腦室引流管個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，58歲，于2025年6月15日因“突發(fā)意識障礙伴左側(cè)肢體無力2小時”入院。患者既往有高血壓病史8年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平日規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，2次/日），血壓控制在140-150/90-100mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。（二）病情發(fā)展患者入院前2小時在情緒激動后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐，隨即意識模糊，呼之能應(yīng)，但回答不切題，左側(cè)肢體無法自主活動，家屬遂撥打120送我院急診。急診行頭顱CT檢查后，以“腦出血、腦室積血”收入神經(jīng)外科病房。入院時查體：體溫37.2℃，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓165/105mmHg。神志模糊，GCS評分10分（睜眼3分，言語3分，運(yùn)動4分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射存在。左側(cè)肢體肌力1級，右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)巴氏征陽性。頸抵抗陽性，克氏征陽性。（三）輔助檢查數(shù)據(jù)頭顱CT（入院時）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見高密度出血灶，大小約3.5cm×4.0cm，出血量約25ml，破入腦室系統(tǒng)，雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室可見高密度影填充，腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，中線結(jié)構(gòu)向左移位約0.8cm。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35.2秒，凝血酶時間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。（四）治療經(jīng)過入院后立即完善相關(guān)檢查，給予甘露醇脫水降顱壓、止血、控制血壓、維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療。因患者腦室積血明顯，腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，存在梗阻性腦積水風(fēng)險，于入院后4小時在全麻下行“右側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)”，術(shù)中順利置入腦室引流管，固定于頭部右側(cè)，外接引流袋。術(shù)后返回病房，持續(xù)腦室引流。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性顱內(nèi)壓增高與腦室出血、腦脊液循環(huán)受阻有關(guān)?；颊呷朐簳r頭顱CT顯示腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，存在顱內(nèi)壓增高的病理基礎(chǔ)，且有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。（二）有感染的風(fēng)險與腦室引流管置入、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。腦室引流管屬于有創(chuàng)操作，破壞了顱內(nèi)的正常屏障，增加了感染的機(jī)會，患者白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例略高，提示機(jī)體可能存在潛在感染風(fēng)險。（三）肢體活動障礙與腦出血導(dǎo)致的神經(jīng)功能損傷有關(guān)。患者左側(cè)肢體肌力1級，無法自主活動，存在明顯的肢體活動障礙。（四）意識障礙與腦出血累及腦組織、顱內(nèi)壓增高有關(guān)?；颊呷朐簳r神志模糊，GCS評分10分，存在意識障礙。（五）潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓急劇升高有關(guān)。腦室出血可導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，若不及時控制，可能引發(fā)腦疝，危及患者生命。（六）焦慮（家屬）與患者病情危急、預(yù)后不確定有關(guān)?；颊咄话l(fā)重病，家屬對病情發(fā)展和治療效果不了解，容易產(chǎn)生焦慮情緒。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對急性顱內(nèi)壓增高護(hù)理計劃：密切監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，遵醫(yī)囑使用脫水藥物，保持腦室引流管通暢，避免顱內(nèi)壓驟升驟降。護(hù)理目標(biāo)：患者顱內(nèi)壓維持在正常范圍（70-200mmH?O），頭痛、嘔吐等癥狀緩解，腦室引流液引流通暢，無明顯異常。（二）針對有感染的風(fēng)險護(hù)理計劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)引流管護(hù)理，定期監(jiān)測體溫及血常規(guī)，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象并處理。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無顱內(nèi)感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍（36-37.2℃），血常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常。（三）針對肢體活動障礙護(hù)理計劃：協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，保持肢體功能位，預(yù)防肢體攣縮、畸形和深靜脈血栓形成。