腦型瘧疾個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，38歲，建筑工人，于2025年5月12日因“持續(xù)高熱伴頭痛、嘔吐5天，意識(shí)障礙2天”入院?；颊呒灋樵颇鲜∵吘车貐^(qū)，發(fā)病前1個(gè)月曾在當(dāng)?shù)匾巴庾鳂I(yè)，無(wú)瘧疾病史，未接種過(guò)瘧疾疫苗。（二）發(fā)病過(guò)程患者5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.5℃，呈稽留熱型，伴劇烈頭痛，以額部及雙顳部為主，呈搏動(dòng)性疼痛。同時(shí)出現(xiàn)頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，每日嘔吐3-5次。發(fā)病第3天當(dāng)?shù)卦\所給予“頭孢類(lèi)抗生素”靜脈滴注治療（具體藥物及劑量不詳），癥狀無(wú)明顯緩解。2天前患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，對(duì)答不切題，家屬發(fā)現(xiàn)其四肢時(shí)有抽搐，遂緊急送至我院急診科。（三）入院查體體溫39.8℃，脈搏120次/分，呼吸24次/分，血壓130/85mmHg。神志模糊，GCS評(píng)分10分（睜眼3分，言語(yǔ)3分，運(yùn)動(dòng)4分）。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。頸抵抗（+），克氏征（+），布氏征（+）。心率120次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。四肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理征未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82%，淋巴細(xì)胞百分比15%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)45×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，總膽紅素23μmol/L，直接膽紅素8μmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，血鉀3.3mmol/L，血鈉130mmol/L。瘧原蟲(chóng)檢查：血涂片吉姆薩染色找到惡性瘧原蟲(chóng)，原蟲(chóng)密度為12000個(gè)/μl。腦脊液檢查：壓力230mmH?O，外觀清亮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)25×10?/L，多核細(xì)胞40%，單核細(xì)胞60%，蛋白0.65g/L，糖3.2mmol/L，氯化物118mmol/L。頭顱CT：未見(jiàn)明顯異常。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。（五）診斷結(jié)果根據(jù)患者流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，診斷為腦型瘧疾（惡性瘧）。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體溫過(guò)高與瘧原蟲(chóng)感染后大量裂殖子及代謝產(chǎn)物釋放入血，引起全身炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)體溫39.8℃，且呈稽留熱型，持續(xù)高熱可加重腦缺氧及腦水腫。（二）急性意識(shí)障礙與惡性瘧原蟲(chóng)侵犯腦血管，導(dǎo)致腦血流灌注異常、腦組織缺氧水腫有關(guān)?；颊吣壳吧裰灸：珿CS評(píng)分10分，對(duì)周?chē)h(huán)境及刺激反應(yīng)遲鈍。（三）頭痛、嘔吐與顱內(nèi)壓升高、腦血管擴(kuò)張及炎癥刺激有關(guān)。患者存在劇烈頭痛及頻繁嘔吐，影響進(jìn)食及休息，可能導(dǎo)致體液丟失。（四）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與患者意識(shí)障礙、四肢抽搐有關(guān)?；颊咚闹珪r(shí)有抽搐，意識(shí)模糊，易發(fā)生墜床、碰撞等意外傷害。（五）體液不足與高熱出汗、頻繁嘔吐導(dǎo)致體液丟失過(guò)多有關(guān)?；颊哐c130mmol/L，低于正常范圍，提示存在低滲性脫水。（六）潛在并發(fā)癥：腦疝、呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、感染性休克腦型瘧疾病情兇險(xiǎn)，瘧原蟲(chóng)在紅細(xì)胞內(nèi)大量繁殖，可引起紅細(xì)胞破裂，釋放出大量毒素，導(dǎo)致全身微循環(huán)障礙，易引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥。（七）焦慮（家屬）與患者病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)。家屬對(duì)疾病知識(shí)缺乏了解，看到患者意識(shí)障礙、病情嚴(yán)重，表現(xiàn)出明顯的焦慮和擔(dān)憂。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院72小時(shí)內(nèi)）患者體溫控制在38.5℃以下，且波動(dòng)幅度較小?