2025年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核試題(含答案)一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.首診負責(zé)制中，首診醫(yī)師對非本科疾病患者應(yīng)：A.直接拒絕診治B.請?？茣\后，協(xié)助患者完成轉(zhuǎn)診C.僅做初步處理，不負責(zé)后續(xù)D.要求患者自行掛號到?？凭驮\答案：B2.三級查房制度中，主治醫(yī)師日常查房的頻次應(yīng)為：A.每日至少1次B.每2日1次C.每周至少2次D.每周1次答案：A3.普通會診的應(yīng)邀科室應(yīng)在多長時間內(nèi)完成會診？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C4.急危重患者搶救時，現(xiàn)場最高級別的醫(yī)師是：A.值班醫(yī)師B.在場的最高職稱醫(yī)師C.患者主管醫(yī)師D.科主任答案：B5.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后多久完成？A.3個工作日B.5個自然日C.7個自然日D.10個工作日答案：C6.手術(shù)安全核查的“三時段”不包括：A.麻醉實施前B.手術(shù)開始前C.患者離開手術(shù)室前D.術(shù)后24小時答案：D7.住院患者首次病程記錄應(yīng)在入院后幾小時內(nèi)完成？A.4小時B.6小時C.8小時D.12小時答案：C8.分級護理中，一級護理患者的巡視頻次為：A.每15-30分鐘1次B.每1小時1次C.每2小時1次D.每3小時1次答案：B9.危急值報告流程中，接收人員需在多長時間內(nèi)確認并處理？A.5分鐘B.10分鐘C.15分鐘D.30分鐘答案：D10.病歷書寫中，上級醫(yī)師修改病歷時需：A.直接涂抹修改，無需簽名B.在修改處簽名并注明修改日期C.由實習(xí)醫(yī)師代簽D.覆蓋原內(nèi)容后重新書寫答案：B11.術(shù)前討論的最低參加人員要求是：A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.科主任答案：B12.臨床用血審核中，同一患者24小時內(nèi)用血量超過多少需報醫(yī)務(wù)科審批？A.800mlB.1600mlC.2000mlD.3000ml答案：B13.門（急）診病歷記錄中，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)補記？A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時答案：D14.抗菌藥物分級管理中，“特殊使用級”藥物的處方權(quán)限為：A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.需會診后由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具答案：D15.值班醫(yī)師因搶救患者無法完成交接班時，應(yīng)：A.直接離開，由接班醫(yī)師處理B.等待搶救結(jié)束后再交接班C.口頭交接關(guān)鍵信息后離開D.報告上級醫(yī)師，安排其他醫(yī)師代為交接答案：B16.病歷歸檔時間要求，出院病歷應(yīng)在患者出院后幾日內(nèi)完成歸檔？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C17.疑難病例討論原則上應(yīng)由具備何種職稱的醫(yī)師主持？A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.科主任答案：C18.手術(shù)分級管理中，四級手術(shù)指：A.風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)B.有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)C.風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、技術(shù)難度較大的手術(shù)D.風(fēng)險高、過程復(fù)雜、技術(shù)難度大的手術(shù)答案：D19.患者身份查對時，應(yīng)至少使用幾種標識？A.1種B.2種C.3種D.4種答案：B20.信息安全管理制度中，患者電子病歷的訪問權(quán)限應(yīng)：A.向全體醫(yī)護人員開放B.僅向患者主管醫(yī)師開放C.按崗位職責(zé)設(shè)置分級權(quán)限D(zhuǎn).由科主任統(tǒng)一管理答案：C二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度包括以下哪些？A.首診負責(zé)制度B.三級查房制度C.病歷管理制度D.抗菌藥物分級管理制度答案：ABCD2.手術(shù)安全核查的“三方”人員是：A.手術(shù)醫(yī)師B.麻醉醫(yī)師C.