一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，45歲，農(nóng)民，于2025年7月10日14:30因“突發(fā)右側(cè)腰腹部絞痛4小時(shí)”急診入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)及外傷史，無藥物及食物過敏史。（二）病情描述患者入院前4小時(shí)在田間勞作時(shí)，無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)腰腹部絞痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，疼痛劇烈，難以忍受，向會(huì)陰部及右大腿內(nèi)側(cè)放射，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共嘔吐2次，量約200ml，無嘔血及咖啡樣物。發(fā)病以來，患者未進(jìn)食，未解大小便，精神狀態(tài)較差，因疼痛呈痛苦面容。（三）檢查數(shù)據(jù)生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)）。專科檢查：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，右側(cè)腎區(qū)叩痛（+），右側(cè)輸尿管行程壓痛明顯（+），無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，3次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比80%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。尿常規(guī)：尿比重1.025，pH值5.5，紅細(xì)胞（+++），白細(xì)胞（+），尿蛋白（-），尿糖（-）。腎功能：血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，尿酸420μmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.2mmol/L。影像學(xué)檢查：泌尿系B超：右側(cè)輸尿管上段可見一大小約0.8cm×0.6cm強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影，右腎集合系統(tǒng)分離約1.5cm，提示右輸尿管上段結(jié)石伴右腎輕度積水。腹部平片（KUB）：右側(cè)輸尿管走行區(qū)可見一大小約0.9cm×0.7cm高密度影。靜脈腎盂造影（IVP）：右側(cè)輸尿管上段結(jié)石，右腎顯影延遲，腎盂腎盞擴(kuò)張。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與結(jié)石刺激輸尿管黏膜引起平滑肌痙攣有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)主訴右側(cè)腰腹部劇烈疼痛，視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）為8分。（二）有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)與惡心、嘔吐導(dǎo)致體液丟失有關(guān)?；颊邍I吐2次，量約200ml，且發(fā)病后未進(jìn)食進(jìn)水。（三）焦慮與疼痛劇烈、擔(dān)心病情及治療效果有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為煩躁不安，頻繁詢問病情及治療方案。（四）知識(shí)缺乏與對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)石的病因、治療、預(yù)防及自我護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)?；颊咴儐枴盀槭裁磿?huì)得這個(gè)病”“以后還會(huì)復(fù)發(fā)嗎”等問題。（五）潛在并發(fā)癥感染：與結(jié)石梗阻導(dǎo)致尿液潴留、細(xì)菌滋生有關(guān)，患者尿常規(guī)提示白細(xì)胞（+）。腎功能損害：與結(jié)石梗阻引起腎積水有關(guān)，B超提示右腎輕度積水。結(jié)石復(fù)發(fā)：泌尿系統(tǒng)結(jié)石具有較高的復(fù)發(fā)率，與患者的生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)等相關(guān)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理計(jì)劃目標(biāo)：入院2小時(shí)內(nèi)患者疼痛VAS評(píng)分降至3分以下，并維持至出院。措施：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物止痛方法緩解疼痛。（二）體液管理計(jì)劃目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者體液恢復(fù)平衡，尿量維持在1500-2000ml/d，生命體征平穩(wěn)。措施：記錄出入量，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，觀察患者嘔吐情況及皮膚彈性等。（三）焦慮緩解計(jì)劃目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)患者焦慮情緒減輕，能配合治療護(hù)理。措施：與患者溝通交流，講解病情及治療方案，給予心理支持。（四）健康教育計(jì)劃目標(biāo)：出院前患者能說出泌尿系統(tǒng)結(jié)石的病因、治療方法、預(yù)防措施及自我護(hù)理要點(diǎn)。措施：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式進(jìn)行健康教育。