單位：中山大學(xué)紀(jì)念醫(yī)院結(jié)締組織病第二十章結(jié)締組織?。╟onnectivetissuedisease）是一組病因未明、累及多器官系統(tǒng)結(jié)締組織的疾病，主要包括紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及風(fēng)濕熱等。特征：1.血清中可檢測(cè)出多種自身抗體。2.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療有效等。結(jié)締組織病第一節(jié)紅斑狼瘡第二節(jié)皮肌炎第三節(jié)硬皮病重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握盤狀紅斑狼瘡、亞急性皮膚型紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則盤狀紅斑狼瘡、亞急性皮膚型紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病的實(shí)驗(yàn)室檢查、組織病理和免疫病理、鑒別診斷紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病的病因、發(fā)病機(jī)制紅斑狼瘡第一節(jié)紅斑狼瘡（lupuserythematosus，LE）好發(fā)于育齡女性，臨床異質(zhì)性大，可分為皮膚型紅斑狼瘡（cutaneouslupuserythematosus，CLE）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）。紅斑狼瘡皮膚型紅斑狼瘡急性皮膚型紅斑狼瘡

亞急性皮膚型紅斑狼瘡

慢性皮膚型紅斑狼瘡盤狀紅斑狼瘡深在性紅斑狼瘡凍瘡樣紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡紅斑狼瘡分類（一）病因1.遺傳因素SLE的發(fā)病有家族聚集傾向，迄今為止確定了90余個(gè)SLE因。2.性激素本病多見于育齡女性，妊娠可誘發(fā)或加重SLE。3.環(huán)境因素及其他紫外線照射可誘發(fā)或加重本病，某些藥物可誘發(fā)藥物性狼瘡；此外感染也可誘發(fā)或加重本病。（二）發(fā)病機(jī)制遺傳因與表觀遺傳調(diào)控異常，共同導(dǎo)致T細(xì)胞自身免疫相關(guān)基因過度表達(dá)。B細(xì)胞功能亢進(jìn)產(chǎn)生多種自身抗體，進(jìn)而通過Ⅰ-Ⅳ型超敏反應(yīng)，引起多器官、系統(tǒng)損傷。病因和發(fā)病機(jī)制慢性皮膚型紅斑狼瘡（chroniccutaneouslupuserythematosus，CCLE）包括盤狀紅斑狼瘡（discoidlupuserythematosus，DLE）、深在性紅斑狼瘡（lupuserythematosusprofundus，LEP）和凍瘡樣紅斑狼瘡（chilblainlupuserythematosus，CHLE）。一、慢性皮膚型紅斑狼瘡（一）盤狀紅斑狼瘡1.好發(fā)人群中青年人，女與男之比約為3︰1。2.好發(fā)部位面部，特別是鼻背、面頰。亦可累及耳廓、唇部、頭部等，也可以廣泛發(fā)生于軀干、四肢，稱播散性盤狀紅斑狼瘡。臨床表現(xiàn)3.典型皮損扁平或微隆起的附有黏著性鱗屑的盤狀紅斑或斑塊。剝?nèi)[屑可見其下的角栓和擴(kuò)大的毛囊口。皮損中央逐漸出現(xiàn)萎縮、色素減退，而周圍多色素沉著。無自覺癥狀或有輕微瘙癢或灼熱感。4.預(yù)后盤狀紅斑狼瘡病程呈慢性，預(yù)后良好。曝光可使皮損加重或復(fù)發(fā)，極少數(shù)皮損晚期可繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌。少數(shù)病例（約5%）可發(fā)展為SLE。臨床表現(xiàn)盤狀紅斑狼瘡A：面部；B：手部1.組織病理病理變化：

