慢性胰腺炎個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本資料張某，男性，48歲，已婚，個體戶，因“反復(fù)上腹部疼痛5年，加重伴惡心、嘔吐3天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧虚L期飲酒史（每日飲白酒約250ml，持續(xù)20年），有膽囊結(jié)石病史8年，未行特殊治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）病情發(fā)展與臨床表現(xiàn)患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，向腰背部放射，伴惡心，無嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血清淀粉酶為560U/L（正常參考值35-135U/L），診斷為“急性胰腺炎”，經(jīng)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液等治療后癥狀緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作2-3次，未規(guī)律治療。3天前患者飲酒后再次出現(xiàn)上腹部疼痛，較前明顯加重，呈持續(xù)性絞痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無咖啡樣物，無畏寒、發(fā)熱，無黃疸，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“慢性胰腺炎急性發(fā)作”收入院。入院時體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神差，急性痛苦面容，皮膚黏膜無黃染，鞏膜無黃染。腹平軟，上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，3次/分。（三）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比78.5%（正常參考值50-70%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L（正常參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白130g/L（正常參考值130-175g/L）。血清淀粉酶890U/L（正常參考值35-135U/L），尿淀粉酶2500U/L（正常參考值0-1200U/L）。血清總膽紅素15.6μmol/L（正常參考值5.1-19μmol/L），直接膽紅素5.2μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶56U/L（正常參考值5-40U/L），天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶45U/L（正常參考值5-40U/L）。血糖6.8mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L）。影像學(xué)檢查：腹部B超示：胰腺體積增大，回聲不均勻，胰管擴(kuò)張，內(nèi)徑約0.5cm，膽囊內(nèi)可見多個強(qiáng)回聲光團(tuán)，后伴聲影，最大直徑約1.2cm。腹部CT示：胰腺實(shí)質(zhì)密度不均勻，胰管擴(kuò)張，胰腺周圍可見滲出性改變，膽囊結(jié)石。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與胰腺炎癥、胰管內(nèi)壓力增高有關(guān)患者入院時主訴上腹部持續(xù)性絞痛，疼痛評分7分（數(shù)字評分法），向腰背部放射，影響睡眠和休息。（二）有體液不足的風(fēng)險：與惡心、嘔吐、禁食有關(guān)患者3天內(nèi)嘔吐胃內(nèi)容物約300ml，入院后需禁食，可能導(dǎo)致體液丟失和攝入不足。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長期腹痛、消化吸收功能障礙、禁食有關(guān)患者慢性胰腺炎病史5年，反復(fù)發(fā)作，食欲差，近1個月體重下降3kg，血清白蛋白32g/L（正常參考值35-50g/L）。（四）焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者因病情反復(fù)，對治療效果不確定，表現(xiàn)出情緒低落、煩躁，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療方案。（五）知識缺乏：與對疾病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識了解不足有關(guān)患者有長期飲酒史，未認(rèn)識到飲酒對疾病的危害，對飲食注意事項(xiàng)、用藥知識等不了解。（六）潛在并發(fā)癥：胰腺假性囊腫、糖尿病、消化道出血等患者目前病情處于急性發(fā)作期，胰腺周圍有滲出，存在發(fā)生上述并發(fā)癥的風(fēng)險。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：評估疼痛程度、性質(zhì)、部位及誘發(fā)因素，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，采取舒適的體位，進(jìn)行心理疏導(dǎo)等。護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛評分在24小時內(nèi)降至3分以下，疼痛得到有效控制，睡眠改善。（二）針對有體液不足的風(fēng)險護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測生命體征、尿量、皮膚彈性等，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，記錄出入量。護(hù)理目標(biāo)：患者24小時出入量平衡，尿量維持在1500ml以上，無脫水體征（皮膚彈性好、眼窩無凹陷）。