慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀慢性鼻竇炎（CRS）是耳鼻咽喉頭頸外科的常見多發(fā)病，其病因?qū)W及病理生理機(jī)制復(fù)雜。在《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》及歐洲鼻竇炎和鼻息肉意見書（EPOS）2020年版發(fā)表后，國際上CRS相關(guān)免疫病理學(xué)以及包括生物治療在內(nèi)的臨床治療研究均取得了顯著進(jìn)展；我國CRS的臨床診療和科學(xué)研究水平也迅速提高，基于臨床表型和免疫病理分型的CRS發(fā)病機(jī)制、免疫病理學(xué)特征及相關(guān)臨床預(yù)后研究，以及生物制劑臨床治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）研究等取得了具有國際前沿水平的成果，促進(jìn)了CRS診療策略的個(gè)體化和精細(xì)化。為順應(yīng)臨床診療研究和實(shí)踐的發(fā)展需求，《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》編輯委員會(huì)鼻科組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組，決定對《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》進(jìn)行修訂。本次修訂基于我國循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果，針對備受矚目的臨床若干問題進(jìn)行重新審定、補(bǔ)充完善，使之更易于臨床推廣應(yīng)用。需要指出的是，鼻竇黏膜的慢性炎癥也可繼發(fā)于其他具有特定診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法的實(shí)體疾病，如牙源性疾病、真菌感染或侵襲、囊性纖維化、原發(fā)性纖毛不動(dòng)綜合征、血管炎、免疫球蛋白（Ig）G4相關(guān)疾病和免疫缺陷等，本指南所指CRS不包括這些特殊類型的鼻竇黏膜慢性炎癥。指南摘要第一部分：定義與分類定義：CRS

是鼻竇黏膜的慢性炎性疾病，病程超過12周。慢性鼻竇炎(CRS)是耳鼻咽喉頭頸外科的常見多發(fā)病，其病因

學(xué)及病理生理機(jī)制復(fù)雜。

定義慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀分型1.臨床分型：CRS在臨床上可以分為慢性鼻竇炎不伴鼻息肉和慢性鼻竇炎伴有鼻息肉兩種表型。2.內(nèi)在型：主要指免疫病理分型。根據(jù)組織嗜酸粒細(xì)胞浸潤情況，可將CRS

分為嗜酸粒細(xì)胞性CRS

和非嗜酸粒細(xì)胞性CRS

兩種。因缺乏具有共識性的分型參考標(biāo)準(zhǔn)，目前主要有基于臨床正常值、臨床結(jié)局和專家意見3種界定方法：>(1)根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)原理以正常對照鼻黏膜嗜酸粒細(xì)胞百分比的均值加上2倍標(biāo)準(zhǔn)差作為截?cái)嘀担ㄗh將嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)占炎性細(xì)胞總計(jì)數(shù)比例>10%作為嗜酸粒細(xì)胞性CRS

的參考界定標(biāo)準(zhǔn)；>(2)通過分析組織嗜酸粒細(xì)胞浸潤程度與術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性，建議把每高倍視野下嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>55或嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)占炎性細(xì)胞總計(jì)數(shù)比例>27%作為嗜酸粒細(xì)胞性CRS

的參考界定標(biāo)準(zhǔn)；>(3)根據(jù)EPOS

專家意見，推薦每高倍視野下嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10作為嗜酸粒細(xì)胞性CRS

的參考界定標(biāo)準(zhǔn)。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀基于T細(xì)胞因子表達(dá)情況，可將CRS分為：(1)1型：干擾素γ高表達(dá)；(2)2型：白細(xì)胞介素(IL)-4、IL-5和IL-13

高表達(dá)；(3)3型：IL-17

高

表

達(dá)

。但目前也缺乏共識性分型標(biāo)準(zhǔn)，臨床中多簡單將其分

為T2與

非T2炎癥。由于T2炎癥病變局部具有顯著嗜酸粒細(xì)胞浸潤特征，常依此界定T2

與非T2炎

癥

。

慢性鼻竇炎

病程>1幾周額竇錦竇上頜竇

蝶竇一癥

狀部位失眠(次要癥狀)嗅覺減退/喪失(生零吞狀)

流膿性鼻涕(

黃色/綠色融動(dòng))食欲減退易疲勞記憶力減退頭痛&頭暈頭面部

脹痛—(

可博有壓道原)鼻塞一(鼻勵(lì)聯(lián)花面葉(魯前通氣不鴨)精神不振

·注意力減退

·乏力慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀分型第二部分：流行病學(xué)及疾病負(fù)擔(dān)流行病學(xué)及疾病負(fù)擔(dān)我國缺乏地域覆蓋廣泛、調(diào)查人群基數(shù)充分診斷可靠的CRS流行病學(xué)數(shù)據(jù)，特別是共病的患病率。中國人群CRS

總體患病率為8%(4.8%～9.7%),與歐美人群(11%～12%)較接近。CRSwNP易伴發(fā)共病，整體而言國人伴發(fā)共病的比例低于歐美國家。約4.5%~35%的國人CRSwNP患者合并變應(yīng)性鼻炎(AR),1.6%～65%合并哮喘0.6%～54%合并非甾體抗炎藥加重的呼吸道疾病；而在歐美國家50%～75%的CRSWNP

合并AR,超過50%合并哮喘，16%～21%合并N-ERD。國人共病研究的單中心、小樣本可能是導(dǎo)致共病患病率在不同研究中波動(dòng)幅度較大的原因。內(nèi)在型方面，CRSSNP在歐美33%～55%為T2

炎癥，在中國以非T2

炎癥頭主；CRSwNP在歐美高達(dá)73%~87%為T2

炎癥，在中國以混合型炎癥為主。

慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀我國CRSwNP患者術(shù)后1年的平均直接經(jīng)濟(jì)支出為5410元；32%的CRS

患者合

并睡眠障礙13%的患者合并焦慮等精

神問題，給患者家庭和社會(huì)造成了巨大

負(fù)擔(dān)。美國的研究數(shù)據(jù)顯示CRS每年醫(yī)療耗費(fèi)高達(dá)300億美元，CRSwNP

患者年人均支出7160美元；CRS

患者合并

焦慮和抑郁比例分別為28.9%和25.2%。

流行病學(xué)及疾病負(fù)擔(dān)慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀

第三部分：發(fā)病機(jī)制空氣污染物PM2.5過敏原

PM10糖代謝增強(qiáng)上皮屏障破壞黏液分泌組織重塑初始IL-4

樹突狀細(xì)胞

T細(xì)胞Th2

細(xì)胞IL-4IL-5肥大細(xì)胞B

細(xì)胞IL-4纖維蛋白沉積

→

水

腫

發(fā)病機(jī)制CRS

是一種高度異質(zhì)性疾病，其發(fā)病與遺傳和環(huán)境等多種因素的相互作用有關(guān)(圖1)。注

：CCL

為C-C

模體趨化因子配體；EETs為嗜酸粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)；G-CSF

為粒細(xì)胞集落刺激因子；IFN為干擾素；1g為免疫球蛋白；1L

為白細(xì)胞介素；HC2為2型固有淋巴細(xì)胞；NETs

為中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)；t-PA為組織型纖溶酶原激活劑；Th為輔助性T細(xì)胞；TNF

為

腫瘤壞死因子；TSLP為胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素(曾明使用Adobephotoshop2024繪圖)圖1

多種誘發(fā)因素、結(jié)構(gòu)細(xì)胞、免疫細(xì)胞和炎性介質(zhì)參與慢性鼻竇炎發(fā)病募集與活化

IgEG-CSF中性粒細(xì)胞

募集與活化一

→IFN-yTh1

細(xì)

胞→IL-17IL-5

IL-

13微生物失調(diào)細(xì)菌生物膜IL-1β

TNF-a

IL-8CCL20鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀IL-25

、TSLP嗜酸粒細(xì)胞IL-13

IFN-YTh17

細(xì)胞活化ILC2細(xì)胞病毒顆粒上皮細(xì)胞t-PA↓—NETsEETsIL-33IL-13免疫病理學(xué)特點(diǎn)CRSsNP的免疫病理學(xué)改變國人CRSsNP

主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞為主的多種炎性細(xì)胞浸潤、膠原沉積、黏液腺體增生和鱗狀上皮

化生，部分患者呈現(xiàn)明顯的纖維化。部分CRSSNP

患者也呈現(xiàn)T2

炎癥，但強(qiáng)度低于CRSwNP

中的T2

炎癥。

相較于白種人，國人T2CRSsNP的比例較低。不同類型CRS的免疫病理學(xué)特征總結(jié)于表1。免疫病理學(xué)特征非嗜酸粒細(xì)胞性CRSwNP嗜酸粒細(xì)胞性CRSwNPCRSsNP合并哮喘發(fā)生率