角化過度伴角化不全、毛囊角栓、表皮萎縮、基底細(xì)胞液化變性、色素失禁等。真皮血管和附屬器周圍有灶性、有時(shí)甚至較密集的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。膠原纖維間可有粘蛋白沉積，久之則炎性浸潤(rùn)減輕，基底膜增厚。組織病理和免疫病理盤狀紅斑狼瘡組織病理2.免疫病理直接免疫熒光：即狼瘡帶試驗(yàn)（lupusbandtest，LBT），在DLE皮損表皮-真皮交界處可見顆粒狀I(lǐng)gG、IgM和C3的線性沉積，陽性率為80%～90%，正常皮膚LBT為陰性。組織病理和免疫病理1.診斷依據(jù)（1）典型臨床表現(xiàn)（2）組織病理、免疫病理特征2.鑒別診斷（1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（2）脂溢性皮炎（3）扁平苔蘚（4）多形性日光疹診斷和鑒別診斷1.又稱狼瘡性脂膜炎（LEpanniculitis）。2.好發(fā)于面部，也可發(fā)生于上臂、臀部和股部。3.皮下結(jié)節(jié)和斑塊，表面皮膚正?；虺拾导t色，消退后形成局部皮膚凹陷。4.少數(shù)患者可伴有低熱、關(guān)節(jié)痛和乏力等全身癥狀。（二）深在性紅斑狼瘡深在性紅斑狼瘡（三）凍瘡樣紅斑狼瘡1.多發(fā)生于寒冷而潮濕的環(huán)境。2.鼻背、耳廓、手足和膝肘部紫紅色斑塊。3.患者多數(shù)有光敏和雷諾現(xiàn)象。4.大部分患者缺乏冷球蛋白或冷凝集素的證據(jù)。凍瘡樣紅斑狼瘡治療1.一般治療對(duì)患者進(jìn)行宣教，消除其恐懼心理，應(yīng)避免日曬，外出時(shí)可使用遮光劑。2.外用藥物治療外用糖皮質(zhì)激素，數(shù)目少、皮損頑固者可行糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)注射。治療3.系統(tǒng)藥物治療用于皮損較廣泛或伴有全身癥狀者。（1）抗瘧藥：可增強(qiáng)對(duì)紫外線的耐受性，并有一定的免疫抑制、抗炎作用。（2）沙利度胺：用于抗瘧藥無效者（服藥期間、停藥后半年需避孕）。（3）維A酸類藥物：抗瘧藥治療無效者可選用口服維A酸，尤其對(duì)疣狀DLE效果好。（4）糖皮質(zhì)激素：僅用于播散型DLE合并其他異常者。二、亞急性皮膚型紅斑狼瘡（subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE）1.好發(fā)人群占整個(gè)LE的10%～15%，多發(fā)于中青年女性2.好發(fā)部位軀干上部的暴露部位，如面、頸、胸部、肩背和上肢等處。3.典型皮損丘疹鱗屑型環(huán)形紅斑型皮損呈光敏性，愈后不留瘢痕，但多有色素改變部分患者可合并DLE皮損常伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、漿膜炎，約半數(shù)患者符合SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床表現(xiàn)亞急性皮膚型紅斑狼瘡A：丘疹鱗屑樣；B：環(huán)形紅斑樣4.預(yù)后環(huán)形紅斑型一般病情較穩(wěn)定，而丘疹鱗屑型更發(fā)展為SLE。5.新生兒紅斑狼瘡（neonatallupuserythematosus，NLE）SCLE的特殊類型母親體內(nèi)的Ro/SSA抗體和La/SSB抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒引起發(fā)病臨床表現(xiàn)為皮膚環(huán)形紅斑和先天性心臟傳導(dǎo)阻滯皮疹一般在生后4～6個(gè)月內(nèi)自行消退，心臟病變常持續(xù)存在（一）臨床表現(xiàn)1.組織病理病理變化：表皮-真皮界面液化顯著，真皮血管及附件周圍淋巴細(xì)胞輕度浸潤(rùn)。（二）組織病理、免疫病理和實(shí)驗(yàn)室檢查亞急性皮膚型紅斑狼瘡組織病理2.免疫病理皮損區(qū)LBT示表皮-真皮交界處免疫球蛋白和補(bǔ)體不規(guī)則顆粒狀線形沉積。10%～25%患者正常皮膚LBT亦可陽性。3.實(shí)驗(yàn)室檢查可有貧血、白細(xì)胞減少、血沉增快，補(bǔ)體C3、C4下降，約80%患者ANA陽性。特征性抗體：60%～70%患者抗Ro/SSA和抗La/SSB抗體陽性少數(shù)患者抗dsDNA抗體、抗Sm抗體陽性。（二）組織病理、免疫病理和實(shí)驗(yàn)室檢查免疫球蛋白沉積補(bǔ)體沉積1.診斷依據(jù)（1）典型臨床表現(xiàn)（2）組織病理、免疫病理特征，實(shí)驗(yàn)室檢查2.鑒別診斷（1）銀屑?。?）環(huán)形紅斑（3）離心性環(huán)形紅斑（4）Sweet綜合征（三）診斷和鑒別診斷（四）治療1.一般治療進(jìn)行宣教，消除患者恐懼，勿過度勞累，避免日曬。