手術(shù)室護士D.患者家屬答案：ABC3.分級護理中，特級護理的適用對象包括：A.重癥監(jiān)護患者B.大手術(shù)后患者C.使用呼吸機輔助呼吸的患者D.病情穩(wěn)定的慢性病患者答案：ABC4.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實、準確B.規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語C.上級醫(yī)師修改需簽名并注明日期D.可以使用刮、粘、涂等方法修改答案：ABC5.危急值報告的“四及時”是指：A.及時發(fā)現(xiàn)B.及時報告C.及時記錄D.及時處理答案：ABCD6.術(shù)前討論的內(nèi)容應(yīng)包括：A.手術(shù)指征B.手術(shù)方式C.麻醉風(fēng)險D.術(shù)后注意事項答案：ABCD7.值班和交接班制度中，交班內(nèi)容應(yīng)包括：A.患者病情B.已實施的治療措施C.下一步診療計劃D.物品藥品清點答案：ABCD8.臨床用血審核的內(nèi)容包括：A.用血適應(yīng)癥B.用血品種C.用血量D.患者血型答案：ABCD9.病歷中需由患者或家屬簽署的知情同意書包括：A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.特殊檢查同意書D.輸血同意書答案：ABCD10.新技術(shù)和新項目準入的基本原則包括：A.安全性B.有效性C.經(jīng)濟性D.倫理合規(guī)性答案：ABD三、填空題（每題2分，共30分）1.首診負責(zé)制要求首診醫(yī)師須對患者的檢查、診斷、治療、搶救、______和______負責(zé)。答案：轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院2.三級查房的層級包括______、______和住院醫(yī)師。答案：主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師3.疑難病例討論原則上應(yīng)由______或以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。答案：副主任醫(yī)師4.急會診時，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在______分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。答案：105.死亡病例討論的記錄應(yīng)包括討論時間、地點、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、______、______、討論結(jié)論等。答案：患者病情及診療經(jīng)過、死亡原因分析6.手術(shù)安全核查的“三核對”是核對患者身份、______和______。答案：手術(shù)部位、手術(shù)方式7.住院病歷中的入院記錄應(yīng)在患者入院后______小時內(nèi)完成。答案：248.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后______小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間和補記人。答案：69.分級護理中，二級護理患者的巡視頻次為每______小時1次。答案：210.抗菌藥物分級管理分為______、______和特殊使用級。答案：非限制使用級、限制使用級11.臨床用血審核中，同一患者24小時內(nèi)用血量超過______ml需經(jīng)輸血科醫(yī)師審核，______ml需報醫(yī)務(wù)科審批。答案：1600、300012.病歷歸檔后，任何單位或個人不得______、______、抽取或擅自銷毀。答案：隨意更改、隱匿13.信息安全管理中，嚴禁泄露患者______、______等隱私信息。答案：個人信息、診療信息14.新技術(shù)和新項目開展前需進行______和______論證。答案：安全性、倫理15.值班醫(yī)師需嚴格執(zhí)行______制度，不得擅自離崗。答案：崗位責(zé)任四、簡答題（每題5分，共25分）1.簡述首診負責(zé)制的具體要求。答案：首診醫(yī)師須對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等全程負責(zé)；對非本科疾病或多科疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)完成必要的緊急處理，及時請專科會診，不得推諉；對急危重癥患者，須立即搶救，不得因患者未繳費等理由拒絕或拖延救治；患者轉(zhuǎn)科時，首診醫(yī)師需與接收科室醫(yī)師做好交接，確保診療連續(xù)性。2.三級查房制度的核心內(nèi)容是什么？答案：三級查房指主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師對患者的層級化查房。