低

較高

低合

并

N

-

E

R

D不常見

相對常見

不常見基本病理特征組織水腫，

一定數(shù)量的腺體，中性粒水腫顯著,腺體數(shù)量較少，顯著的腺體數(shù)量較多，部分可表現(xiàn)為明顯的纖維化，細(xì)胞性炎癥較顯著嗜酸粒細(xì)胞性炎癥大部分表現(xiàn)為非嗜酸粒細(xì)胞性炎癥，中性

粒細(xì)胞性炎癥最顯著T細(xì)胞反應(yīng)

TI/T2/T3混合炎癥，TI/T3極化，

Treg

TI/T2/T3混合炎癥，T2炎癥為主TI/T2/T3混合炎癥，

T1/T3炎癥為主導(dǎo)，CD8細(xì)胞數(shù)量和功能下調(diào)，CD8T細(xì)胞導(dǎo)，Treg細(xì)胞數(shù)量和功能下調(diào)，

T細(xì)胞數(shù)量增加數(shù)量增加

CD8T細(xì)胞數(shù)量增加局部免疫球蛋白IgG、IgA升高

IgG、IgA、IgE、IgD升高注：N-ERD為非甾體抗炎藥加重的呼吸道疾??；CRSwNP

為慢性鼻竇炎伴有鼻息肉；Treg

細(xì)胞為調(diào)節(jié)性T細(xì)胞；1g

為免疫球蛋白；CRSsNP為慢性鼻竇炎不伴鼻息肉；

-為無數(shù)據(jù)慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀表1不同類型慢性鼻竇炎的基本免疫病理學(xué)特征第四部分：診斷主

要

癥

狀

：鼻塞、黏性或黏膿性鼻涕。次

要

癥

狀

：成人表現(xiàn)為頭面部脹痛、嗅覺減退

或

喪

失。頭痛悶脹樣鈍痛，面部疼痛壓迫嗅覺障礙單雙側(cè)持續(xù)性嚴(yán)重堵塞全身疼痛畏寒畏熱慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀鼻炎7

大

表

現(xiàn)鼻塞間歇性鼻子堵塞打噴嚏陣發(fā)性連續(xù)打噴嚏鼻竇炎7

大

表

現(xiàn)鼻塞持續(xù)性鼻子堵塞打噴嚏偶爾，很少打噴嚏清水樣鼻涕居多頭痛多是猛烈打噴嚏引起表

現(xiàn)較少嗅覺障礙比較輕微不會(huì)太嚴(yán)重伴有咳嗽咽喉不適鼻子癢鼻子幾乎很

少發(fā)癢鼻涕鼻涕粘稠呈黃色有時(shí)帶血絲鼻子癢鼻子很容易

瘙癢難忍鼻涕

癥狀檢查01

1

.鼻內(nèi)鏡檢查：可見來源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏膿性分泌物，鼻黏膜充血、水腫或有息肉形成。022.影像學(xué)檢查：鼻竇CT

掃描可顯示竇口鼻道復(fù)合體和/或鼻竇黏膜炎性病變。診斷CRS

時(shí)以上述兩種或兩種以上癥狀為依據(jù)，其中兩種主要癥狀必具其一，并且有上述鼻內(nèi)鏡或CT

表現(xiàn)中的一種方可確診。03

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：主要包括外周血和病理組織中的嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及過敏原檢查。是否合并特應(yīng)性體質(zhì)、AR

和哮喘，對CRS

疾病進(jìn)展和預(yù)后有重要影響。建議常規(guī)進(jìn)行過敏原檢查，推薦使用皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、血清總IgE

與特異性IgE

檢測。

慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀

病情評估對患者病情作整體評估的主要目的是為了查找病因和誘發(fā)因素，判斷病變類型、范圍及嚴(yán)重程度；并據(jù)此選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，對治療效果和預(yù)后進(jìn)行評估。臨床上可結(jié)合評估目的和實(shí)際情況選擇相應(yīng)方法。1.主觀癥狀評估：采用視覺模擬量表進(jìn)行評估。按照VAS

評分將病情分為輕度(≥0分且≤3分)、中度(>3分且≤7分)和重度(>7分且≤10分)見圖2;無困擾

能想到的最嚴(yán)重的困擾注：為患者對病情嚴(yán)重程度的主觀評價(jià)，在評價(jià)整體嚴(yán)重程度

時(shí)，要求患者根據(jù)問題在VAS標(biāo)尺上標(biāo)出圖

2

視覺模擬量表(VAS,0~10

分慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀

病情評估若VAS>5

分，則表示患者生活質(zhì)量受到影響。也可采用鼻腔鼻竇結(jié)局測試22量表進(jìn)行主觀病情評估。2.鼻竇CT

病變評估：推薦使用Lund-MackayCT

評分法(圖3)。鼻竇系統(tǒng)左側(cè)右側(cè)上頜竇前組篩竇后組篩竇蝶竇額竇竇口鼻道復(fù)合體每側(cè)總分注：評分標(biāo)準(zhǔn)(分):①鼻竇：0=無異常，1=部分渾濁，2=全部渾濁②竇口鼻道復(fù)合體：0=無阻塞，2=阻塞；③每側(cè)0～12,總分0～24圖3

鼻竇Lund-MackayCT評分法慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀

病情評估3.鼻內(nèi)鏡檢查量化評估：關(guān)于CRS鼻內(nèi)鏡綜合量化評估多采用Lund-Kennedy評分法(圖4)。特征側(cè)別基線3個(gè)月6個(gè)月1年息肉左右水腫左右鼻漏左右瘢痕左右結(jié)痂左右總分注：評分標(biāo)準(zhǔn)：①息肉：0=無息肉，1=息肉僅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；②水腫：0=無，1=輕度，2=嚴(yán)重；③鼻漏：0=無，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、膿性鼻漏；④瘢痕：0=無，1=輕，

2=重(僅用于手術(shù)療效評定);⑤結(jié)痂：0=無，1=輕，2=重(僅用于手術(shù)療效評定);每側(cè)0～10,總分0～20圖4

鼻內(nèi)鏡檢查Lund-Kennedy評分法慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀病情評估并推薦采用歐洲過敏和臨床免疫學(xué)學(xué)會(huì)關(guān)于鼻息肉內(nèi)鏡評分的共識，進(jìn)行息肉量化評估(圖5)。評分鼻息肉大小與位置0無息肉1中鼻道內(nèi)可見小息肉，大小未超過中鼻甲下緣2中鼻道息肉超過中鼻甲下緣3中鼻道息肉至下鼻甲下緣，或評分為2的息肉同時(shí)伴有中鼻甲內(nèi)側(cè)的大息肉，超過中鼻甲下緣4息肉完全或者接近完全堵塞鼻腔下部，即至鼻底圖

5

鼻息肉內(nèi)鏡評分慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀病情評估4.嗅覺功能評估：嗅覺障礙是CRS

的常見癥狀之一。常用的主觀性測試包括嗅覺功能

VAS

和嗅覺障礙生活質(zhì)量調(diào)查問卷，如嗅覺障礙生活質(zhì)量負(fù)陳述調(diào)查問卷。常用的嗅

覺心理物理測試包括T&T

嗅覺計(jì)測試、賓夕法尼亞大學(xué)嗅覺識別測試嗅棒測試[如$niffin嗅棒測試和國人嗅棒測試]等。臨床醫(yī)生可根據(jù)需要選擇合適的嗅覺檢測方式。

對于經(jīng)藥物和/或手術(shù)治療后嗅覺功能仍未恢復(fù)的患者，可行嗅通路MRI

檢查以排除嗅

通路及嗅中樞異常。5.T2炎癥的無創(chuàng)評估：T2炎癥評價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)是組織免疫病理學(xué)檢查；T2

炎癥的無創(chuàng)評

估對非手術(shù)患者或手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行治療方案選擇和預(yù)后判斷具有重要意義，但目前

尚無統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)。雙側(cè)鼻息肉、嚴(yán)重的嗅覺障礙、伴發(fā)哮喘和AR

等臨床特征，CT影像上篩竇炎癥強(qiáng)于上頜竇炎癥以及嗅裂軟組織影等影像學(xué)特征，外周血嗜酸粒細(xì)胞和血清總IgE

升高等檢驗(yàn)學(xué)特征，均對CRS的T2炎癥具有一定提示意義。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀

病情評估鼻竇炎有哪些癥狀表現(xiàn)6.伴發(fā)疾病評估：CRS患者需評估局部或全身共患疾病，包

括腺樣體/扁桃體肥大(兒童)、

哮喘AR、N-ERD、

特應(yīng)性皮

炎和嗜酸粒細(xì)胞性食管炎等。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀哏晴紅咳嗽流涕鼻塞真菌性鼻竇炎侵襲性真菌性鼻竇炎的發(fā)病與糖尿病、免疫缺陷等相關(guān)。急性暴發(fā)者起病急，向眶顱迅速侵犯，短時(shí)間可出現(xiàn)鼻面部腫脹、突眼或失明、眶尖綜合征以及顱內(nèi)并發(fā)癥，病