2.藥物治療（1）主要以內(nèi)服藥物治療為主（2）主要藥物：羥氯喹、糖皮質(zhì)激素、沙利度胺、氨苯砜、雷公藤多苷等。（3）病情嚴(yán)重、頑固或糖皮質(zhì)激素療效差者可使用免疫抑制劑（4）NLE患兒應(yīng)盡早確定有無心臟病變并給予對(duì)癥治療盤狀紅斑狼瘡典型表現(xiàn)扁平或微隆起的附有黏著性鱗屑的盤狀紅斑或斑塊，組織病理可見基底細(xì)胞液化變性等，狼瘡帶試驗(yàn)陽性；盤狀紅斑狼瘡可外用糖皮質(zhì)激素，口服藥物首選抗瘧藥。亞急性皮膚型紅斑狼瘡典型表現(xiàn)可分為丘疹鱗屑型和環(huán)形紅斑型，組織病理可見基底細(xì)胞液化變性等，表皮-真皮交界處有免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積，SSA抗體和SSB抗體陽性，治療首選羥氯喹、糖皮質(zhì)激素。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是全身性自身免疫病，累及多器官系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，病情往往也較嚴(yán)重。三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（一）臨床表現(xiàn)1.好發(fā)人群育齡期女性，女性與男性之比約為9︰1。2.早期表現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和面部蝶形紅斑是最常見的早期癥狀；有時(shí)血液系統(tǒng)受累或腎炎也可成為本病的首發(fā)癥狀。3.多器官受累（1）關(guān)節(jié)肌肉95%患者有多個(gè)關(guān)節(jié)受累，關(guān)節(jié)腫痛，可伴肌痛。好侵犯指、趾、膝、腕關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)癥狀常在疾病活動(dòng)期加重。少數(shù)患者可出現(xiàn)缺血性骨壞死，以股骨頭受累最常見。（2）皮膚黏膜：80%～90%患者有皮損，有診斷意義的皮損如下：典型的ACLE皮損：面頰、鼻形紅斑，日曬后常加重。四肢遠(yuǎn)端和甲周、指趾末端的紫紅色斑疹、瘀點(diǎn)、毛細(xì)血管擴(kuò)尖點(diǎn)狀萎縮等血管炎樣損害。狼瘡發(fā)。DLE皮損，見于10%～15%患者，男性較多見?？凇⒈丘つ?。四肢皮損3.多器官受累蝶形紅斑口腔黏膜潰瘍（一）臨床表現(xiàn)（3）血液系統(tǒng)可有白細(xì)胞減少、溶血性貧血、血小板減少。（4）腎臟約75%SLE患者有腎臟受累，表現(xiàn)為腎炎和腎病綜合征。臨床可出現(xiàn)水腫、高血壓。尿檢出現(xiàn)輕重不一的蛋白、紅細(xì)胞、管型。隨著病情發(fā)展，后期可出現(xiàn)腎功能不全甚至尿毒癥，可導(dǎo)致死亡。部分患者尚可出現(xiàn)狼瘡性間質(zhì)性腎炎和腎小管病變，表現(xiàn)為腎小管酸中毒等。3.多器官受累（一）臨床表現(xiàn)（5）心血管心包炎最常見，可出現(xiàn)少量心包積液。心肌炎，可出現(xiàn)心動(dòng)過速、奔馬律和心臟擴(kuò)大。部分患者可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈炎和周圍血管病變。（6）呼吸系統(tǒng)雙側(cè)干性胸膜炎和（或）胸腔積液。病程長(zhǎng)者常出現(xiàn)彌漫性間質(zhì)性肺炎或肺間質(zhì)纖維化。出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀。肺通氣功能下降，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致呼吸衰竭。3.多器官受累（一）臨床表現(xiàn)（7）精神、神經(jīng)癥狀