主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房頻率為每周至少1-2次，重點解決疑難病例、審查診療計劃、指導(dǎo)臨床決策；主治醫(yī)師查房頻率為每日至少1次，負責(zé)核查診療措施落實、調(diào)整治療方案、指導(dǎo)住院醫(yī)師；住院醫(yī)師查房頻率為每日至少2次（早晚各1次），密切觀察病情變化、完成病歷記錄、執(zhí)行診療醫(yī)囑。3.簡述病歷書寫的基本規(guī)范。答案：病歷書寫需客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；使用藍黑或碳素墨水筆書寫（電子病歷需符合規(guī)范）；內(nèi)容表述清晰、語句通順、標點正確；需修改時用雙線劃去原內(nèi)容，保留原記錄清晰可辨，修改人簽名并注明日期；實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，注明補記時間和補記人；各項記錄需按規(guī)定時限完成（如入院記錄24小時內(nèi)、首次病程8小時內(nèi)）。4.手術(shù)安全核查的“三步驟”和“三確認”分別是什么？答案：“三步驟”指麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前三個關(guān)鍵節(jié)點的核查；“三確認”指確認患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)部位（左右、名稱）、手術(shù)方式（術(shù)式），同時確認麻醉安全措施、手術(shù)器械物品清點、患者術(shù)中風(fēng)險評估等內(nèi)容。5.危急值報告的流程及注意事項有哪些？答案：流程：檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值→立即復(fù)核結(jié)果→電話通知臨床科室（記錄通知時間、接電話人員姓名）→臨床科室接收人員記錄危急值內(nèi)容→報告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師→醫(yī)師評估病情并采取處理措施→記錄處理結(jié)果。注意事項：確保危急值報告的及時性（一般30分鐘內(nèi)處理）；雙方核對患者信息無誤；記錄完整（包括報告時間、報告人、接收人、處理措施）；避免漏報、錯報；對未及時處理的危急值需追蹤反饋。五、案例分析題（每題10分，共30分）1.患者王某，女，45歲，因“上腹痛3小時”急診就診。首診醫(yī)師為急診科張醫(yī)生，查體示全腹壓痛、反跳痛，血常規(guī)提示白細胞18×10?/L，腹部B超未見明顯異常。張醫(yī)生考慮“急性胃腸炎”，給予解痙、補液治療后，患者癥狀未緩解。2小時后，患者出現(xiàn)血壓下降（80/50mmHg），復(fù)查腹部CT提示“消化道穿孔，腹腔大量積液”。此時張醫(yī)生以“非本科疾病”為由，要求患者自行轉(zhuǎn)至普外科。問題：（1）張醫(yī)生的行為違反了哪些核心制度？（2）正確的處理流程應(yīng)是怎樣的？答案：（1）違反首診負責(zé)制、急危重患者搶救制度。首診醫(yī)師不得因患者疾病非本科而推諉；急危重癥患者需立即搶救，確保診療連續(xù)性。（2）正確流程：張醫(yī)生應(yīng)立即評估患者病情（血壓下降提示休克），啟動急危重癥搶救流程；聯(lián)系普外科急會診（10分鐘內(nèi)到達）；在等待會診期間，給予抗休克治療（擴容、升壓）、胃腸減壓等緊急處理；與普外科醫(yī)師共同完成患者交接，詳細告知診療經(jīng)過及檢查結(jié)果；若患者需手術(shù)，協(xié)助完善術(shù)前準備（如備血、簽署知情同意書）；全程記錄搶救過程及溝通內(nèi)容。2.患者李某，男，60歲，因“直腸癌”擬行手術(shù)治療。手術(shù)當(dāng)日，麻醉實施前，巡回護士核對患者信息時發(fā)現(xiàn)：病歷記載患者為“直腸癌（距肛5cm）”，但患者體表標識為“距肛7cm”，且患者姓名與腕帶不符（病歷為“李某”，腕帶為“李某某”）。問題：（1）此時應(yīng)如何處理？（2）反映了哪些核心制度執(zhí)行不到位？答案：（1）立即暫停手術(shù)，啟動手術(shù)安全核查流程；重新核對患者身份（至少使用姓名+年齡/住院號兩種標識）；核查病歷、腕帶、患者陳述的信息一致性；聯(lián)系主管醫(yī)師確認手術(shù)部位（結(jié)合影像學(xué)資料、體表標識）；確認無誤后重新標識并記錄；若存在錯誤，需修正信息并重新評估手術(shù)方案，確?；颊甙踩＃?）反映手術(shù)安全核查制度、查對制度執(zhí)行不到位。未在麻醉實施前嚴格核對患者身份及手術(shù)部位，未落實“三查七對”要求。3.某住院患者的病歷中存在以下問題：①首次病程記錄由實習(xí)醫(yī)師書寫，無上級醫(yī)師簽名；②術(shù)后當(dāng)日病程記錄僅寫“手術(shù)順利，患者安返病房”；③搶救記錄補記時間為搶救結(jié)束后8小時，未注明補記人；④出院記錄中未記錄患者出院后的隨訪計劃。問題：（1）上述問題分別違反了哪些病歷書寫規(guī)范？（