死率高，常伴眼眶或頭部疼痛，鼻腔常可見大片組織壞死形成的黑色或褐色物質(zhì)。真菌球型鼻竇炎為臨床常見類型，以上頜竇和蝶竇多見，主要表現(xiàn)為鼻腔血性分泌物，伴或不伴鼻塞，常見頭痛，鼻竇CT

可見竇內(nèi)密度增高鈣化影。變應(yīng)性真菌性鼻竇炎是由真菌過敏原引起的鼻竇黏膜I型變態(tài)反應(yīng)性炎癥，常合并鼻息肉。組織病理學(xué)檢查可見真菌染色陽性、明顯的嗜酸粒細(xì)胞黏蛋白、Charcot-Leyden

晶體、無真菌侵犯鼻竇組織等特點(diǎn)。CT

特征性影像改變?yōu)楸歉]竇腔內(nèi)密度不

均勻的軟組織影，可伴有竇腔擴(kuò)大；MRI上T1和T2序列均可見信號空洞。外周血酸粒

細(xì)胞增多，竇腔分泌物真菌培養(yǎng)陽性。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀后鼻孔息肉后鼻孔息肉可由竇口穿出并突人至后鼻孔，分別占成人鼻息肉的10%和兒童鼻息肉的33%。息肉可起源自上頜竇、蝶竇和篩竇等部位，源自上頜竇者最常見，

多為單側(cè)。常見癥狀為鼻塞，內(nèi)鏡下可見鼻腔后部光滑息肉樣新生物，蒂多源自

中鼻道。鼻竇CT及MRI

可輔助診斷。手術(shù)是主要治療方法，部分患者術(shù)后易復(fù)

發(fā)。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤屬上皮源性良性腫瘤，約占鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%～4%,切除不徹底易復(fù)發(fā)，有一定惡變概率，多單側(cè)發(fā)病。常見癥狀為鼻塞，可伴有涕中帶血、頭面部疼痛及嗅

覺異常等。鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻腔內(nèi)分葉狀或乳頭狀新生物。CT

多表現(xiàn)為單側(cè)

鼻腔鼻竇內(nèi)軟組織影，腫瘤起源部位可見骨質(zhì)增生或毛刺樣改變，腫瘤可引起周圍骨質(zhì)吸收破壞并侵犯眶內(nèi)和顱底。MRI

增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為自起源部位向周邊

放射狀的“腦回征”。確診需行組織病理學(xué)檢查，對腫瘤起源部位進(jìn)行根治切除有助于降低復(fù)發(fā)率。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀鼻咽纖維血管瘤是一種少見的良性腫瘤，患者基本為青春期男性。首發(fā)癥狀為鼻出血或鼻塞。鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻腔和鼻咽部暗紅或灰紅

腫物。鼻竇CT

可顯示翼突根部骨質(zhì)破壞，腫瘤可累及蝶骨、翼腭窩、顳下窩和顱底等部位。MRI

可清晰顯示腫瘤大小、侵及范圍和部位。

CT和MRI增強(qiáng)掃描，必要時(shí)配合磁共振血

管造影，可以清晰顯示強(qiáng)化明顯的腫瘤骨質(zhì)和大血管之間的

毗鄰關(guān)系。如臨床懷疑為鼻咽纖維血管瘤，禁忌術(shù)前活檢。術(shù)前行數(shù)字減影血管造影和血管栓塞可減少術(shù)中出血量。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀鼻腔鼻竇惡性腫瘤鼻腔和鼻竇惡性腫瘤僅占全身惡性腫瘤的1%,占頭頸部惡性腫瘤的3%。病理類型多樣主要包括鱗狀細(xì)胞癌、嗅神經(jīng)母

細(xì)胞瘤和腺樣囊性癌等，以鱗狀細(xì)胞癌最多見。臨床癥狀與

受累部位有關(guān)，可表現(xiàn)為鼻塞、涕中帶血、面部或牙齒麻木

突眼或眼球運(yùn)動(dòng)障礙等。鼻內(nèi)鏡下可見不規(guī)則新生物，鼻竇

CT

和MRI

有助于鑒別診斷，確診有賴于組織病理學(xué)檢查。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀血管炎抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎包括肉芽腫性多血管炎、嗜酸性肉芽腫性多血管炎和顯微鏡下多血管炎，影響鼻竇區(qū)域則可

與CRS混淆肉芽腫性多血管炎易引起持續(xù)鼻出血、干痂和鼻塞，

并可能出現(xiàn)鼻中隔穿孔。嗜酸性肉芽腫性多血管炎常見于哮喘患者，鼻部表現(xiàn)為嗜酸粒細(xì)胞性CRSwNP,

可累及中耳。疾病確診主要依靠組織病理學(xué)檢查，ANCA

的檢測具有參考價(jià)值。疾病進(jìn)

展可累及多器官，通常需要多學(xué)科會(huì)診以明確診斷。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀IgG

4相關(guān)性鼻腔鼻竇疾病IgG4相關(guān)性疾病是系統(tǒng)性疾病，近年來在鼻部的報(bào)道有增多趨勢，中老年患者多見。臨床癥狀無特異，鼻內(nèi)鏡下可見鼻腔內(nèi)腫塊。

CT檢查可發(fā)現(xiàn)均勻的軟組織密度腫塊影，可伴有骨質(zhì)破壞。MRI

檢查表現(xiàn)為T2

加權(quán)

像低信號。確診依賴于組織病理活檢及多學(xué)科會(huì)診。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀其他腦膜腦膨出、腦膜瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫和錯(cuò)構(gòu)瘤等其他病變也易被誤診為鼻息肉，CT和MRI等影像學(xué)檢查可幫助鑒別，確診依賴組織病理檢查。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀第六部分：并發(fā)癥及處理原則慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀并發(fā)癥及處理原則CRS

急性發(fā)作、鼻竇分泌物引流不暢或機(jī)體抵抗力下降時(shí)，會(huì)引起周圍組織器官的并發(fā)癥；此時(shí)，應(yīng)盡快行影像學(xué)檢查以幫助判斷病變部位及程度。鼻竇CT

和MRI

作為診斷鼻源

性并發(fā)癥的主要輔助手段，可以清楚顯示鼻竇的炎癥情況、周圍骨壁的結(jié)構(gòu)改變、相鄰眼眶及顱內(nèi)受累的軟組織病變等。MRI

在顯示膿腫和顱腦病變時(shí)較CT

更為清晰。CRS

引發(fā)的

眼部及顱內(nèi)并發(fā)癥后果嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)處理。在慢性炎癥狀態(tài)

下，CRS

可以通過分泌物和炎性介質(zhì)刺激等引起咽鼓管咽口黏膜腫脹堵塞，導(dǎo)致分泌性中耳炎等并發(fā)癥。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀眼部并發(fā)癥由于鼻竇與眼眶毗鄰，且有導(dǎo)血管相通，當(dāng)CRS急性發(fā)作、患者機(jī)體抵抗力下降時(shí)，感染會(huì)直接累及眼眶，引起嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥。球結(jié)膜充血水腫和眼球運(yùn)動(dòng)障礙是判定眶外和眶內(nèi)并發(fā)癥的重要體征。

EPOS2020

依據(jù)臨床和影像學(xué)檢查將眼部并發(fā)癥分為5期(Chandler

分期),即：瞼前蜂窩織炎、眼眶蜂窩織炎、骨膜下膿腫、眼眶膿腫和海綿竇血栓形成。國內(nèi)學(xué)者按照眼部并發(fā)癥的發(fā)生部位通常將其分為以下幾種。1.眶周蜂窩織炎：炎癥局限于眶隔前，表現(xiàn)為眼瞼充血水腫和壓痛，可以無眼球移位和視力障礙。2.眶骨膜下膿腫：表現(xiàn)為眼瞼充血水腫和壓痛，眼球向前移位(按膿腫部位可向前外、前上或前下移位),重者

出現(xiàn)復(fù)視和視力障礙，同時(shí)常伴有高熱。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀眼部并發(fā)癥3.眶內(nèi)蜂窩織炎：眶內(nèi)彌漫性炎性水腫而尚未形成膿腫，表現(xiàn)為眼瞼腫痛、眼球突出

移位和運(yùn)動(dòng)障礙(極端者出現(xiàn)復(fù)視),常伴發(fā)熱等全身癥狀，外周血白細(xì)胞增多，可進(jìn)一

步發(fā)展為眶內(nèi)膿腫。4.眶內(nèi)膿腫：可由眶內(nèi)蜂窩織炎或眶骨膜下膿腫發(fā)展而來，表現(xiàn)為眶深部劇痛，眼球明

顯突出、運(yùn)動(dòng)受限，球結(jié)膜水腫，視力減退，伴發(fā)熱等全身癥狀，外周血白細(xì)胞顯著增

多。若炎癥侵入眼球可進(jìn)一步發(fā)生全眼炎，導(dǎo)致視力喪失。5.球后視神經(jīng)炎：蝶竇或后組篩竇的炎癥可累及視神經(jīng)，引發(fā)視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視力減