病情嚴(yán)重的表現(xiàn)之一，常在急性期或終末期出現(xiàn)；與腦部血管受累有關(guān)。①精神癥狀抑郁、少語、癡呆躁狂、妄想、幻覺、精神錯(cuò)亂②神經(jīng)系統(tǒng)癥狀癲癇樣發(fā)作腦炎、輕度偏癱、顱神經(jīng)受累可出現(xiàn)脊髓和周圍神經(jīng)損害3.多器官受累（一）臨床表現(xiàn)（8）消化道癥狀惡心嘔吐、腹痛、腹瀉嚴(yán)重者可嘔血、便血肝臟、胰腺亦可受累而出現(xiàn)相應(yīng)改變（9）其他口干、眼干、淋巴結(jié)腫大眼底中心血管周圍絮狀白斑、視盤水腫等變化3.多器官受累（一）臨床表現(xiàn)（1）一般預(yù)后較單純皮膚型紅斑狼瘡差。（2）主要死因：腎衰竭、狼瘡性腦病或繼發(fā)嚴(yán)重感染。4.預(yù)后（一）臨床表現(xiàn)（二）輔助檢查1.血液檢查2.尿液檢查3.其他器官檢查4.組織病理和免疫病理1.血液檢查（1）全血細(xì)胞減少。（2）血沉增快、丙種球蛋白升高、Coombs試驗(yàn)和類風(fēng)濕因子陽性；總補(bǔ)體、C3、C4下降，循環(huán)免疫復(fù)合物水平升高。（3）ANA陽性率90%，高滴度有診斷意義，但滴度不一定與疾病活動(dòng)性相關(guān)。（4）抗dsDNA與腎臟受累、疾病活動(dòng)性相關(guān)。（5）抗Sm抗體是SLE以及腎臟受累的標(biāo)記抗體。（6）SLE患者還可檢測(cè)到抗ENA抗體（包括U1RNP、Ro/SSA、La/SSB等）、抗心磷脂抗體等多種抗體。（二）輔助檢查2.尿液檢查蛋白尿、血尿、管型尿，24小時(shí)尿蛋白定量是判斷狼瘡性腎炎病情活動(dòng)的重要指標(biāo)。3.其他器官檢查其他內(nèi)臟器官受累時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的肺功能、胸部X線檢查、心電圖、超聲檢查、頭部核磁共振和腦脊液檢查等異常。（二）輔助檢查4.組織病理和免疫病理（1）組織病理與DLE基本相同，但早期水腫性紅斑可能無特異性。SLE組織病理變化有：基底細(xì)胞液化變性、真皮淺層水腫、膠原纖維間黏蛋白沉積及小血管血管炎改變?nèi)缂t細(xì)胞外滲、管壁纖維蛋白沉積等。血管和附屬器周圍的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)不如DLE致密。（2）免疫病理皮損區(qū)直接免疫熒光檢查顯示表皮-真皮交界處免疫球蛋白和C3沉積，陽性率可高達(dá)90%，外觀上正常皮膚陽性率也可高達(dá)70%。（二）輔助檢查（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.蝶形紅斑2.盤狀紅斑3.光敏感4.口腔潰瘍5.非侵襲性關(guān)節(jié)炎6.漿膜炎（胸膜炎或心包炎）7.腎臟損害：持續(xù)蛋白尿（尿蛋白＞0.5g/d或尿蛋白＞（＋＋＋）或有細(xì)胞管型8.神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀（除外由藥物、代謝病引起）9.血液學(xué)異常：溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、或2次或2次以上白細(xì)胞＜4×109/L、淋巴細(xì)胞＜1.5×109/L，或血小板＜100×109/L10.免疫學(xué)異常：抗dsDNA抗體（＋），或抗Sm抗體（＋），或抗心磷脂抗體（＋）（包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物，或持續(xù)至少6個(gè)月的梅毒血清假陽性反應(yīng)，三者中具備1項(xiàng)）11.ANA陽性11項(xiàng)中具備4項(xiàng)或4項(xiàng)以上即可診斷SLESLE的診斷為排他性診斷，必須排除有類似癥狀體征的其他炎癥性疾病、感染性疾病何腫瘤等SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)（四）治療1.患者教育2.女性生育指導(dǎo)3.藥物治療治療目的：降低疾病活動(dòng)度，防止病情復(fù)發(fā)，預(yù)防并發(fā)癥。治療關(guān)鍵：激素及免疫抑制劑的合理應(yīng)用。1.患者教育（1）加強(qiáng)健康教育及心理治療，消除患者對(duì)疾病的恐懼和藥物不良反應(yīng)的擔(dān)心。（2）建立治療信心，堅(jiān)持正規(guī)治療。（3）患者應(yīng)避免日曬、受涼和勞累，預(yù)防各種感染。2.女性生育指導(dǎo)育齡期女性應(yīng)采用非藥物的避孕措施，病情持續(xù)穩(wěn)定的患者可在醫(yī)生監(jiān)護(hù)下生育。（四）治療（1）抗瘧藥、非甾體類抗炎藥：對(duì)全身癥狀輕微、僅有皮損、關(guān)節(jié)痛者可僅用抗瘧藥、非甾體類抗炎藥。