慎重做出診斷，并進行臨床分期（A1）。準確的臨床分期有助于制定合理的治療方案和判斷預后。例如，對于急性期患者，應及時進行抗病毒治療，以控制病毒復制，減少病毒對免疫系統(tǒng)的損害；對于AIDS期患者，除了抗病毒治療外，還需積極治療各種機會性感染和腫瘤。3.6診斷標準新版《指南》明確了HIV感染的診斷標準，強調(diào)所有HIV患者均應在初次HIV診斷時進行病毒載量測定，有條件時在啟動ART前要進行耐藥檢測。同時，對于不同分期的診斷標準也進行了細化。例如，在急性期，除了有流行病學史和臨床表現(xiàn)外，HIV核酸檢測陽性即可診斷；在無癥狀期，HIV抗體陽性，無艾滋病相關癥狀，CD4+T淋巴細胞計數(shù)正?；蜉p度降低；在AIDS期，除了HIV抗體陽性外，還需滿足CD4+T淋巴細胞計數(shù)＜200/μL，或出現(xiàn)艾滋病相關的機會性感染和腫瘤等。準確的診斷標準有助于早期發(fā)現(xiàn)和診斷艾滋病，為及時治療提供依據(jù)。3.7常見機會性感染的診斷和處理3.7.1肺孢子菌肺炎（PCP）PCP是艾滋病患者常見的機會性感染之一，病死率較高。PCP的病原治療首選SMZ-TMP，甲氧芐啶15-20mg·kg-1·d-1，SMZ75-100mg·kg-1·d-1，分3-4次用，療程為21d；重癥患者（PaO2<70mmHg或肺泡-動脈血氧分壓差>35mmHg）早期（72h內(nèi)）可應用糖皮質(zhì)激素（潑尼松或靜脈用甲潑尼龍）治療，激素總療程為21d（A1）。CD4+T淋巴細胞計數(shù)<200/μL的HIV/AIDS患者應使用SMZ-TMP預防PCP，一級預防為1片/d，二級預防為2片/d；ART后CD4+T淋巴細胞計數(shù)增加到>200/μL并持續(xù)≥3-6個月可停止預防用藥（A1）。及時診斷和治療PCP對于改善患者預后至關重要，同時，加強對高?；颊叩念A防，可降低PCP的發(fā)生率。3.7.2結(jié)核病HIV/AIDS患者是結(jié)核病的高危人群，結(jié)核病也是艾滋病患者常見的死因之一。HIV/AIDS患者在每次就診時均應系統(tǒng)接受結(jié)核病篩查，臨床上應注意結(jié)合病史、結(jié)核病典型癥狀和體征，以及影像學和實驗室檢查，系統(tǒng)篩查結(jié)核病的可能（B1）。HIV/AIDS患者結(jié)核病的治療原則與普通結(jié)核病患者相同，但抗結(jié)核藥物使用時應注意與抗病毒藥物之間的相互作用及配伍禁忌（A1）。所有合并結(jié)核病的HIV/AIDS患者無論CD4+T淋巴細胞計數(shù)水平的高低均應盡早接受ART，推薦在抗結(jié)核治療后2周內(nèi)盡早啟動ART。對于合并耐藥結(jié)核病的患者，在使用二線抗結(jié)核藥物后8周內(nèi)開始ART；對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核患者，通常建議在抗結(jié)核后的4-8周啟動ART（C1），使用糖皮質(zhì)激素治療的AIDS合并結(jié)核性腦膜炎的患者，建議在啟動抗結(jié)核治療后2周內(nèi)啟動ART。加強對HIV/AIDS患者結(jié)核病的篩查和治療，合理安排抗病毒治療和抗結(jié)核治療的時機，對于提高患者的生存率至關重要。3.7.3非結(jié)核分枝桿菌（NTM）感染HIV/AIDS合并NTM感染主要為MAC感染，確診MAC病有賴于從患者血液、淋巴結(jié)、骨髓及其他無菌組織或體液中培養(yǎng)出MAC（A1）。MAC病首選病原治療方案為：克拉霉素500mg/次，2次/d（或阿奇毒素500mg/d）+乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，同時聯(lián)合應用利福布?。?00-600mg/d）。嚴重感染及嚴重免疫抑制（CD4+T淋巴細胞計數(shù)<50/μL）患者可加用阿米卡星（10mg·kg-1·d-1，肌內(nèi)注射，1次/d）或喹諾酮類抗菌藥物如左氧氟沙星或莫西沙星（B1）。療程通常至少為12個月?？