；颊咭庾R(shí)狀態(tài)有所改善，GCS評(píng)分提高至12分以上?；颊哳^痛、嘔吐癥狀減輕，嘔吐次數(shù)減少至每日1-2次?；颊呶窗l(fā)生墜床、碰撞等意外傷害。患者體液得到補(bǔ)充，血鈉恢復(fù)至135-145mmol/L正常范圍，尿量維持在每日1500ml以上。密切監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥的早期征象，避免并發(fā)癥發(fā)生。家屬焦慮情緒得到緩解，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（住院期間）患者體溫恢復(fù)正常且穩(wěn)定，無(wú)發(fā)熱反復(fù)。患者意識(shí)逐漸清醒，GCS評(píng)分恢復(fù)至15分?；颊哳^痛、嘔吐癥狀完全消失，能夠正常進(jìn)食?；颊呶窗l(fā)生任何意外傷害?；颊唧w液平衡，各項(xiàng)電解質(zhì)指標(biāo)維持在正常范圍?；颊呶窗l(fā)生腦疝、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。家屬掌握腦型瘧疾的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)，能夠在患者出院后進(jìn)行正確的護(hù)理。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）高熱護(hù)理密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，體溫超過(guò)39℃時(shí)每小時(shí)測(cè)量一次，并記錄在體溫單上。采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方法。物理降溫：給予溫水擦浴，重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位，每次擦浴時(shí)間15-20分鐘；在頭部、腋窩、腹股溝處放置冰袋，注意用毛巾包裹冰袋，避免凍傷皮膚，每30分鐘更換一次冰袋位置。藥物降溫：遵醫(yī)囑給予柴胡注射液4ml肌內(nèi)注射，當(dāng)體溫超過(guò)39.5℃時(shí)，給予復(fù)方氨基比林注射液2ml肌內(nèi)注射，用藥后密切觀察體溫變化及藥物不良反應(yīng)。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，相對(duì)濕度50-60%。鼓勵(lì)患者多飲水，給予溫開(kāi)水或淡鹽水，每日飲水量不少于2000ml，若患者不能自行飲水，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液。及時(shí)更換患者汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防受涼。（二）意識(shí)障礙護(hù)理密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化，每小時(shí)評(píng)估一次GCS評(píng)分，并記錄。觀察患者的瞳孔大小、形狀及對(duì)光反射，每2小時(shí)檢查一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持患者呼吸道通暢，將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸入呼吸道引起窒息。定時(shí)翻身、叩背，每2小時(shí)一次，促進(jìn)痰液排出。若患者痰液黏稠不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，每日2-3次。必要時(shí)準(zhǔn)備好吸痰用物，隨時(shí)準(zhǔn)備吸痰。給予患者舒適的體位，抬高床頭15-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。做好口腔護(hù)理，每日2次，用生理鹽水擦拭口腔，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。預(yù)防壓瘡發(fā)生，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作。保持床單位平整、干燥、清潔，在骨隆突處放置氣墊或軟枕，減輕局部壓力。進(jìn)行肢體功能鍛煉，每日為患者進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)做屈伸、內(nèi)旋、外旋等動(dòng)作，每次15-20分鐘，每日2-3次，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。（三）頭痛、嘔吐護(hù)理評(píng)估患者頭痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每4小時(shí)評(píng)估一次，并記錄。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，若患者不能口服，給予嗎啡注射液5-10mg皮下注射，用藥后觀察頭痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)。觀察患者嘔吐的次數(shù)、量、顏色及性質(zhì)，記錄嘔吐物的性狀。遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如甲氧氯普胺注射液10mg肌內(nèi)注射，用藥后觀察嘔吐是否緩解?；颊邍I吐時(shí)，協(xié)助其坐起或頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤吸。嘔吐后及時(shí)清理嘔吐物，漱口，保持口腔清潔。為患者提供安靜、舒適的環(huán)境，減少聲光刺激，避免誘發(fā)或加重頭痛、嘔吐。（四）安全護(hù)理加床檔保護(hù)，床檔兩側(cè)用軟枕包裹，防止患者碰撞受傷。在床旁放置醒目的“防墜床”標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)護(hù)人員及家屬注意。約束帶使用：若患者躁動(dòng)明顯，遵醫(yī)囑使用約束帶約束四肢，約束帶松緊適宜，以能容納一指為宜，每2小時(shí)松解約束帶一次，觀察約束部位皮膚顏色、溫度及血液循環(huán)情況，避免約束過(guò)緊導(dǎo)致皮膚損傷。清除患者床旁的危險(xiǎn)物品，如熱水瓶、銳器等，防止患者受傷。專(zhuān)人陪護(hù)，家屬或護(hù)理人員時(shí)刻陪伴在患者身邊，密切觀察患者的躁動(dòng)情況，及時(shí)采取防護(hù)措施。（五）體液不足護(hù)理密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，每小時(shí)測(cè)量一次血壓、脈搏，觀察患者的皮膚彈性、黏膜濕度及尿量變化，每4小時(shí)記錄一次尿量。遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，根據(jù)患者的脫水程度和血電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液種類(lèi)和速度。給予0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液靜脈滴注，補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)紊亂。補(bǔ)液過(guò)程中密切觀察患者的心肺功能，避免補(bǔ)液過(guò)快導(dǎo)致心力衰竭。鼓勵(lì)患者進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、面湯、果汁等，補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)。若患者不能進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，保證營(yíng)養(yǎng)供給。監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)變化，每日抽血查電解質(zhì)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案。（六）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理腦疝：密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，若出現(xiàn)意識(shí)障礙加重、瞳孔不等大、對(duì)光反射消失、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則等腦疝先兆癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧，遵醫(yī)囑快速靜脈滴注20%甘露醇250ml，30分鐘內(nèi)滴完，以降低顱內(nèi)壓。呼吸衰竭：監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率、節(jié)律及深度，每小時(shí)觀察一次。若患者出現(xiàn)呼吸淺慢、不規(guī)則，血氧飽和度下降至90%以下，立即給予氧氣吸入，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，使用呼吸機(jī)輔助呼吸。急性腎功能衰竭：記錄患者24小時(shí)出入量，密切觀察尿量變化，若尿量少于400ml/d，提示可能出現(xiàn)急性腎功能衰竭，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予利尿劑，如呋塞米20mg靜脈注射，觀察利尿效果。定期監(jiān)測(cè)腎功能，每日抽血查肌酐、尿素氮，了解腎功能情況。感染性休克：密切觀察患者的血壓、脈搏、皮膚溫度及顏色變化，若出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷、發(fā)紺等感染性休克表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，建立兩條靜脈通路，快速補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，如多巴胺，維持血壓穩(wěn)定。（七）心理護(hù)理（家屬）主動(dòng)與家屬溝通，向家屬介紹患者的病情、治療方案及預(yù)后情況，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋疾病的相關(guān)知識(shí)，減輕家屬的焦慮和擔(dān)憂。耐心傾聽(tīng)家屬的訴說(shuō)，了解家屬的心理需求，給予情感支持和安慰。