護(hù)理目標(biāo)：患者左側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)，住院期間無深靜脈血栓、肢體攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。（四）針對意識障礙護(hù)理計劃：密切觀察患者意識狀態(tài)變化，每小時評估GCS評分，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生。護(hù)理目標(biāo)：患者意識狀態(tài)逐漸改善，GCS評分逐漸提高。（五）針對潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù)理計劃：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、瞳孔變化，一旦發(fā)現(xiàn)腦疝先兆，立即報告醫(yī)生并配合搶救。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生腦疝。（六）針對焦慮（家屬）護(hù)理計劃：加強(qiáng)與家屬的溝通，及時告知患者病情變化和治療進(jìn)展，解答家屬疑問，給予心理支持。護(hù)理目標(biāo)：家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性顱內(nèi)壓增高的護(hù)理病情監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，每小時觀察瞳孔變化，準(zhǔn)確記錄GCS評分。使用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓，每小時記錄一次，若顱內(nèi)壓超過200mmH?O，及時報告醫(yī)生。腦室引流管護(hù)理：保持引流管通暢：妥善固定引流管，避免受壓、扭曲、折疊。引流袋高度維持在側(cè)腦室平面上10-15cm，根據(jù)顱內(nèi)壓情況遵醫(yī)囑調(diào)整。每班檢查引流管是否通暢，觀察引流液的波動情況，若引流液突然減少或無波動，及時查找原因并處理。觀察引流液：密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。正常腦脊液為無色透明液體，術(shù)后1-2天內(nèi)引流液可呈血性，以后逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色。準(zhǔn)確記錄24小時引流量，一般每日引流量不超過500ml。若引流液顏色突然加深、出現(xiàn)血凝塊或引流量異常增多，及時報告醫(yī)生。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑靜脈滴注20%甘露醇250ml，30分鐘內(nèi)滴完，每6小時一次。用藥期間觀察患者尿量及腎功能變化，避免發(fā)生腎功能損害。同時，根據(jù)患者血壓情況調(diào)整降壓藥物，維持血壓在140-150/90-100mmHg，避免血壓過高導(dǎo)致出血加重或過低影響腦灌注。體位護(hù)理：患者取平臥位或床頭抬高15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。翻身時動作輕柔，避免頭部劇烈晃動，防止顱內(nèi)壓驟升。避免顱內(nèi)壓驟升的因素：保持患者安靜，避免情緒激動；保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，防止缺氧和二氧化碳潴留；預(yù)防便秘，遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，避免用力排便。（二）預(yù)防感染的護(hù)理無菌操作：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，更換引流袋時戴無菌手套，消毒引流管接口處，連接牢固，避免污染。穿刺點(diǎn)敷料每日更換一次，若敷料污染、滲血、滲液，及時更換。引流管護(hù)理：保持引流管周圍皮膚清潔干燥，觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液。告知患者及家屬不要隨意觸碰引流管和引流袋，避免引流液逆流。病情監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫4次，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)等檢查。定期復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例變化。抗生素應(yīng)用：若患者出現(xiàn)感染跡象，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（三）肢體活動障礙的護(hù)理肢體功能位擺放：左側(cè)肢體保持功能位，肩關(guān)節(jié)外展50°、內(nèi)旋15°、屈曲40°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)背伸30°-45°，手指輕度屈曲，拇指對掌。髖關(guān)節(jié)伸直，膝關(guān)節(jié)屈曲5°-10°，踝關(guān)節(jié)背伸90°，足尖向上。被動運(yùn)動：每2小時協(xié)助患者進(jìn)行左側(cè)肢體被動運(yùn)動，包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動，每個關(guān)節(jié)活動3-5次，動作輕柔，避免過度牽拉。主動運(yùn)動：當(dāng)患者意識逐漸清醒、肌力有所恢復(fù)時，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動運(yùn)動，如握拳、伸指、抬腿等，逐漸增加運(yùn)動強(qiáng)度和范圍。預(yù)防深靜脈血栓：鼓勵患者在床上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸運(yùn)動，每日3-4次，每次10-15分鐘。觀察左側(cè)肢體有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，定期測量肢體周徑，若發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。