筂AC治療開始2周后盡快啟動ART（B1）。及時診斷和治療MAC感染，合理選擇治療藥物和方案，同時盡早啟動ART，有助于改善患者的病情和預后。3.7.4巨細胞病毒（CMV）感染CMV性視網(wǎng)膜炎是艾滋病患者常見的CMV感染表現(xiàn)之一，確診有賴于檢眼鏡檢查，治療可選擇更昔洛韋、纈更昔洛韋、膦甲酸鈉，療程為2-3周；局部治療：玻璃體內(nèi)注射更昔洛韋或膦甲酸，每周重復1次，療程到視網(wǎng)膜病變被控制、病變不活動為止（A1）。不推薦HIV/AIDS患者對CMV感染進行一級預防。二級預防方案推薦首選更昔洛韋（1.0，3次/d，口服），在CD4+T淋巴細胞計數(shù)>100/μL且持續(xù)3-6個月以上時可考慮停止二級預防（B1）。對于CMV感染的患者，及時診斷和治療，根據(jù)病情選擇合適的治療方法和時機，對于保護患者視力和改善預后具有重要意義。3.7.5弓形蟲腦病弓形蟲腦病是艾滋病患者常見的神經(jīng)系統(tǒng)機會性感染。弓形蟲腦病病原治療首選乙胺嘧啶（負荷量為100mg，口服，2次/d，此后50-75mg/d維持）+磺胺嘧啶（1-1.5g，口服，4次/d），替代治療：SMZ-TMP（3片，每日3次口服）聯(lián)合克林霉素（600mg/次，靜脈給藥，每6h1次）或阿奇霉素（0.5g/d）。療程至少為6周（A1）。對無弓形蟲腦病病史但CD4+T淋巴細胞計數(shù)<200/μL且弓形蟲IgG抗體陽性的HIV/AIDS患者應使用SMZ-TMP（2片/次，1次/d）來預防弓形蟲腦?。˙1）。接受ART后，CD4+T淋巴細胞計數(shù)增加到>200/μL并持續(xù)>3個月，可停止預防用藥（A1）；或ART后CD4+T淋巴細胞計數(shù)在100-200/μL，病毒載量持續(xù)低于檢測下限3-6個月，也可考慮停止預防用藥（B1）。對既往患過弓形蟲腦病者要長期使用乙胺嘧啶（25-50mg/d）聯(lián)合磺胺嘧啶（2-4g/d）預防，直至CD4+T淋巴細胞計數(shù)增加到>200/μL并持續(xù)≥6個月（A1）。一旦CD4+T淋巴細胞計數(shù)下降到<200/μL，需重啟預防用藥（C1）。及時診斷和治療弓形蟲腦病，加強對高危患者的預防，對于降低患者的病死率和致殘率具有重要作用。3.7.6真菌感染HIV/AIDS合并隱球菌性腦膜炎是一種嚴重的真菌感染，病死率較高。病原體治療分為誘導期、鞏固期、維持期3個階段，誘導期首選兩性霉素B（0.5-0.7mg·kg-1·d-1）或L-AMB（3-4mg·kg-1·d-1）+氟胞嘧啶（100mg·kg-1·d-1），誘導期至少4周，鞏固期首選氟康唑（600-800mg/d）治療至少6周，維持期選擇氟康唑（200mg/d），維持期至少1年，持續(xù)至患者通過ART后CD4+T淋巴細胞計數(shù)>100/μL并持續(xù)至少6個月時可停藥（A1）。HIV/AIDS合并隱球菌性腦膜炎誘導期可首選單次L-AMB10mg/kg聯(lián)合使用2周的氟胞嘧啶（100mg·kg-1·d-1）和氟康唑（600-800mg/d）進行治療（A1）。HIV/AIDS合并隱球菌性腦膜炎患者正規(guī)抗隱球菌治療4-6周后啟動ART（A1）。合并隱球菌性抗原血癥的HIV/AIDS患者建議給予氟康唑400-800mg/d口服10周，而后改為200mg/d口服預防性治療，總療程為6-12個月（C1）。HIV/AIDS合并馬爾尼菲籃狀菌病誘導期抗真菌治療方案首選兩性霉素B（0.5-0.7mg·kg-1·d-1）或L-AMB（3-5mg·kg-1·d-1）或兩性霉素B膽固醇硫酸酯復合物（3-4mg·kg-1·d-1），靜脈滴注2周（A1）；鞏固期為口服伊曲康唑或伏立康唑200mg，每12h1次，共。對于真菌感染的患者，根據(jù)不同的真菌類型和病情，選擇合適的治療方案和療程，同時合理安排ART的啟動時機，對于提高患者的生存率和生活質(zhì)量至關重要。3.8抗病毒治療3.8.1治療時機新版《指南》強調(diào)所有HIV感染者無論CD4+T淋巴細胞水平高低均建議盡早開始抗病毒治療（ART），以降低發(fā)病率和病死率。