（五）并發(fā)癥預(yù)防計(jì)劃目標(biāo)：住院期間無感染發(fā)生，腎功能未進(jìn)一步受損，出院時(shí)掌握預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的方法。措施：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察尿液顏色、性質(zhì)及量，監(jiān)測(cè)腎功能，指導(dǎo)患者合理飲食、多飲水等。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理藥物止痛：入院后立即遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射鹽酸布桂嗪注射液100mg，30分鐘后評(píng)估患者疼痛VAS評(píng)分降至5分；2小時(shí)后患者疼痛再次加劇，VAS評(píng)分7分，遵醫(yī)囑靜脈滴注氟比洛芬酯注射液100mg，1小時(shí)后疼痛VAS評(píng)分降至2分。之后根據(jù)患者疼痛情況，必要時(shí)每6-8小時(shí)重復(fù)使用止痛藥物，并觀察藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。非藥物止痛：指導(dǎo)患者取舒適體位，如側(cè)臥位，放松腹部肌肉；用熱水袋熱敷右側(cè)腰腹部，溫度控制在50-60℃，每次熱敷15-20分鐘，每天3次，以緩解平滑肌痙攣，減輕疼痛；播放患者喜歡的音樂，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感受。（二）體液護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量：準(zhǔn)確記錄患者的飲水量、輸液量及嘔吐量、尿量等，每小時(shí)總結(jié)一次，確保出入量平衡。補(bǔ)液護(hù)理：遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，5%葡萄糖注射液500ml+維生素C注射液2g，0.9%氯化鈉注射液1000ml，每分鐘滴速60-80滴，根據(jù)患者的心率、血壓及尿量調(diào)整滴速。飲食指導(dǎo)：患者嘔吐停止后，指導(dǎo)其少量多次飲用溫開水，每次50-100ml，逐漸過渡到清淡流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物。病情觀察：觀察患者皮膚彈性、口唇黏膜濕潤度，監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征，評(píng)估患者體液恢復(fù)情況。入院12小時(shí)后，患者未再嘔吐，口唇黏膜濕潤，皮膚彈性良好，血壓125/75mmHg，心率80次/分。（三）心理護(hù)理溝通交流：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因，給予安慰和鼓勵(lì)。向患者介紹主管醫(yī)生的資歷和治療經(jīng)驗(yàn)，告知其目前病情處于可控狀態(tài)，減輕其對(duì)治療效果的擔(dān)憂。信息支持：用通俗易懂的語言向患者講解泌尿系統(tǒng)結(jié)石的病因、治療方法、預(yù)后及注意事項(xiàng)，讓患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)其治療信心。家庭支持：聯(lián)系患者家屬，告知其患者的病情及心理狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。經(jīng)過48小時(shí)的護(hù)理，患者煩躁不安的情緒明顯減輕，能主動(dòng)配合治療和護(hù)理。（四）健康教育疾病知識(shí)講解：向患者講解泌尿系統(tǒng)結(jié)石的常見病因，如飲水不足、飲食中高鈣、高草酸、高嘌呤等攝入過多、代謝異常等；介紹結(jié)石的治療方法，如藥物排石、體外沖擊波碎石、手術(shù)取石等，根據(jù)患者的病情說明其適合的治療方案。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，根據(jù)結(jié)石成分調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)（待結(jié)石成分分析后進(jìn)一步細(xì)化）。目前建議患者增加飲水量，每天飲水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，促進(jìn)結(jié)石排出；避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，減少動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、啤酒等高嘌呤食物的攝入；多吃新鮮蔬菜和水果，如西瓜、梨、冬瓜等?；顒?dòng)指導(dǎo)：告知患者在病情允許的情況下，適當(dāng)進(jìn)行跳躍運(yùn)動(dòng)，如跳繩、上下樓梯等，有助于結(jié)石排出，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量，如出現(xiàn)尿液顏色加深、尿量減少、腰腹部疼痛加劇等情況，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可擅自停藥或增減藥量；講解體外沖擊波碎石或手術(shù)取石后的注意事項(xiàng)，如術(shù)后臥床休息、傷口護(hù)理等。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，一般建議出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查泌尿系B超，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)或殘余結(jié)石。