退或失明。對于眼部并發(fā)癥的治療，在控制眼眶感染的同時(shí)，要積極處理鼻竇病變：(1)首選廣譜高效抗菌藥物靜脈滴注，此后可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果調(diào)整抗菌藥物種

類，需足量及足療程。(2)口服或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，減輕局部滲出與水腫。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀眼部并發(fā)癥(3)鼻腔應(yīng)用減充血?jiǎng)?、口服黏液溶解促排劑以促使竇口開放引流。以上措

施在并發(fā)癥處于早期、抗菌藥物有效的情況下可迅速控制病情。(4)發(fā)生眶

骨膜下膿腫及眶內(nèi)膿腫時(shí)，單純藥物治療起效慢。若臨床表現(xiàn)或影像學(xué)檢查

證實(shí)為膿腫，或經(jīng)過靜脈抗生素治療24～48h后癥狀無緩解，應(yīng)同時(shí)行內(nèi)鏡下

鼻竇開放術(shù)與膿腫引流術(shù)，眶隔前的膿腫可請眼科醫(yī)師協(xié)助經(jīng)眼外進(jìn)路引流。

術(shù)后定期清理術(shù)腔，保證引流通暢，盡快控制病情進(jìn)展，防止全眼炎的發(fā)生。(5)對于球后視神經(jīng)炎，應(yīng)及時(shí)行內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)清除病灶，對視力損失嚴(yán)

重(指數(shù)以下)者可同時(shí)行視神經(jīng)減壓術(shù)。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物、糖皮質(zhì)

激素，亦可配合應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)類藥物等。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀顱內(nèi)并發(fā)癥CRS

顱內(nèi)并發(fā)癥較少見，包括硬膜外膿腫、硬膜下膿腫、化膿性腦膜炎、腦膿腫及海綿竇血栓性靜脈炎等。顱內(nèi)感染常見癥狀包括頭痛、發(fā)熱、嘔吐、意識障礙等。發(fā)生腦膿腫時(shí)，根據(jù)膿腫所在部位可出現(xiàn)定位體征。海綿竇血栓性靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)眼瞼下垂、眼球突出及運(yùn)動(dòng)障礙、球結(jié)膜水腫及視力減退等，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為眶尖綜合征。一旦懷疑有顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)盡早行腰穿腦脊液化驗(yàn)檢查，同時(shí)給予足量足療程、可透過血腦屏障的廣譜抗菌藥物，輔以靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素支持療法及其他對癥處理，如降顱內(nèi)壓治療。診斷明確后應(yīng)盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，在全身狀況允許的情況下聯(lián)合神經(jīng)外科行引流術(shù)和內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)去除病灶，引流硬膜外膿腫或硬膜下膿腫。對于腦膿腫，根據(jù)其所在位置，可經(jīng)鼻竇開放后引流或者由神經(jīng)外科醫(yī)師處理。合并海綿竇血栓性靜脈炎者可加用抗凝藥物。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀第七部分：藥物治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素具有顯著的抗炎、抗水腫和免疫調(diào)節(jié)作用，主要包括全身(口服)和局部(鼻用)兩種用藥方式。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀糖皮質(zhì)激素鼻用糖皮質(zhì)激素臨床推薦鼻用糖皮質(zhì)激素作為CRS

的一線治療藥物，療程不少于12周。大量隨機(jī)對照研究和Meta

分析表明，CRS

患者應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀，術(shù)前應(yīng)用能夠減少手術(shù)出血，術(shù)后應(yīng)用可減少復(fù)發(fā)；對嗜酸粒細(xì)胞性CRS,其作用尤其顯著。鼻用糖皮質(zhì)激素建議長期持續(xù)用藥(>12周)

以維持療效。術(shù)后通常在第一次清理術(shù)腔后開始用藥，根據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況，持續(xù)用藥3~6個(gè)月或更長時(shí)間。除鼻噴霧劑外，也有鼻用滴劑、鼻腔沖洗、霧化吸入及全降解鼻竇藥物支架(緩釋激素支架)等其。術(shù)后應(yīng)用全降他糖皮質(zhì)激素局部給藥方式解鼻竇藥物支架能夠有效減輕患者鼻腔內(nèi)鏡評分。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀糖皮質(zhì)激素鼻用糖皮質(zhì)激素鼻用糖皮質(zhì)激素安全性和耐受性良好，局部不良反應(yīng)包括鼻出血、鼻中隔穿孔、鼻腔干燥、鼻燒灼感和刺激感等，但發(fā)生率低。目前尚無證據(jù)

支持鼻用糖皮質(zhì)激素有增加白內(nèi)障或青光眼、升高眼內(nèi)壓、影響血清皮

質(zhì)醇以及尿游離皮質(zhì)醇的風(fēng)險(xiǎn)。對合并哮喘的患者聯(lián)合應(yīng)用鼻噴和吸人

糖皮質(zhì)激素，需注意監(jiān)控用量和不良反應(yīng)。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素臨床推薦對CRSwNP

患者，尤其是伴有喘嚴(yán)重過敏反應(yīng)和N-ERD

的T2CRS

患者，以及癥狀較重及復(fù)發(fā)患者，給予短期口服糖皮質(zhì)激素治療。短期口服糖皮質(zhì)激素可迅速縮小鼻息肉體積，改善鼻部癥狀及嗅覺障礙?？诜瞧べ|(zhì)激素對非嗜酸粒細(xì)胞性CRSwNP

患者的治療效果弱于嗜酸粒細(xì)胞性CRSwNP

患者，但手術(shù)后口服糖皮質(zhì)激素對兩者的癥狀控制

均有作用?？诜瞧べ|(zhì)激素治療CRSwNP

的臨床療效難以維持，遠(yuǎn)期效果欠佳。不推薦靜脈或鼻內(nèi)注射糖

皮質(zhì)激素治療CRS。短療程口服糖皮質(zhì)激素治療的常用劑量為相當(dāng)于潑尼松0.5~1.0mg/(kg

·d)。近期一項(xiàng)薈萃分析顯示，為了平衡藥物療效與不良反應(yīng)，CRSwNP

患者口服潑尼松龍的治療劑量應(yīng)小于50mg/d;晨起空腹頓服，并逐漸減量停藥，療程不超過1個(gè)月。建議選擇甲潑尼龍口服，安全性和耐受性較好?？诜瞧べ|(zhì)激素時(shí)，需注意患者有無藥物使用禁忌證，并密切觀察用藥過程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀大環(huán)內(nèi)酯類藥物臨床推薦小劑量、長期大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)用于血清總IgE

水平不高、無嗜酸粒細(xì)胞增多、不伴鼻息肉、膿性分泌物較多的非T2CRS

患者。臨床常用14元環(huán)類的克拉霉素及15元環(huán)類的阿奇霉素，克拉霉素比紅霉素表現(xiàn)出更好的療效。成人應(yīng)用劑量推薦克拉霉素250mg/d

或阿奇霉素250mg/d

。

該療法對孕

婦不適用。大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有一定的抗炎、抗細(xì)菌生物。CRS

患者應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯膜和免疫調(diào)節(jié)作用類藥物治療后內(nèi)鏡和影像學(xué)評分均得到改。鼻內(nèi)鏡術(shù)后長期使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物的善療效還存有爭議，有研究表明大環(huán)內(nèi)酯類藥物可改善術(shù)后內(nèi)鏡評分，但也有研究顯示其對于患者術(shù)后生活質(zhì)量無明顯改善。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀大環(huán)內(nèi)酯類藥物大環(huán)內(nèi)酯類藥物可引起胃腸道癥狀、肝毒性QT

間期延長等不良反應(yīng)，其中胃腸道癥狀最為常見，肝功能異?；颊呱饔?，建議在用藥前及用藥1個(gè)月后進(jìn)行肝功能檢查。大環(huán)內(nèi)酯類藥物與口服抗組胺藥聯(lián)合使用時(shí)QT

間期顯著延長，臨床用藥需評估心血管風(fēng)險(xiǎn)。由于現(xiàn)有大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療CRS

相關(guān)證據(jù)質(zhì)量較低，

其適應(yīng)證、安全性、藥物選擇、劑量與療程均有待更高質(zhì)量的臨床證據(jù)支持。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀抗組胺藥和抗白三烯藥對合并癥的治療有助于CRS

患者的綜合管理，提高生活質(zhì)量。作為鼻用糖皮質(zhì)激素的補(bǔ)充，對于伴有AR

的CRS患者，可使用第二代口服抗組胺藥或鼻用抗組胺藥；對于伴有AR、哮喘、

N-ERD

的CRSwNP

患者，可使用口服抗白

三烯藥?？菇M胺藥有助于改善過敏癥狀。新型的第二代抗組胺藥除了抗過敏反應(yīng)作用外，還具有一定的抗炎特性。目前抗組胺藥治療CRS

的高質(zhì)量證據(jù)非常有限，僅有一項(xiàng)研究顯示西替利嗪可改善CRSwNP

患者的過敏癥狀，但對息肉

大小沒有影響。半胱氨酸白三烯是由嗜酸粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞等炎性細(xì)胞通過花生四烯酸代謝合成的炎性介質(zhì)具有增加血管通透性、活化嗜酸粒細(xì)胞、誘導(dǎo)腺體過度分泌、擴(kuò)張血管、增加氣道阻力等作用?？拱兹┧幙蓽p少CRSwNP