早期治療可以有效抑制病毒復制，減少病毒對免疫系統(tǒng)的損害，降低機會性感染和腫瘤的發(fā)生風險。例如，對于新確診的HIV感染者，應盡快評估病情，排除治療禁忌后，及時啟動ART。3.8.2治療方案國內(nèi)現(xiàn)有多種主要抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物，涵蓋NRTI、NNRTI、PI、INSTIs等類別，包括AZT、NVP、LPV/r等。特別提到CAB（2023年長效注射單劑）及ABC/DOR等特定藥物。此外，還有復方制劑如單片合劑和復方單片制劑，如TAF/FTC/EVG/C等。新藥3TC/TDF/EFV（400mg）（依非米替）在2022年獲批，為我國原研開發(fā)。成人及青少年初治患者抗病毒治療方案通常由兩種核苷類骨干藥物聯(lián)合第三類藥物組成。第三類藥物可以為整合酶類或者非核苷類，或者增強型的蛋白酶類，也可以選擇復方單片制劑。藥物的選擇應該根據(jù)患者的基本情況有無合并癥、有無耐藥以及基線病毒載量選擇最合適的方案進行個體化治療。例如，EFV不推薦用于病毒載量＞5×105拷貝/ml的患者；RPV僅用于病毒載量＜105拷貝/ml和CD4+T淋巴細胞計數(shù)＞200/μL的患者；ABC用于HLA-B5701陰性者；DTG（多替拉韋）因其高效的抗病毒活性、良好的安全性和較少的藥物相互作用，成為目前推薦的一線抗病毒治療藥物之一。對于大多數(shù)初治患者，以DTG為基礎的方案如TDF/FTC/DTG、TAF/FTC/DTG，能夠快速抑制病毒復制，提升CD4+T淋巴細胞計數(shù)，且副作用相對較輕，患者依從性較高。例如，對于無明顯肝腎功能異常、無其他特殊合并癥的患者，選擇TDF/FTC/DTG方案，可有效降低體內(nèi)病毒載量，使病毒載量在數(shù)月內(nèi)降至檢測不到的水平，同時減少因藥物不良反應導致的停藥風險。在選擇治療方案時，還需考慮患者的特殊情況。對于合并乙肝病毒（HBV）感染的HIV患者，若選擇含TDF或TAF的方案，需注意監(jiān)測乙肝相關指標，因為當停用抗HIV治療時，可能會出現(xiàn)乙肝病毒的再激活，導致肝功能惡化。此時，可優(yōu)先選擇對HBV有抑制作用的藥物組合，如TDF/FTC/DTG，既能有效治療HIV，也能抑制HBV復制。對于存在腎功能不全的患者，需根據(jù)腎小球濾過率（eGFR）調(diào)整藥物劑量，當eGFR＜30ml/min時，避免使用TDF，可換用TAF或其他對腎功能影響較小的藥物。對于經(jīng)治患者，若治療失敗，需根據(jù)耐藥檢測結(jié)果調(diào)整治療方案。若檢測到對某類藥物耐藥，應避免再次使用同類耐藥藥物，選擇其他具有活性的抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物。例如，當患者對非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）耐藥時，可考慮更換為整合酶抑制劑（INSTI）聯(lián)合其他敏感藥物，如將原來含EFV的方案更換為DTG+ABC+3TC，以重新抑制病毒復制，恢復免疫功能。3.8.3治療監(jiān)測治療監(jiān)測是確?？共《局委熡行院桶踩缘年P鍵環(huán)節(jié)。在治療過程中，需定期檢測病毒載量和CD4+T淋巴細胞計數(shù)。病毒載量檢測應在治療開始后的第4周、第8周進行，之后每3-6個月檢測一次。若治療4周后病毒載量下降幅度＜1log10拷貝/mL，或8周后病毒載量仍＞200拷貝/mL，需查找原因，包括患者依從性、藥物耐藥等。例如，若發(fā)現(xiàn)患者因忘記服藥導致病毒載量下降不理想，需加強患者教育，提高其依從性；若檢測出耐藥突變，則需及時調(diào)整治療方案。CD4+T淋巴細胞計數(shù)通常在治療開始后的第3-6個月檢測一次，之后可每6-12個月檢測一次。隨著治療的推進，CD4+T淋巴細胞計數(shù)應逐漸上升，若持續(xù)不升或下降，需評估是否存在機會性感染、藥物不良反應影響免疫重建等因素。