（三）針對營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃：在禁食期間給予腸外營養(yǎng)支持，病情緩解后逐漸過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，指導(dǎo)患者攝入高蛋白、高維生素、低脂飲食。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間體重不再下降，血清白蛋白水平逐漸恢復(fù)正常（35g/L以上）。（四）針對焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，向患者解釋疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后，介紹成功案例。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理，情緒穩(wěn)定。（五）針對知識缺乏護(hù)理計(jì)劃：通過一對一講解、發(fā)放健康教育手冊、多媒體演示等方式，向患者及家屬介紹疾病的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)、飲食注意事項(xiàng)、預(yù)防復(fù)發(fā)的措施等。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能說出疾病的相關(guān)知識、飲食注意事項(xiàng)及預(yù)防復(fù)發(fā)的方法，掌握用藥的注意事項(xiàng)。（六）針對潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者的病情變化，監(jiān)測生命體征、腹痛情況、腹部體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并配合處理。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生胰腺假性囊腫、糖尿病、消化道出血等并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理疼痛評估：入院后立即采用數(shù)字評分法每4小時評估患者的疼痛程度，并記錄疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。止痛措施：遵醫(yī)囑給予哌替啶50mg肌內(nèi)注射，用藥后30分鐘再次評估疼痛程度，觀察藥物療效及不良反應(yīng)?；颊哂盟幒?小時疼痛評分降至3分，效果良好。體位護(hù)理：協(xié)助患者取彎腰屈膝位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔、光線柔和，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。心理護(hù)理：與患者交流，分散其注意力，如聽音樂、聊天等，減輕疼痛帶來的不適。（二）預(yù)防體液不足的護(hù)理病情監(jiān)測：每小時監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，每4小時觀察患者的皮膚彈性、眼窩有無凹陷，記錄尿量，準(zhǔn)確測量和記錄24小時出入量。靜脈補(bǔ)液：遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、維生素C、氯化鉀等靜脈滴注，補(bǔ)液速度根據(jù)患者的心率、血壓、尿量等情況調(diào)整，避免速度過快引起心衰?？谇蛔o(hù)理：患者禁食期間，每日進(jìn)行2次口腔護(hù)理，保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理腸外營養(yǎng)支持：入院后第1-3天患者禁食，遵醫(yī)囑給予全胃腸外營養(yǎng)，通過中心靜脈導(dǎo)管輸入，營養(yǎng)液包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素、礦物質(zhì)等，嚴(yán)格控制輸液速度，觀察有無輸液反應(yīng)。飲食過渡：入院第4天，患者腹痛緩解，血清淀粉酶降至210U/L，遵醫(yī)囑給予少量溫開水，觀察無不適后，逐漸過渡到流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），第6天過渡到半流質(zhì)飲食（如粥、面條），第10天過渡到軟食。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物，避免飲酒，少量多餐，細(xì)嚼慢咽。觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等，及時調(diào)整飲食方案。營養(yǎng)狀況監(jiān)測：每周測量患者體重1次，定期復(fù)查血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況改善情況。（四）焦慮的護(hù)理溝通交流：每日與患者溝通至少2次，每次30分鐘以上，傾聽患者的內(nèi)心感受，了解其焦慮的原因，給予針對性的心理疏導(dǎo)。信息支持：向患者詳細(xì)介紹疾病的發(fā)生發(fā)展過程、治療方法及預(yù)后，說明目前治療方案的有效性和安全性，讓患者了解病情，增強(qiáng)治療信心。家庭支持：鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松肌肉等放松訓(xùn)練，每天2次，每次15分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒。（五）健康教育疾病知識教育：向患者及家屬講解慢性胰腺炎的病因（如長期飲酒、膽道疾病等）、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等，讓其了解疾病的危害性。治療護(hù)理知識教育：介紹治療過程中常用藥物（如止痛藥、胰酶制劑等）的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確用藥。講解胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液等治療措施的目的和注意事項(xiàng)，取得患者的配合。