的嗜

酸粒細(xì)胞炎癥；合并對CRSwNP

患者癥狀的改善優(yōu)于安慰劑過敏的CRSwNP

患者對抗白三烯藥反應(yīng)更佳?？拱兹?/p>

烯藥也有助于改善合并AR

的CRSsNP

患者癥狀，并減少抗組胺藥的使用。使用抗白三烯藥時(shí)需考慮其易怒、躁動(dòng)

等精神健康不良反應(yīng)，充分評估患者的獲益及風(fēng)險(xiǎn)。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀抗菌藥物在CRS急性發(fā)作感染加重期，或出現(xiàn)眶、顱并發(fā)癥時(shí)，推薦參考《國家抗微生物治療指南(第3版)》的急性鼻實(shí)炎治療方案使用抗菌藥物，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。CRS

發(fā)病與微生物感染關(guān)系不明確，抗菌藥物的使用對鼻腔微生物群有一定影響，但目前尚無強(qiáng)有力的證據(jù)表明局部、口服或靜脈使用抗菌藥物在CRS

治療中有確切療效，因此CRS

治療以抗炎為主。對于CRS

手術(shù)患者，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》圍手術(shù)期應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物，通常選擇一代頭孢。

對于CRS

急性發(fā)作患者，常選口服阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛酯，療程7~10d;備選治療包括口服頭孢克洛、頭孢丙烯、第三代喹諾酮類藥物；對于耐藥患者，可以根據(jù)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇敏感抗生素?？咕幬锏牟涣挤磻?yīng)主要包括過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、肝腎功能異常、血液系統(tǒng)異

常、二重感染、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)等，在治療過程中應(yīng)注意監(jiān)測。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀黏液溶解促排劑在CRS的綜合治療中，黏液溶解促排劑可作為輔助性治療藥物。黏液溶解促排劑可影響呼吸道黏液性質(zhì)和促進(jìn)分泌物清除，主要包括黏液溶解劑和黏液促排劑。黏液溶解劑有助于減少CRS

患者鼻腔分泌物中的中性粒細(xì)胞

數(shù)量，改善由中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶和氧化劑引起的鼻黏液特征，降低黏稠度，促。

黏液促排劑能增強(qiáng)黏膜進(jìn)術(shù)后鼻腔干痂降解纖毛活性，提高纖毛黏液清除率，使

黏液易于排出。黏液溶解促排劑的安全性和耐受性良好，不良反應(yīng)輕微，偶有胃腸道不適及過敏反應(yīng)，但關(guān)于黏液溶解促排劑在CRS

中的臨床療效尚缺乏高級別循證證據(jù)。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀減充血藥物持續(xù)性嚴(yán)重鼻塞和CRS

急性發(fā)作時(shí)，可短期使用鼻用減充血?jiǎng)ㄗh連續(xù)使用不超過7d

。臨床不推薦CRS患者常規(guī)使用鼻用減充血?jiǎng)２煌扑]CRS患者全身使用減充

血

劑

。鼻用減充血?jiǎng)┌〝M交感胺(麻黃堿、腎上腺素類等)和咪唑啉衍生物(萘甲唑啉、羥甲唑啉等)兩類，分別通過刺激α1和α2受體使鼻黏膜血管收縮，緩解鼻塞癥狀。盡管有研究提示。

CRSwNP

患者使用鼻用減充血?jiǎng)┛赡苡兄诒怯锰瞧べ|(zhì)激素到達(dá)鼻腔

更深層部位，但是長期使用可能導(dǎo)致鼻黏膜快速耐受、反彈性充血、黏膜障損傷和水

腫等，引起藥物性鼻炎。此外，長期或過量使用鼻用減充血?jiǎng)┛赡軐?dǎo)致血壓升高、心

率加快、失眠、焦慮、甲狀腺功能亢進(jìn)、血糖升高、眼壓升高等不良反應(yīng)。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀中草藥CRS

屬于鼻淵范疇。近年來，中草藥在抗炎及免疫調(diào)節(jié)方面的潛力得到了越來越多的科學(xué)驗(yàn)。中藥在改善CRS

患者生活質(zhì)量、減輕癥證狀等方面具有一定療

效，但尚缺乏高級別循證證據(jù)，可作為輔助方法，根據(jù)患者的不同中醫(yī)證型，遵循辨

證施治的原則進(jìn)行治療。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀鼻腔沖洗鼻腔鹽水沖洗可作為單一療法或輔助治療應(yīng)用于CRS

治療，還可用作難治性CRS

的長期治療，以及妊娠期CRS

的維持治療。

CRS

患者術(shù)后早期進(jìn)行鼻腔鹽水沖洗對于清除鼻腔

結(jié)痂和防止粘連具有良好的效果。鼻腔鹽水沖洗可以改善CRS

患者的癥狀和生活質(zhì)量，可清除鼻腔鼻竇抗原、微生物和生物膜以及炎性介質(zhì)，增強(qiáng)纖毛活動(dòng)，改善黏膜上皮屏障功能。鼻腔沖洗方法主要有盥洗法(高

容量低壓力)和噴霧法(低容量高壓力),前者可能更易使鹽水通過竇口進(jìn)人各鼻竇內(nèi)，但究竟

哪種沖洗方法療效更佳，證據(jù)尚不充分。有研究認(rèn)為，高滲生理鹽水沖洗對于減輕鼻黏膜水

腫和增強(qiáng)纖毛擺動(dòng)更有效，但也更易引起患者不適。有研究認(rèn)為，對于功能性鼻竇開放術(shù)后

的患者，采用生理鹽水和透明質(zhì)酸的混合液鼻腔沖洗可以更好地改善術(shù)后鼻部不適和促進(jìn)

黏膜轉(zhuǎn)歸，但還需要更多研究證據(jù)支持。對于2型炎癥為主的CRS,

術(shù)后使用3～6個(gè)月持續(xù)的鼻腔沖洗(含倍他米松1mg

或布地奈德1mg)可獲得較好的疾病控制和預(yù)后。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀生物制劑目前全球已上市的CRSwNP生物制劑主要是靶向T2炎癥的單克隆抗體，可顯著改善糖皮質(zhì)激素治療和手術(shù)治療效果不佳的難治性和重度CRSwNP患者的鼻塞

和嗅覺障礙，縮小息肉體積。截至2024年11月底，美國食品藥品監(jiān)督管理局及歐洲藥品管理局已批準(zhǔn)度普利尤單抗(抗IL-4Ra抗體)、奧馬珠單抗(抗IgE抗體)及美泊利珠單抗(抗IL-5抗體)

用于重度CRSwNP患者。靶向I-4Rα

、IgE、IL-5

或胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素

等各種進(jìn)口和國產(chǎn)的生物制劑已在我國CRSwNP患者中開展臨床試驗(yàn)或已完成

3期臨床研究。2024年12月底，我國藥品監(jiān)督管理局先后批準(zhǔn)抗IL-4Rα抗體司

普奇拜和抗IL-5抗體美泊利珠單抗用于CRSwNP的治療。薈萃分析表明，頭痛、

注射部位反應(yīng)、結(jié)膜炎和咽炎等是生物制劑常見的不良反應(yīng)，慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀生物制劑但發(fā)生概率與安慰劑組無顯著差異，未報(bào)道致命不良反應(yīng)。由于國人CRSwNP

患者相當(dāng)一部分不表現(xiàn)為顯著的T2

炎癥，使用靶向T2

炎癥的生物制劑前應(yīng)該通過臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查幫助判定患者的炎癥類型(參見“診斷”部分)。建議在生物制劑治療6個(gè)月后，從以下5個(gè)方面評價(jià)療效：患者息肉體積縮小、糖皮質(zhì)激素需要量降低、生活質(zhì)量提高、嗅覺好轉(zhuǎn)、合并癥影響降

低。若以上5項(xiàng)指標(biāo)改善小于2個(gè)，可判定為療效反應(yīng)不佳，終止治療。若療程滿1年，建議再次進(jìn)行療效評價(jià)，根據(jù)療效情況決定繼續(xù)使用生物制劑或逐漸減停。但目前對于劑量減停方案尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀生物制劑CRS

患者往往同時(shí)存在其他合并癥，包括AR、哮喘、N-ERD、

特

應(yīng)性皮炎、嗜酸粒細(xì)胞性中耳炎嗜酸粒細(xì)胞性食管炎等，其中大部分合并癥的發(fā)病亦與T2

炎癥相關(guān)，對生物制劑治療敏感。因此，推薦對存在

嚴(yán)重合并癥的CRS

患者進(jìn)行多學(xué)科評估和全面管理，尤其是在監(jiān)測不

良反應(yīng)、更換生物制劑、重新考點(diǎn)手術(shù)決策時(shí)。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀第八部分：手術(shù)治療手術(shù)治療內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)是CRS