同時，還需監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖等指標，以評估藥物不良反應。如使用TDF可能會導致腎功能損害和骨密度下降，需定期監(jiān)測血肌酐、血磷和骨密度；使用蛋白酶抑制劑（PI）可能引起血脂異常，需監(jiān)測血脂水平，根據(jù)指標變化及時調(diào)整治療方案或給予相應的干預措施。3.8.4治療失敗的處理當患者出現(xiàn)病毒學失?。ǔ掷m(xù)或反復檢測到病毒載量＞200拷貝/mL）、免疫學失?。–D4+T淋巴細胞計數(shù)持續(xù)不升或下降）或臨床失?。ǔ霈F(xiàn)新的艾滋病相關機會性感染或腫瘤）時，即判定為治療失敗。治療失敗后，首先應詳細評估患者的治療依從性，通過詢問患者服藥情況、查看用藥記錄等方式，確定是否因漏服、錯服藥物導致治療失敗。若存在依從性問題，需加強患者教育和服藥監(jiān)督，幫助患者建立規(guī)律的服藥習慣。在排除依從性因素后，應進行耐藥檢測，明確病毒耐藥情況。根據(jù)耐藥檢測結(jié)果，選擇對耐藥病毒株敏感的藥物組成新的治療方案。例如，對于對整合酶抑制劑耐藥的患者，可選用新型的整合酶抑制劑或聯(lián)合其他作用機制的藥物，如蛋白酶抑制劑、核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑等。在更換治療方案時，需注意藥物之間的相互作用，避免增加不良反應發(fā)生風險。同時，告知患者新方案的用藥方法、注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應，提高患者對新治療方案的依從性。3.9免疫重建炎癥反應綜合征（IRIS）免疫重建炎癥反應綜合征（IRIS）是艾滋病患者啟動ART后常見的并發(fā)癥。其發(fā)生機制主要是隨著ART的進行，患者免疫功能逐漸恢復，免疫系統(tǒng)對潛伏的病原體或已存在的感染產(chǎn)生過度免疫反應，從而引發(fā)炎癥。IRIS可分為暴發(fā)性IRIS和反常性IRIS。暴發(fā)性IRIS通常發(fā)生在治療早期，表現(xiàn)為原有的感染癥狀突然加重，如結(jié)核病患者在治療后出現(xiàn)高熱、肺部病變加重等；反常性IRIS則發(fā)生在治療一段時間后，表現(xiàn)為出現(xiàn)新的炎癥性疾病，如葡萄膜炎、淋巴結(jié)炎等。IRIS的診斷主要依據(jù)患者在ART后出現(xiàn)的炎癥性表現(xiàn)，同時排除其他導致炎癥的原因，如再次感染、藥物不良反應等。對于疑似IRIS的患者，需詳細詢問病史、進行全面的體格檢查和必要的實驗室檢查。在治療上，對于輕度IRIS，可繼續(xù)ART并密切觀察病情變化，部分患者癥狀可自行緩解；對于重度IRIS，在繼續(xù)ART的基礎上，可給予糖皮質(zhì)激素治療，以減輕炎癥反應。例如，對于合并嚴重肺部炎癥的IRIS患者，可給予潑尼松口服，劑量根據(jù)病情嚴重程度調(diào)整，一般為0.5-1mg/kg/d，并逐漸減量。同時，積極治療基礎感染，如針對結(jié)核病患者加強抗結(jié)核治療。3.10艾滋病免疫功能重建不全（INR）艾滋病免疫功能重建不全（INR）是后ART時代面臨的重要問題。新版《指南》明確其診斷標準為：接受ART4年以上，外周血病毒載量持續(xù)低于檢測下限超過3年，但CD4+T細胞計數(shù)仍持續(xù)低于350/μL，且排除其他導致CD4+T細胞長期低下的原因。研究表明，INR的發(fā)生與多種因素相關，包括基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)較低、年齡較大、基線病毒載量高、WHO疾病分期晚以及ART啟動時間較晚等。目前，對于INR的治療尚無明確有效的方案。國內(nèi)外指南均不推薦通過強化ART或使用免疫調(diào)節(jié)藥物（如白介素-2）來改善免疫重建。