（2）糖皮質(zhì)激素：治療SLE的主要藥物。依據(jù)病情輕重給予不同劑量，甚至沖擊劑量治療，以盡快控制病情。3.藥物治療（四）治療（3）免疫抑制劑1）對(duì)單用糖皮質(zhì)激素療效較差或有禁忌證者，常合并使用免疫抑制劑。2）常用藥物：環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、他克莫司、雷公藤總苷等。（4）人血丙種免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin，IVIg）大劑量靜脈注射IVIg尤其適用于難治性SLE，或合并嚴(yán)重感染的輔助治療。（5）生物制劑、血漿置換、血液透析和干細(xì)胞移植可依患者病情試用。3.藥物治療（四）治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可累及多器官系統(tǒng)，發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和面部蝶形紅斑是本病最常見的早期癥狀。組織病理可見基底細(xì)胞液化變性等，狼瘡帶試驗(yàn)陽性。診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是免疫學(xué)檢查。治療首選抗瘧藥、糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)聯(lián)用免疫抑制劑。皮肌炎第二節(jié)皮肌炎（dermatomyositis）是一種累及皮膚和橫紋肌的自身免疫性結(jié)締組織病，以亞急性和慢性發(fā)病為主。本病可分為6種類型：①多發(fā)性肌炎；②皮肌炎；③合并惡性腫瘤的皮肌炎或多肌炎；④兒童皮肌炎或多肌炎；⑤合并其他結(jié)締組織病的皮肌炎或多肌炎；⑥無肌病性皮肌炎。皮肌炎一、病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：1.自身免疫部分患者體內(nèi)可檢測(cè)到多種肌炎特異性自身抗體；病變肌肉和皮損中的血管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；血管壁有IgG、IgM、C3和C5b-9沉積。2.感染兒童患者發(fā)病前常有上呼吸道感染史，部分患者可能與EB病毒或小RNA病毒感染有關(guān)。3.腫瘤本病可合并惡性腫瘤，以實(shí)體瘤多見，類型與國(guó)家、地區(qū)有關(guān)，如廣東、東南亞地區(qū)46.7%～62.5%為鼻咽癌。4.遺傳皮肌炎患者HLA-B8、HLA-DR3、HLA-DR52、HLA-DR6、HLA-DR7等位基因陽性率高。1.好發(fā)人群有兒童期和40～60歲兩個(gè)發(fā)病高峰，男女患者之比約1∶2。2.好發(fā)部位通常包括皮膚、肌肉兩方面病變，也可表現(xiàn)為單一病變。3.皮膚表現(xiàn)（1）特征性皮損眼瞼紫紅色斑：以雙上眼瞼為中心的水腫性紫紅色斑片，可累及面頰和頭皮。Gottron丘疹：指指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)伸側(cè)的扁平紫紅色丘疹，表面附著糠狀鱗屑，多對(duì)稱分布。二、臨床表現(xiàn)皮肌炎A：眼瞼紫紅色斑；B：Gottron丘疹3.皮膚表現(xiàn)（1）特征性皮損皮膚異色癥：面、頸、上胸軀干部在紅斑鱗屑基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)褐色色素沉著、點(diǎn)狀色素脫失、點(diǎn)狀角化、輕度皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)。（2）非特征性皮損頭皮、前胸V字區(qū)紅斑，手背部和四肢伸側(cè)糠狀鱗屑紅斑。甲周紅斑、甲皺襞毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管炎性損害、雷諾現(xiàn)象。脫發(fā)、光敏感等。二、臨床表現(xiàn)皮膚異色癥4.肌炎表現(xiàn)主要累及橫紋肌，表現(xiàn)為受累肌群無力、疼痛和壓痛。最常侵犯四肢近端肌群、肩胛帶肌群、頸部和咽喉部肌群，導(dǎo)致舉手、抬頭、上樓、下蹲、吞咽困難及聲音嘶啞等，嚴(yán)重時(shí)可累及呼吸肌和心肌。5.伴發(fā)惡性腫瘤約30%成人患者合并惡性腫瘤，40歲以上者發(fā)生率更高。