的基本外科治療方法。手術(shù)目的是清除息肉等病變組織，減輕或消除炎癥負(fù)荷，恢復(fù)或重建鼻腔鼻竇通氣引流通道，促進(jìn)黏液纖毛清除系統(tǒng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀適應(yīng)證CRS經(jīng)規(guī)范藥物治療(不少于12周)無效，或出現(xiàn)顱、眼眶并發(fā)癥，應(yīng)考慮ESS。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀手術(shù)方式類型及選擇根據(jù)CRS

的解剖特點(diǎn)、病變范圍、炎癥類型及既往手術(shù)史選擇ESS

的手術(shù)方式。功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)是廣泛采用的基本術(shù)式。隨著對CRS

發(fā)病機(jī)制、黏膜炎癥免疫病理學(xué)、長期隨訪觀察研究

的不斷深人，發(fā)現(xiàn)FESS

并不完全適合所有類型的CRS,需要依據(jù)CRS

的炎癥類型和病變范圍、內(nèi)鏡及影像檢查結(jié)果等選擇不同的

手術(shù)方式，以及確定黏膜與骨結(jié)構(gòu)的取舍，嚴(yán)格遵循不同類型病

變的治療原則和手術(shù)適應(yīng)證。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀手術(shù)方式類型及選擇功能性術(shù)式01指在切除病變組織和改善或重建鼻腔鼻竇引流的前提下，盡可能保留鼻腔鼻竇正常結(jié)

構(gòu)和黏膜。主要適用于非T2CRS

和少部分病變較輕的

T2CRS,對有手術(shù)史的非T2CRS的修正手術(shù)尚需慎重

選擇中。021.鼻竇開放術(shù)：主要適用于相對獨(dú)立的單個(gè)鼻竇或局部的單側(cè)或雙側(cè)病變，如孤立性上頜竇、額竇、蝶竇或篩竇病變等。常用的術(shù)式即為內(nèi)鏡下相應(yīng)的單個(gè)鼻竇、2～3個(gè)鼻竇或局部病變切除和/或開放術(shù)，包括上頜竇、額竇、蝶竇開放術(shù)或篩竇開放術(shù)，術(shù)中保留鼻甲及竇腔黏膜。032.鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)：通過導(dǎo)絲或?qū)Ш揭龑?dǎo)鼻竇球囊進(jìn)入并

擴(kuò)大鼻竇竇口，并通過鹽水或

藥物盥洗的方式，促進(jìn)黏膜炎

癥的恢復(fù)。適用于以竇口阻塞為主要特征的非篩竇區(qū)域

的輕癥鼻竇炎。可以單獨(dú)進(jìn)行或在鼻竇開放術(shù)的基礎(chǔ)上

進(jìn)行。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀手術(shù)方式類型及選擇功能性術(shù)式3.全組鼻竇開放術(shù)：主要內(nèi)容包括切除篩竇間隔的篩竇開放、DrafIa

型額竇開放，以及上頜竇和蝶竇開放，保留中鼻甲及鼻竇內(nèi)黏

膜。該術(shù)式從人路角度也分為由前向后的Messerklinger

術(shù)式和從

后(蝶竇)向前的Wigand

術(shù)式。該術(shù)式適用于病變范圍廣的非T2炎

癥類型且無明顯骨質(zhì)增生的原發(fā)或復(fù)發(fā)CRS;

部分較輕的T2

炎癥且

無嚴(yán)重中線病變的CRS。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀手術(shù)方式類型及選擇擴(kuò)大切除術(shù)式適用于T2CRS

或部分有手術(shù)史的復(fù)發(fā)CRS

的修正手術(shù)。鼻竇有彌漫性黏膜病變、竇壁或中鼻甲骨質(zhì)明顯增生也是重要的術(shù)式選擇參考依據(jù)。手術(shù)過程中擴(kuò)大開放鼻竇，切除范圍包括鼻竇病變黏膜、增生的鼻竇骨質(zhì)、鼻甲及增生的鼻中隔病變黏膜組織。1.篩竇輪廓化手術(shù)指切除篩竇內(nèi)骨隔和黏膜，切除中鼻甲，同時(shí)充分開放上頜竇、蝶竇及額竇。通常保留或

部分保留上頜竇、額竇和蝶竇黏膜。2.擴(kuò)大額竇開放術(shù)：即DrafⅡb和DrafⅢ

型額竇手術(shù)(經(jīng)鼻改良Lothrop

手術(shù))。手術(shù)需要徹底清除額隱窩氣

房及骨間隔，磨除部分上頜骨額突和額鼻嵴(炎癥負(fù)荷),分別獲得單側(cè)擴(kuò)大的額竇開口或雙側(cè)融合的中線額

竇引流通道，竇口裸露骨面可用游離或帶蒂鼻腔黏膜瓣修復(fù)。適用于各型復(fù)發(fā)性慢性額竇炎、額竇口發(fā)育

或骨質(zhì)增生狹窄或額隱窩解剖異常，常規(guī)方法無法開放額竇的CRS。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀1.中鼻甲的處理：中鼻甲是鼻腔功能性結(jié)構(gòu)之，處理原則同樣根據(jù)CRS的病變

范圍、炎癥類型和前期手術(shù)史，以及對手術(shù)操作和預(yù)后影響等來決定。處理

方式及適應(yīng)證：(1)部分切除中鼻甲：影響手術(shù)操作、術(shù)后術(shù)腔通氣引流及可能

發(fā)生術(shù)腔粘連風(fēng)險(xiǎn)的泡狀中鼻甲與黏膜增生肥厚的中鼻甲；(2)切除中鼻甲：重

度T2CRS

伴嗅裂息肉的中鼻甲息肉樣變，以及中鼻甲明顯骨質(zhì)增生伴息肉形

成。2.鼻中隔的處理：(1)對于影響手術(shù)操作或術(shù)后通氣引流的鼻中隔偏曲，應(yīng)行鼻中隔矯正或黏膜下切除手術(shù)；(2)對于常見于T2

炎癥類型的嗅裂及中鼻道前部

對應(yīng)的鼻中隔廣泛息肉樣變及息肉，或形成錯(cuò)構(gòu)瘤者，可行鼻中隔局部黏膜切

除。

手術(shù)方式類型及選擇鼻中隔和鼻甲處理慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中處理及術(shù)后隨訪3個(gè)階段。通常狹義的圍手術(shù)期起自術(shù)前1周，至術(shù)后3～6個(gè)月術(shù)腔上皮化。考慮到CRS患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高，廣義

的圍手術(shù)期可延長至術(shù)后數(shù)年甚至終身。隨訪間隔時(shí)間可根據(jù)患者具體情況決定。圍手術(shù)期處理的主要目的是通過規(guī)范用藥及處理，提高CRS患者的手術(shù)安全性和疾病控制率。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀圍手術(shù)期處理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備除對疾病的評估外，還包括以下幾方面內(nèi)容：(1)術(shù)前治療，包括鼻用或口服糖皮質(zhì)激素、鼻腔沖洗、對癥藥物的使用；(2)麻醉評估；(3)手術(shù)策略制訂；(4)手術(shù)器械準(zhǔn)備；(5)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估；(6)知情同意；(7)術(shù)后處理方案制訂。(二)術(shù)中處理(見本部分“二、手術(shù)方式類型及選擇”)(三)術(shù)后隨訪和綜合治療ESS

只是CRS

整體治療中的一部分，手術(shù)不能切除或改變鼻竇黏膜的炎癥本質(zhì)，因此持續(xù)的術(shù)腔護(hù)理和綜合藥物治療才有可能促進(jìn)鼻竇黏膜形態(tài)與功能的逐漸恢復(fù)。對于ESS

術(shù)后的患者，應(yīng)該制訂術(shù)后全病程管理策略，包括定期進(jìn)行癥狀和生活質(zhì)量評估、術(shù)腔鼻內(nèi)鏡檢查評估、伴發(fā)疾病狀況評估及個(gè)體化的藥物和局部處理方案。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀圍手術(shù)期處理術(shù)前準(zhǔn)備1.藥物治療：與前述藥物治療原則和內(nèi)容基本相同，可參照。根據(jù)隨訪所見調(diào)整用藥。2.局部處理：術(shù)后鼻竇黏膜的恢復(fù)有其自身規(guī)律，可分為3個(gè)階段--術(shù)腔清潔階段、黏膜轉(zhuǎn)歸競爭階段和上皮