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理感染預(yù)防：遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星注射液0.5g靜脈滴注，每天1次，預(yù)防感染；指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持會(huì)陰部清潔，每日用溫水清洗會(huì)陰部；觀察尿液的顏色、性質(zhì)及氣味，如出現(xiàn)尿液渾濁、有異味等情況，及時(shí)送檢尿常規(guī)。住院期間患者尿常規(guī)檢查白細(xì)胞逐漸恢復(fù)正常，未發(fā)生感染。腎功能監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者的腎功能指標(biāo)，如血肌酐、尿素氮等，觀察患者的尿量變化，評(píng)估腎功能情況?；颊咦≡浩陂g腎功能指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，B超復(fù)查右腎積水較入院時(shí)有所減輕。結(jié)石復(fù)發(fā)預(yù)防：除上述飲食、飲水、活動(dòng)指導(dǎo)外，告知患者保持良好的生活習(xí)慣，避免熬夜、過度勞累；定期進(jìn)行體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療可能引起結(jié)石的疾病，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果評(píng)價(jià)患者入院時(shí)VAS評(píng)分8分，經(jīng)過止痛治療和護(hù)理后，2小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分降至2分，之后未再出現(xiàn)劇烈疼痛，出院時(shí)VAS評(píng)分0分。疼痛管理效果顯著，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（二）體液管理效果評(píng)價(jià)入院12小時(shí)內(nèi)患者補(bǔ)液量1500ml，嘔吐量200ml，尿量800ml；24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液量2500ml，未再嘔吐，尿量1800ml?；颊咂つw彈性良好，口唇濕潤，生命體征平穩(wěn)，體液維持平衡，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（三）焦慮緩解效果評(píng)價(jià)采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者入院時(shí)和入院48小時(shí)后進(jìn)行評(píng)分，入院時(shí)SAS評(píng)分65分（中度焦慮），入院48小時(shí)后SAS評(píng)分40分（無焦慮），患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療護(hù)理，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（四）健康教育效果評(píng)價(jià)出院前采用提問的方式對(duì)患者進(jìn)行健康教育效果評(píng)價(jià)，患者能正確說出泌尿系統(tǒng)結(jié)石的常見病因、飲食注意事項(xiàng)、飲水量要求、復(fù)查時(shí)間等，掌握了自我護(hù)理要點(diǎn)，健康教育效果良好，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（五）并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)價(jià)住院期間患者未發(fā)生感染，體溫正常，尿常規(guī)白細(xì)胞恢復(fù)正常；腎功能指標(biāo)（血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L）均在正常范圍內(nèi)；B超復(fù)查右腎積水較入院時(shí)減輕（由1.5cm減至1.0cm）?；颊哒莆樟祟A(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)知識(shí)，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)疼痛管理及時(shí)有效，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，迅速緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。體液管理嚴(yán)密，準(zhǔn)確記錄出入量，及時(shí)補(bǔ)液，維持了患者的體液平衡，為疾病的治療提供了保障。心理護(hù)理到位，通過與患者及家屬的溝通交流，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者的治療信心。（二）存在的問題與不足健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)，雖然患者掌握了基本的知識(shí)，但對(duì)于結(jié)石成分與飲食的具體關(guān)系等細(xì)節(jié)知識(shí)了解不夠深入，在今后的健康教育中應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化。對(duì)患者出院后的隨訪計(jì)劃不夠完善，未建立系統(tǒng)的隨訪機(jī)制，可能影響對(duì)患者病情的長期監(jiān)測(cè)和結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防。在非藥物止痛方法的應(yīng)用上，種類相對(duì)單一，僅采用了熱敷和聽音樂的方法，可進(jìn)一步探索其他有效的非藥物止痛方法，如放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)健康教育培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)水平，根據(jù)患者的具體