鼓勵(lì)家屬參與患者的護(hù)理過(guò)程，如協(xié)助患者翻身、喂食等，讓家屬感受到自己在患者治療中的作用，增強(qiáng)其信心。為家屬提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證家屬的休息和睡眠。（八）用藥護(hù)理抗瘧藥物：遵醫(yī)囑給予青蒿琥酯注射液靜脈滴注，首次劑量60mg，加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，以后每次30mg，每日2次，連續(xù)使用7天。用藥前嚴(yán)格核對(duì)藥物名稱(chēng)、劑量、用法及有效期，用藥過(guò)程中密切觀察患者的反應(yīng)，如有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、皮疹等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。其他藥物：如甘露醇、利尿劑、抗生素等，嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）體溫控制效果入院時(shí)患者體溫39.8℃，經(jīng)過(guò)積極的降溫護(hù)理，入院24小時(shí)后體溫降至38.2℃，48小時(shí)后降至37.5℃，72小時(shí)后體溫恢復(fù)正常（36.5-37.2℃），且在住院期間未出現(xiàn)體溫反復(fù)。體溫變化數(shù)據(jù)如下表所示：時(shí)間入院時(shí)入院24小時(shí)入院48小時(shí)入院72小時(shí)住院第5天住院第7天體溫（℃）39.838.237.536.837.036.7（二）意識(shí)狀態(tài)改善情況入院時(shí)患者GCS評(píng)分10分，經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，入院24小時(shí)后GCS評(píng)分提高至12分，48小時(shí)后提高至13分，72小時(shí)后提高至14分，住院第5天意識(shí)完全清醒，GCS評(píng)分15分。意識(shí)狀態(tài)變化如下表所示：時(shí)間入院時(shí)入院24小時(shí)入院48小時(shí)入院72小時(shí)住院第5天GCS評(píng)分（分）1012131415（三）頭痛、嘔吐緩解情況入院時(shí)患者頭痛劇烈，VAS評(píng)分8分，每日嘔吐3-5次。入院24小時(shí)后，頭痛減輕，VAS評(píng)分5分，嘔吐次數(shù)減少至每日2次；48小時(shí)后，頭痛明顯緩解，VAS評(píng)分3分，嘔吐次數(shù)減少至每日1次；72小時(shí)后，頭痛基本消失，VAS評(píng)分1分，無(wú)嘔吐。（四）安全與體液平衡情況在住院期間，患者未發(fā)生墜床、碰撞等意外傷害。入院時(shí)血鈉130mmol/L，經(jīng)過(guò)補(bǔ)液治療，入院24小時(shí)后血鈉升至133mmol/L，48小時(shí)后升至136mmol/L，恢復(fù)至正常范圍。尿量方面，入院時(shí)尿量約800ml/d，入院24小時(shí)后尿量增至1200ml/d，48小時(shí)后增至1600ml/d，72小時(shí)后維持在1800-2000ml/d。（五）并發(fā)癥預(yù)防效果住院期間，患者未出現(xiàn)腦疝、呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、感染性休克等并發(fā)癥。各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)如下：顱內(nèi)壓：入院時(shí)腦脊液壓力230mmH?O，住院第3天復(fù)查為180mmH?O，第5天復(fù)查為150mmH?O，逐漸恢復(fù)正常。呼吸功能：呼吸頻率維持在18-22次/分，血氧飽和度維持在95%以上。腎功能：肌酐、尿素氮水平在住院期間均在正常范圍內(nèi)。血壓：血壓維持在120-135/75-85mmHg，脈搏維持在80-100次/分。（六）家屬心理狀態(tài)改善情況通過(guò)與家屬的溝通和心理護(hù)理，家屬對(duì)疾病的了解程度明顯提高，焦慮情緒得到緩解。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)家屬進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)家屬SAS評(píng)分65分，住院第3天評(píng)分50分，住院第7天評(píng)分40分，家屬能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)高熱護(hù)理措施得當(dāng)，采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方法，及時(shí)有效地控制了患者的體溫，避免了持續(xù)高熱對(duì)腦組織的進(jìn)一步損傷。意識(shí)障礙護(hù)理中，注重呼吸道通暢的維護(hù)和壓瘡的預(yù)防，通過(guò)定時(shí)翻身、叩背、口腔護(hù)理等措施，患者未發(fā)生呼吸道感染和壓瘡。并發(fā)癥預(yù)防措施到位，密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥的早期征象，為醫(yī)生的診斷和治療爭(zhēng)取了時(shí)間，患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)，