化階段，相對應(yīng)于國外學(xué)者提出的炎性反應(yīng)期、肉芽期和上皮化重塑期。其處理原則和方法為：(1)術(shù)后早期

(2~4周)針對竇腔積聚的黏液、假膜、結(jié)痂或殘留填塞物，采用生理鹽水或具有保濕、抑菌等功能的鼻腔沖

洗液進(jìn)行清潔處理；(2)對于影響鼻竇通氣引流的囊泡進(jìn)行外科清理；(3)若出現(xiàn)鼻腔或術(shù)腔粘連，應(yīng)及時(shí)分離或切除粘連帶組織，采用可吸收填塞材料或全降解鼻竇藥物支架支撐隔斷粘連；(4)術(shù)腔黏膜基本上皮化后，對

于孤立的新生息肉或囊泡可局部清除或用藥觀察；(5)若竇腔黏膜(特別是額隱窩)發(fā)生局部水腫或息肉再生，

可局部清除，放置含糖皮質(zhì)激素的明膠海綿或全降解鼻竇藥物支架等。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀鼻腔填塞方法和材料隨著可降解填塞材料與生物活性材料的不斷發(fā)展，目前更推薦使用可降解材料填塞術(shù)腔，以期提高手術(shù)效果，減輕患者術(shù)后不適和痛苦。

傳統(tǒng)的不可降解材料可作為總鼻道的填塞材料，酌情輔助使用。目前臨床上常用的可降解材料和生物活性材料包括可吸收流體明膠基質(zhì)、可降解膨脹止血海綿以及透明質(zhì)酸類凝膠，除起到止血作

用外，還可促進(jìn)術(shù)腔轉(zhuǎn)歸。薈萃分析顯示，應(yīng)用可降解載藥材料填塞

術(shù)腔可顯著減少術(shù)后術(shù)腔干預(yù)頻率，降低術(shù)腔炎癥及息肉樣變的出現(xiàn)

率

。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀影像導(dǎo)航引導(dǎo)鼻竇手術(shù)鼻腔鼻竇與眼眶及顱底毗鄰，其解剖變異、既往手術(shù)導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)破壞等情況增加了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。盡管目前還沒有影像導(dǎo)航手術(shù)的隨機(jī)對照臨床研究但多篇報(bào)道顯示其改善了患者的生活質(zhì)量，降低了疾病復(fù)發(fā)率和需再次手術(shù)的概率、嚴(yán)重并發(fā)癥和總體并發(fā)癥發(fā)生率等結(jié)局指標(biāo)。IGS的適應(yīng)證為：(1)修正性手術(shù)；(2)鼻竇解剖變異(外傷、術(shù)后和發(fā)育等);(3)廣泛的鼻腔鼻竇息肉；(4)累及后篩、蝶竇和額竇的疾病；(5)毗鄰顱底、眼眶、視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈的病變的手術(shù)：(6)伴腦脊液鼻漏或顱底缺損；(7)鼻竇的良惡性腫瘤。IGS

主要的缺陷在于其依賴術(shù)前的影像檢查結(jié)果，不能反映術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)的變化。術(shù)中組織移位(漂移)導(dǎo)致的導(dǎo)航定位失效，可根據(jù)術(shù)中MRI

和CT重新配準(zhǔn)。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀分

級主

要

表

現(xiàn)I級

：輕微并

發(fā)癥(

術(shù)中

控

制

，

無

持

久

性

損

害

)彌

漫

性

或

動(dòng)

脈

出

血

<

1

0

0

0

m

l

眶

紙

板

損

傷眶周

氣腫

或

眶

周

瘀

血鼻腔

和

軟

組

織

感

染Ⅱ

級：

主

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術(shù)中

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或

動(dòng)

脈

出

血

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1

0

0

0

m

l需要選擇性電凝/夾

閉蝶腭動(dòng)脈

篩

前

動(dòng)

脈

的

出

血需要

再

次

手

術(shù)

的

鼻

出

血腦

脊

液

漏淚

道

損

傷或Ⅲ

級：

嚴(yán)

重

并

發(fā)

癥(高風(fēng)險(xiǎn)

的持久性損害)腦

膜

炎

伴

或

不

伴

經(jīng)

確

診

的

腦液

漏顱

內(nèi)

出

血顱

內(nèi)

膿

腫暫時(shí)或

持

久

的神

經(jīng)

功

能

缺

損

眶

后

出

血視

神

經(jīng)

損

傷伴有

復(fù)

視

的

眼肌

損

傷視

力

減

退

和

失

明頸

內(nèi)

動(dòng)

脈

損

傷中

毒

性

休

克

綜

合

征敗

血

癥死

亡脊度

分

為I~Ⅲ級(表2)。手術(shù)并發(fā)癥及處理CRS的ESS總并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%~5.8%,其中輕微和重大并發(fā)癥的發(fā)生率分別為

0.46%～5.7%和0.1%~0.9%。按并發(fā)癥部位分為眼眶、顱腦、鼻和其他；按嚴(yán)重程表

2

鼻

竇

炎內(nèi)

鏡

手

術(shù)

并

發(fā)

癥

分

級慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀手術(shù)并發(fā)癥及處理手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素分為內(nèi)在因素和外在因素，前者包括局部和全身因素。局部因素包括病變范圍和程度、既往手術(shù)、解剖變異和右側(cè)病變；全身因素包括有出血傾向、合并癥和年齡。外在因素主要指術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和采用的手術(shù)技術(shù)。對于手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防，術(shù)者應(yīng)熟練掌握鼻竇、眼眶和顱底的解剖知識，充分研讀鼻竇CT,確認(rèn)炎癥累及的范圍和程度、解剖標(biāo)志和解剖變異，術(shù)中對解剖結(jié)構(gòu)的識別尤為重要。此外減少術(shù)中出血、保持良好的術(shù)野對預(yù)防并發(fā)癥有重要意義，可以采用以下措施：術(shù)前控制炎癥、術(shù)中使用減充血?jiǎng)┟奁⑻Ц哳^位、采用控制性低血壓。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀

手術(shù)并發(fā)癥及處理常見手術(shù)并發(fā)癥的原因、預(yù)防和處理總結(jié)于表3(表3的擴(kuò)充內(nèi)容請官方網(wǎng)站查看)。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀難治性鼻竇炎現(xiàn)在普遍認(rèn)為，難治性CRS是指在過去1年中，盡管通過充分的手術(shù)治療、規(guī)范的鼻用糖皮質(zhì)激素治療以及至少兩個(gè)短期療程抗菌藥物或全身糖皮質(zhì)激素治療，仍未能控制的CRS。

約有20%～30%的CRS

經(jīng)規(guī)范治療后仍被界定為難治性CRS其流行病學(xué)特征呈現(xiàn)地域、性別、年齡和共病差異。難治性CRS主要表現(xiàn)

為鼻竇黏膜的持續(xù)性炎癥、鼻竇骨質(zhì)增生、鼻竇引流通道陽塞；黏膜中嗜酸和

中性粒細(xì)胞水平升高、細(xì)菌生物膜形成；以及對常規(guī)治療(如抗生素和糖皮質(zhì)激

素抵抗等。對于難治性CRS的治療，應(yīng)積極識別可能造成CRS復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素并

綜合治療，包括減少接觸職業(yè)和環(huán)境中的危險(xiǎn)因素或誘因，應(yīng)用生物制劑和適時(shí)再次手術(shù)等。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀第九部分：療效評價(jià)療效評價(jià)CRS

療效評價(jià)可分為主觀和客觀兩個(gè)方面。主觀評價(jià)包括癥狀評估和生活質(zhì)量評估，前者推薦采用VAS評分法，后者推薦SNOT-22和健康調(diào)查簡表?？陀^評價(jià)推薦采用鼻內(nèi)鏡檢查Lund-Kennedy

評分、鼻息肉評分和鼻竇CT

檢查Lund-Mackay

評分。CRS

治療的理想目標(biāo)是控制患者處于沒有臨床癥狀或癥狀不影響生活質(zhì)量的穩(wěn)定狀態(tài)。經(jīng)過規(guī)范的藥物或正確的手術(shù)治療，CRS的臨床結(jié)局可分為病情完全

控制、部分控制和未控制3種。臨床參考評價(jià)指標(biāo)包括：鼻塞、流涕/鼻后滴漏、

頭面部脹痛、嗅覺下降、睡眠障礙或疲乏、鼻內(nèi)鏡檢查黏膜異常、需要系統(tǒng)性

藥物挽救治療。不具備上述任意1項(xiàng)為病情完全控制；具備任意1～2項(xiàng)為病情部

分控制；具備3項(xiàng)及以上為病情未控制。不推薦單獨(dú)采用CT

檢查進(jìn)行療效評估。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀療效評價(jià)療效評價(jià)應(yīng)該在堅(jiān)持隨訪的前提下進(jìn)行。常規(guī)藥物治療的近期療效評價(jià)不少于3個(gè)月，生物制劑治療的近期療效評價(jià)不少于6個(gè)月，所有藥物的遠(yuǎn)期療效評價(jià)均

不少于1年；手術(shù)治療的近期療效評價(jià)不少于1年，遠(yuǎn)期療效評價(jià)不少于3年。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀第十部分：健康教育健康教育CRS