對于INR患者，主要的管理措施包括加強監(jiān)測，定期檢測CD4+T淋巴細胞計數(shù)、病毒載量以及其他免疫相關指標，密切觀察病情變化；積極預防機會性感染，根據(jù)患者的CD4+T淋巴細胞計數(shù)水平，給予相應的預防性用藥，如對于CD4+T淋巴細胞計數(shù)＜200/μL的患者，繼續(xù)給予PCP和弓形蟲腦病的預防用藥；同時，加強營養(yǎng)支持和心理干預，改善患者的整體健康狀況和生活質(zhì)量。此外，鼓勵患者保持良好的生活習慣，如適當運動、規(guī)律作息，有助于提高機體免疫力。3.11艾滋病相關腫瘤艾滋病患者由于免疫功能缺陷，發(fā)生腫瘤的風險顯著增加。常見的艾滋病相關腫瘤包括卡波西肉瘤（KS）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）和宮頸癌等?？úㄎ魅饬鍪且环N由人類皰疹病毒8型（HHV-8）感染引起的血管性腫瘤，主要表現(xiàn)為皮膚和黏膜的紫紅色斑疹、丘疹或結(jié)節(jié)，可累及內(nèi)臟器官。對于局限性的KS，可采用局部治療，如冷凍治療、放療等；對于廣泛播散的KS，需采用系統(tǒng)治療，如聯(lián)合化療（紫杉醇等），同時繼續(xù)ART以改善免疫功能。非霍奇金淋巴瘤在艾滋病患者中多為高級別、侵襲性腫瘤，常見于結(jié)外部位，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道等。治療上通常采用化療聯(lián)合ART的綜合治療策略?；煼桨父鶕?jù)腫瘤的病理類型和患者的身體狀況選擇，如對于彌漫大B細胞淋巴瘤，可采用R-CHOP方案（利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松）。在化療過程中，需密切監(jiān)測患者的免疫功能和藥物不良反應，及時調(diào)整治療方案。宮頸癌是女性艾滋病患者常見的惡性腫瘤，與高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染密切相關。預防方面，推薦HIV感染女性接種HPV疫苗，有助于降低宮頸癌的發(fā)生風險。對于宮頸癌的篩查，應從開始性生活后或15歲開始，采用宮頸細胞學檢查聯(lián)合HPV檢測，且篩查頻率應高于普通女性，建議每年進行一次。一旦確診宮頸癌，需根據(jù)腫瘤的分期和患者的具體情況，選擇手術、放療、化療等個體化治療方案，同時繼續(xù)進行有效的ART。3.12HIV母嬰傳播阻斷和單陽家庭的生育問題3.12.1HIV母嬰傳播阻斷HIV母嬰傳播可發(fā)生在孕期、分娩過程和產(chǎn)后哺乳階段。新版《指南》強調(diào)對所有HIV感染孕婦盡早啟動ART，首選含有TDF（或TAF）+3TC（或FTC）+DTG的方案，該方案具有高效的抗病毒活性，且對胎兒安全性較好。在孕期，通過規(guī)范的ART，可將孕婦體內(nèi)病毒載量控制在較低水平，降低宮內(nèi)傳播風險。分娩方式的選擇根據(jù)病毒載量決定，當病毒載量＞1000拷貝/mL或病毒載量不詳時，建議剖宮產(chǎn)；當病毒載量＜1000拷貝/mL時，可考慮陰道分娩，但需避免產(chǎn)程過長，減少分娩過程中的傳播風險。產(chǎn)后喂養(yǎng)方式方面，提倡人工喂養(yǎng)以避免母乳喂養(yǎng)傳播HIV。若無法實現(xiàn)人工喂養(yǎng)，在充分告知母乳喂養(yǎng)風險并獲得知情同意后，產(chǎn)婦需持續(xù)服用抗HIV藥物，嬰兒也需接受4-6周的抗病毒藥物預防性治療。同時，對嬰兒進行早期HIV感染診斷，在出生后6周和3個月分別進行HIV核酸檢測，以便早期發(fā)現(xiàn)感染嬰兒，及時啟動治療。3.12.2單陽家庭的生育問題單陽家庭（一方HIV陽性，一方HIV陰性）在生育過程中，需采取有效的措施預防HIV傳播。對于HIV陽性一方為男性的家庭，可通過輔助生殖技術，如洗精術聯(lián)合體外受精-胚胎移植（IVF-ET），降低HIV傳播風險。在實施輔助生殖前，HIV陽性男性需進行規(guī)范的ART，將病毒載量控制在檢測不到的水平，同時對精液進行處理，去除可能含有