腫瘤可發(fā)生在患皮肌炎之前或之后，也可與皮肌炎同時(shí)發(fā)現(xiàn)。6.預(yù)后本病病程大部分為慢性漸進(jìn)性，僅少數(shù)死亡。惡性腫瘤、心肺受累是患者死亡的主要原因。二、臨床表現(xiàn)（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清肌酶和肌紅蛋白升高2.肌電圖表現(xiàn)為肌源性損害相。3.肌肉磁共振成像顯示組織內(nèi)彌漫或片狀信號(hào)增強(qiáng)。4.胸部影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺炎5.伴發(fā)腫瘤者，其腫瘤血清學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)及內(nèi)窺鏡檢查異常6.部分患者血清抗核抗體、抗Jo-1抗體、抗Mi-2抗體、抗MDA5抗體等陽性三、實(shí)驗(yàn)室檢查和組織病理（二）組織病理1.皮膚病理變化無特異性，可有表皮萎縮、基底細(xì)胞液化變性、血管和附屬器周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)等。2.肌肉基本病理變化為肌纖維變性和炎性病變，可見肌纖維腫脹、橫紋消失、斷裂、透明變性、顆粒和空泡變性，間質(zhì)血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；晚期有肌肉纖維化和萎縮。三、實(shí)驗(yàn)室檢查和組織病理皮炎組織病理肌炎組織病理（一）診斷依據(jù)①典型皮損；②對(duì)稱性四肢近端肌群和頸部肌無力；③血清肌酶升高；④肌電圖為肌源性損害；⑤肌肉活檢符合肌炎病理改變。確診為皮肌炎需具有上述3～4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)加上典型皮損，確診為多發(fā)性肌炎需4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)無皮損。（二）鑒別診斷皮肌炎需與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病等進(jìn)行鑒別；多發(fā)性肌炎需與重癥肌無力、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、感染性肌病等進(jìn)行鑒別。四、診斷和鑒別診斷五、治療（一）一般治療（二）系統(tǒng)性藥物治療（三）其他治療（四）皮損治療治療目的：防止病情復(fù)發(fā)和進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥。治療關(guān)鍵：積極治療所伴發(fā)的惡性腫瘤，藥物的合理應(yīng)用。（一）一般治療1.急性期加強(qiáng)支持療法，預(yù)防感染，積極治療所伴發(fā)的惡性腫瘤。2.慢性期加強(qiáng)功能鍛煉。（二）藥物治療1.糖皮質(zhì)激素（1）選用不含氟的激素。（2）劑量取決于病情嚴(yán)重程度，待病情控制后逐漸減至維持量，危重患者可試用甲潑尼松龍沖擊治療。2.免疫抑制劑（1）可與激素合用或單獨(dú)使用。（2）常用藥物：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、雷公藤總苷。五、治療（三）其他治療1.人血丙種球蛋白、生物制劑、蛋白同化劑等可用于皮肌炎的治療。2.懷疑與感染相關(guān)者，宜配合抗感染治療。3.白芍總苷、轉(zhuǎn)移因子、胸腺素等可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。4.鈣質(zhì)沉著癥患者可試用氫氧化鋁和低鈣飲食，必要時(shí)手術(shù)切除。（四）皮損治療1.可外用遮光劑、潤(rùn)膚劑、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑和糖皮質(zhì)激素制劑。2.皮損明顯及有光敏感者可予以沙利度胺、羥氯喹治療。五、治療皮肌炎的特征性皮損表現(xiàn)為眼瞼紫紅色斑、Gottron丘疹及皮膚異色癥，肌炎主要累及橫紋肌群，致使受累肌群無力、疼痛和壓痛。約30%的成人患者合并惡性腫瘤。皮膚病理變化無特異性，肌炎基本病理變化為肌纖維變性和炎性病變。藥物治療首選糖皮質(zhì)激素。