（四）意識障礙的護(hù)理病情觀察：每小時評估患者GCS評分，觀察患者意識狀態(tài)變化，如是否清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等。記錄患者對刺激的反應(yīng)，如呼喚、疼痛刺激的反應(yīng)。安全護(hù)理：加床檔，防止患者墜床。對煩躁不安的患者，適當(dāng)約束肢體，避免發(fā)生意外。將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。營養(yǎng)支持：患者意識障礙期間，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，保證營養(yǎng)供應(yīng)。鼻飼前檢查胃管位置，鼻飼后半小時內(nèi)保持半臥位，防止食物反流?？谇蛔o(hù)理：每日進(jìn)行2次口腔護(hù)理，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。（五）預(yù)防腦疝的護(hù)理病情監(jiān)測：嚴(yán)密觀察患者生命體征，若出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢等庫欣反應(yīng)，提示顱內(nèi)壓急劇升高，可能發(fā)生腦疝。觀察瞳孔變化，若一側(cè)瞳孔散大、對光反射消失，提示腦疝形成。應(yīng)急處理：一旦發(fā)現(xiàn)腦疝先兆，立即報告醫(yī)生，迅速給予甘露醇快速靜脈滴注，遵醫(yī)囑加大脫水劑量。保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，必要時行氣管插管或氣管切開。做好術(shù)前準(zhǔn)備，若需手術(shù)治療，迅速護(hù)送患者至手術(shù)室。（六）家屬焦慮的護(hù)理溝通交流：主動與家屬溝通，用通俗易懂的語言向家屬介紹患者的病情、治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后情況，讓家屬了解疾病的發(fā)展過程，減輕其焦慮情緒。心理支持：傾聽家屬的訴說，理解其感受，給予安慰和鼓勵。指導(dǎo)家屬正確照顧患者的方法，讓家屬參與到患者的護(hù)理中，增強(qiáng)其信心。提供信息：及時向家屬反饋患者的病情變化和治療進(jìn)展，解答家屬的疑問，滿足家屬的知情權(quán)。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）急性顱內(nèi)壓增高的護(hù)理效果顱內(nèi)壓變化：患者術(shù)后第1天顱內(nèi)壓波動在180-220mmH?O，經(jīng)過脫水、引流等治療和護(hù)理，術(shù)后第3天顱內(nèi)壓降至150-180mmH?O，術(shù)后第7天顱內(nèi)壓維持在100-150mmH?O，達(dá)到正常范圍。癥狀改善：患者頭痛、嘔吐癥狀逐漸緩解，術(shù)后第5天頭痛基本消失，無嘔吐發(fā)生。引流情況：腦室引流管引流通暢，引流液顏色逐漸由血性轉(zhuǎn)為淡黃色，24小時引流量逐漸減少，術(shù)后第7天引流量約150ml。（二）預(yù)防感染的護(hù)理效果體溫變化：患者住院期間體溫維持在36.5-37.2℃，無發(fā)熱情況。血常規(guī)指標(biāo)：術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.3%；術(shù)后第7天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計數(shù)7.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60.1%，均恢復(fù)正常。感染情況：患者住院期間無顱內(nèi)感染發(fā)生，穿刺點(diǎn)無紅腫、滲液。（三）肢體活動障礙的護(hù)理效果肌力恢復(fù)：術(shù)后第3天，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至2級；術(shù)后第7天，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至3級；出院時，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級。并發(fā)癥預(yù)防：患者住院期間左側(cè)肢體無腫脹、疼痛，未發(fā)生深靜脈血栓和肢體攣縮。（四）意識障礙的護(hù)理效果GCS評分變化：術(shù)后第1天GCS評分11分；術(shù)后第3天GCS評分13分；術(shù)后第7天GCS評分15分，患者意識清醒，能正常交流。（五）預(yù)防腦疝的護(hù)理效果患者住院期間生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)庫欣反應(yīng)和瞳孔異常變化，未發(fā)生腦疝。（六）家屬焦慮的護(hù)理效果通過與家屬的溝通和心理支持，家屬焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理，對護(hù)理工作滿意度較高。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思優(yōu)點(diǎn)：在本次護(hù)理過程中，嚴(yán)格執(zhí)行各項護(hù)理操作規(guī)范，密切觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題并處理，有效控制了顱內(nèi)壓，預(yù)防了感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者的康復(fù)。與患者家屬的溝通及時有效，減輕了家屬的焦慮情緒，獲得了家屬的配合和認(rèn)可。不足：在患者肢體功能鍛煉方面，初期由于患者意識障礙較重，被動運(yùn)動的頻率和強(qiáng)度不夠，影響了肢體肌力的恢復(fù)速度。在腦室引流管護(hù)理過程中，對引流液波動情況的觀察不夠細(xì)致，曾出現(xiàn)一次引流管短暫堵塞未及時發(fā)現(xiàn)的情況。（二）改進(jìn)措施加強(qiáng)肢體功能鍛煉：制定詳細(xì)的肢體功能鍛煉計劃，根據(jù)患者病情和肌力恢復(fù)情況，調(diào)整鍛煉的頻率和強(qiáng)度。對于意識障礙較重的患者，增加被動運(yùn)動的次數(shù)，每個關(guān)節(jié)活動5-8次，提高鍛