飲食指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者飲食原則，強(qiáng)調(diào)戒煙戒酒，避免食用高脂肪、高蛋白、辛辣刺激性食物，指導(dǎo)患者選擇清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，如蔬菜、水果、瘦肉、魚類等。預(yù)防復(fù)發(fā)教育：告知患者避免暴飲暴食，保持規(guī)律的飲食習(xí)慣，避免過度勞累和精神緊張，積極治療膽道疾病，定期復(fù)查（如腹部B超、血清淀粉酶等），如有不適及時就診。（六）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理胰腺假性囊腫：密切觀察患者腹痛的性質(zhì)、部位及程度變化，觀察腹部有無包塊，定期復(fù)查腹部B超。如患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、腹脹加重，腹部觸及包塊，及時報告醫(yī)生，協(xié)助進(jìn)行進(jìn)一步檢查和治療。糖尿?。罕O(jiān)測患者血糖變化，每日測量空腹血糖和餐后2小時血糖，如血糖持續(xù)升高（空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后2小時血糖＞11.1mmol/L），及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予降糖藥物治療，并指導(dǎo)患者控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動。消化道出血：觀察患者嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量，觀察大便的顏色和性狀，如出現(xiàn)嘔血、黑便等情況，及時報告醫(yī)生，協(xié)助進(jìn)行止血治療，監(jiān)測生命體征，做好輸血準(zhǔn)備。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）急性疼痛患者入院時疼痛評分7分，經(jīng)過止痛治療、體位護(hù)理等干預(yù)后，24小時內(nèi)疼痛評分降至2分，疼痛得到有效控制，睡眠質(zhì)量明顯改善，夜間睡眠時間達(dá)到6-7小時。（二）體液平衡患者入院后通過靜脈補(bǔ)液等措施，24小時出入量基本平衡，入院第2天尿量為1600ml，皮膚彈性良好，眼窩無凹陷，未出現(xiàn)脫水癥狀。（三）營養(yǎng)狀況患者住院期間體重?zé)o下降，出院時體重較入院時增加0.5kg。血清白蛋白水平逐漸升高，入院時為32g/L，出院時升至36g/L，達(dá)到正常范圍。（四）焦慮情緒通過心理疏導(dǎo)、信息支持等措施，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理，對疾病的治療充滿信心。采用焦慮自評量表（SAS）進(jìn)行評估，入院時SAS評分65分（中度焦慮），出院時降至45分（無焦慮）。（五）知識掌握程度通過健康教育，患者及家屬能正確說出疾病的相關(guān)知識、飲食注意事項(xiàng)及預(yù)防復(fù)發(fā)的方法，掌握了用藥的注意事項(xiàng)。采用問卷調(diào)查的方式進(jìn)行評估，知識掌握率達(dá)到90%。（六）并發(fā)癥預(yù)防患者住院期間未發(fā)生胰腺假性囊腫、糖尿病、消化道出血等并發(fā)癥，各項(xiàng)檢查指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)或逐漸恢復(fù)正常。血清淀粉酶入院時為890U/L，出院時降至120U/L（正常參考值35-135U/L）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)入院時為11.2×10?/L，出院時降至6.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L）；血糖入院時為6.8mmol/L，出院時降至5.5mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L）。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理及時有效：入院后能迅速評估患者疼痛情況，及時遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并采取多種措施緩解疼痛，使患者疼痛在短時間內(nèi)得到控制，提高了患者的舒適度。營養(yǎng)支持護(hù)理規(guī)范：根據(jù)患者的病情變化，及時調(diào)整飲食方案，從腸外營養(yǎng)逐漸過渡到正常飲食，保證了患者的營養(yǎng)供給，促進(jìn)了患者的康復(fù)。健康教育全面細(xì)致：采用多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容全面，針對性強(qiáng)，患者及家屬知識掌握程度較高，為患者出院后的自我護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）存在的問題疼痛評估的頻率和準(zhǔn)確性有待提高：雖然每4小時評估一次疼痛，但在患者疼痛突然加重時，未能及時進(jìn)行評估和處理，存在一定的滯后性。與患者的溝通技巧有待加強(qiáng)：在與患者溝通時，有時未能充分理解患者的內(nèi)心感受，溝通效果不夠理想，導(dǎo)致患者一度出現(xiàn)情緒波動。并發(fā)癥的觀察不夠細(xì)致：在觀察患者病情變化時，對一些細(xì)微的變化（如輕微的腹脹）重視不夠，未能及時采取相應(yīng)的措施。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)疼痛評估：建立疼痛快速評估機(jī)制，當(dāng)患者主訴疼痛加重時，立即進(jìn)行評估并采取相應(yīng)的處理措施，確保疼痛得到及時控制。同時，加強(qiáng)護(hù)士對疼痛評估工具的培訓(xùn)，提高評估的準(zhǔn)確性。