硬皮病第三節(jié)硬皮病硬皮?。╯cleroderma）是一種以皮膚局部或廣泛變硬和內(nèi)臟進(jìn)行性硬化為特征的慢性結(jié)締組織病。一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因本病病因不明，遺傳因素、自身免疫、血管損害和膠原合成異常均可能參與了系統(tǒng)性硬皮病發(fā)病過程。（二）發(fā)病機(jī)制纖維細(xì)胞異常激活，從而合成過多膠原，導(dǎo)致皮膚和內(nèi)臟器官的纖維化。硬皮病依據(jù)病變累及范圍，臨床上可分為如下類型和亞型：1.局限性硬皮病（localizedscleroderma）（1）斑塊狀硬皮?。╬laque-likemorphea）（2）線狀硬皮?。╨inearscleroderma）2.系統(tǒng)性硬皮病（systemicscleroderma）CREST綜合征硬皮病分型（一）斑塊狀硬皮?。ǘ┚€狀硬皮?。ㄈ┫到y(tǒng)性硬皮病（四）CREST綜合征二、臨床表現(xiàn)斑塊狀硬皮病為局限性硬皮病的一種，又稱為硬斑病。1.好發(fā)部位軀干處多見，其余身體各處亦可見。2.典型皮損初期：淡紫紅色水腫性斑狀損害。皮損逐漸擴(kuò)大而中央逐漸呈象牙或黃白色，觸之似皮革樣硬。久之皮損停止進(jìn)展，皮膚萎縮，表面光滑干燥、無汗、毳毛消失。3.預(yù)后可遺留皮膚毛發(fā)缺失，色素異常。一般不影響肢體功能。（一）斑塊狀硬皮病斑塊狀硬皮病1.好發(fā)人群與部位青少年好發(fā)；常沿單側(cè)肢體或肋間神經(jīng)呈線狀分布。2.典型皮損皮損變化與斑塊狀硬皮病相似，但進(jìn)展較迅速。病變可累及皮下組織、肌肉，并與下方組織粘連，可表現(xiàn)出顯著的條帶狀凹陷。3.預(yù)后可導(dǎo)致肢體攣縮、骨發(fā)育障礙，跨關(guān)節(jié)皮損可限制運(yùn)動(dòng)。頭面部病變可導(dǎo)致顏面偏側(cè)萎縮、脫發(fā)。（二）線狀硬皮病線狀硬皮?。ㄈ┫到y(tǒng)性硬皮病1.概述系統(tǒng)性硬皮病好發(fā)于中青年女性，病變累及皮膚和內(nèi)臟器官。臨床上可分為肢端型和彌漫型兩型，肢端型多見，病程進(jìn)展較緩慢；彌漫型僅占5%，病情進(jìn)展較快，預(yù)后差。2.前驅(qū)癥狀（1）雷諾現(xiàn)象為最常見的首發(fā)癥狀，幾乎見于90%患者，尤其是肢端型患者。（2）其他：不規(guī)則發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、食欲減退、體重下降等。（1）好發(fā)部位：對(duì)稱性分布。雙手、面部最先累及，逐漸累及近端軀體。（2）皮損變化：早期皮膚腫脹、自覺緊繃。其后逐漸發(fā)生皮膚硬化，堅(jiān)實(shí)發(fā)緊，呈蠟黃色。晚期皮膚、皮下組織、肌肉均可萎縮。（3）面部皮損：假面具臉——面部彌漫性色素沉著、缺乏表情、皺紋減少、鼻尖銳似“鷹鉤”、唇周放射狀溝紋，舌受限。（4）手部皮損：手指硬化、半屈曲呈爪樣。指端可發(fā)生潰瘍，甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張。3.皮損（三）系統(tǒng)性硬皮病系統(tǒng)性硬皮病A：面部；B：手部4.常見內(nèi)臟損害（1）消化道：食管受累常見，常表現(xiàn)為吞咽困難、胃食管反流。可伴有小腸功能障礙。（2）肺：進(jìn)行性雙肺間質(zhì)性纖維化而引起呼吸困難，可并發(fā)氣胸、肺動(dòng)脈高壓等癥。（3）心臟：可出現(xiàn)心包炎、心律失常、心功能不全。（4）腎臟：臨床檢查的陽性率低，常見于疾病晚期，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、腎功能不全等。5.骨關(guān)節(jié)及肌肉損害大小關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)腫痛、僵硬，手指關(guān)節(jié)可伴畸形，可有末節(jié)指趾骨吸收。肌無力、肌痛。（三）系統(tǒng)性硬皮病6.血管損害血管內(nèi)膜增生、管腔狹窄，對(duì)寒冷及情緒刺激的舒縮反應(yīng)異常。7.預(yù)后肺纖維化、心力衰竭、腎衰竭是患者死亡的主要原因。（三）系統(tǒng)性硬皮病CREST綜合征是肢端硬皮病的一個(gè)亞型，其臨床表現(xiàn)包括：1.皮膚鈣化