是鼻部慢性炎性疾病，病理生理學(xué)機(jī)制復(fù)雜，確切病因不明。因缺乏根治性治療手段，治療以有效控制癥狀為主。因此，通過健康教育讓患者認(rèn)識到CRS

的難治性十分重要，將有利于提高患者接受規(guī)范化診治的依從性，提高治療效果。關(guān)于教育內(nèi)容，

一方面主要圍繞CRS

發(fā)生發(fā)展的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷治療、療效評價(jià)和預(yù)后等進(jìn)行，使患者對疾病有比較全面的了解，對疾病與精神心理的關(guān)系、用藥依從性、手術(shù)后復(fù)發(fā)、治療的長期性有更充分的認(rèn)識，從而使患者對治療的效果預(yù)期更趨于合理；另一方面，應(yīng)對CRS

預(yù)防控制中的問題進(jìn)行宣教，例如健康生活方式的養(yǎng)成(作息規(guī)律、避免或減少接觸有害物質(zhì)等)、生存環(huán)境的控制(控制室內(nèi)及室外污染物水平或濃度監(jiān)測等)等?？傊?，針對CRS的健康教育需要醫(yī)患雙方的共同努力，其目的是推進(jìn)和提高臨床規(guī)范化診治水平。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀第十一部分：兒童慢性鼻竇炎相關(guān)問題慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀兒童慢性鼻竇炎相關(guān)問題兒童CRS在臨床表現(xiàn)、診斷、治療以及隨訪等方面具有一定的特殊性。診療過程中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注癥狀體征的異質(zhì)性、用藥的安全性、治療的療程及綜合治療，

以及長期隨訪。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀臨床表現(xiàn)與診斷的特殊性兒童CRS指鼻部癥狀持續(xù)超過12周的鼻腔鼻竇黏膜慢性炎癥。兒童CRS較少表現(xiàn)為嗅覺減退更多表現(xiàn)為咳嗽、張口呼吸，尤其是鼻后滴漏所致的夜間咳嗽和/或晨起咳嗽。體格檢查時(shí)要注意觀察有無咽后壁鼻涕倒流表現(xiàn)，同時(shí)注意是否伴有AR

及分泌性中耳炎等合并癥。兒童CRS的診斷需具有癥狀中的兩種或兩種以上，其中至少一個(gè)應(yīng)為主要癥狀。主要癥狀包括鼻塞和流涕(前/后鼻滴漏),次要癥狀包括面部疼痛/腫脹感以及咳嗽。同時(shí)鼻內(nèi)鏡或CT

檢查之一需有相應(yīng)發(fā)現(xiàn)(參考成人診斷標(biāo)準(zhǔn))。兒童患者不建議常規(guī)使用CT,應(yīng)嚴(yán)格掌握CT檢查指征。當(dāng)經(jīng)過規(guī)范、足療程治療后效果不佳、懷疑出現(xiàn)并發(fā)癥。需要考慮進(jìn)行手術(shù)時(shí)，建議進(jìn)行鼻竇CT

掃描，且優(yōu)先考慮低劑量CT

掃描。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀治療的特殊性藥物治療常作為兒童CRS

的主要和初始治療手段。治療目標(biāo)是采用不良反應(yīng)最小的用藥方案，達(dá)到控制鼻部癥狀和恢復(fù)鼻腔鼻竇功能的目的。在藥物劑型、劑量選擇和使用中，應(yīng)注意適用年齡，并充分考慮兒童的依從性和安全性。不建議2歲以下兒童使用鼻用減充血?jiǎng)?，確需使用時(shí)，持續(xù)時(shí)間需≤7d,并做好兒童及家長的用藥指導(dǎo)。在急性發(fā)作及感染加重期或出現(xiàn)眶、顱并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)早期給予足量足療程抗生素，并根據(jù)相應(yīng)病原學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整用藥。不推薦常規(guī)使用口服糖皮質(zhì)激素治療，當(dāng)出現(xiàn)眶、顱并發(fā)癥時(shí)，可在足量應(yīng)用抗生素的情況下，早期有限制地使用，并嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)。靶向T2

炎癥的生物制劑在成人嚴(yán)重和難治性CRSwNP

的治療中展現(xiàn)出良好的前景，但尚缺乏兒童患者的用藥研究。鼻竇負(fù)壓置換適用于治療兒童CRS

及亞急性鼻竇炎，尤其是伴有鼻腔黏膿性分泌物時(shí)，但應(yīng)注意低齡兒童的配合度和操作規(guī)范性。兒童行鼻腔沖洗適合用噴霧法，對于2歲以下嬰幼兒不建議使用高滲液體。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀治療的特殊性對于規(guī)范藥物治療仍然不能有效控制的兒童CRS,宜于綜合分析評估后行手術(shù)治療，推薦階梯治療方案。腺樣體切除可作為兒童CRS

的一線治療方式，對于仍然效果不佳者可考慮FESS

上頜竇后鼻孔息肉是一種鼻腔鼻竇疾病，息肉來源于上頜竇內(nèi)，經(jīng)上頜竇口或副上頜竇口突出上頜竇外，再沿鼻道向后垂落到后鼻孔甚至鼻

咽部。該病可以在各個(gè)年齡階段發(fā)生，但青少年及兒童的發(fā)病率遠(yuǎn)高于成年人，且常伴有CRS

。實(shí)施手術(shù)時(shí)

不僅應(yīng)徹底切除根基部，同時(shí)應(yīng)注意微創(chuàng)的治療原則以能夠建立充分的鼻腔鼻竇引流通道為原則，盡可能保留正常黏膜并減少創(chuàng)傷，控制手術(shù)范圍鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)亦可作為兒童CRS

的治療方案，可用于2歲以上兒童的上頜竇以及12歲以上兒童的額竇、蝶竇的竇口擴(kuò)張，可減少對竇口鼻道復(fù)合體的破壞，具有可行性及安全性，但長期的療效及影。兒童鼻竇手術(shù)的術(shù)后定響尚待更多循證證據(jù)期復(fù)查是提高兒童CRS

療效的關(guān)鍵。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀治療的特殊性對于治療后癥狀改善不佳的兒童CRS患者，應(yīng)考慮各種相關(guān)因素，進(jìn)行綜合治療。對于難治性兒童CRS

患者，需考慮是否存在囊性

纖維化、纖毛不動(dòng)綜合征、免疫缺陷等疾病，并進(jìn)行汗氯化物、纖毛結(jié)構(gòu)與功能，以及相關(guān)基因檢測等針對性檢查。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀第十二部分：指南臨床問題、推薦意見、證據(jù)概述和推薦說明指南臨床問題、推薦意見、證據(jù)概述和推薦說明本指南臨床問題部分嚴(yán)格遵循臨床指南構(gòu)建方法，符合《世界衛(wèi)生組織指南手冊》的制訂流程，參考指南研究與評價(jià)工具Ⅱ,并按照衛(wèi)生保健實(shí)踐指南的報(bào)告條目撰寫。本指南已在國際實(shí)踐指南注冊平臺(http:/guidelines-registry.cn/)

注冊(注冊號PREPARE-2024CN388)。根據(jù)指南范圍，秘書組預(yù)先設(shè)計(jì)問卷調(diào)研，圍繞CRS的診斷和治療進(jìn)行臨床問題的收集。調(diào)查對象主要包括從事CRS

臨床一線工作的臨床醫(yī)護(hù)人員和/或相關(guān)科研工作人員，共收集有效臨床問題81個(gè)。同時(shí)，秘書組結(jié)合國內(nèi)外CRS診斷和治療指南以及高質(zhì)量的系統(tǒng)評價(jià)，基于人群、干預(yù)、對照和結(jié)局原則分析整理出臨床問題清單，交由指導(dǎo)委員會(huì)討論，形成初始臨床問題26個(gè)。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀指南臨床問題、推薦意見、證據(jù)概述和推薦說明秘書組將初始臨床問題列表提交給指導(dǎo)委員會(huì)、撰寫組、共識組和討論組成員，根據(jù)臨床問題的重要性進(jìn)行評估打分，范圍為1~10分：10分代表重要性最高，并依分值遞減，1分代表重要性最低。由秘書組根據(jù)臨床問題的重要性評分對其進(jìn)行有效排序，最終根據(jù)專家組的評分(>7分),決定本次先行納入6個(gè)臨床問題(表4)。表4

指南初期納入的臨床問題序號問題1慢性鼻竇炎患者如何選擇糖皮質(zhì)激素治療?2嚴(yán)重鼻竇炎伴有鼻息肉患者選擇何種手術(shù)方式?3慢性鼻竇炎合并變應(yīng)性鼻炎和/或哮喘患者是否推

薦使用過敏原特異性免疫治療?4治療效果不佳的鼻竇炎是否使用生物制劑?52型、嗜酸性慢性鼻竇炎的診斷依據(jù)?6慢性鼻竇炎預(yù)后不良的預(yù)測指標(biāo)有哪些?慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀指南臨床問題、推薦意見、證據(jù)概述和推薦說明證據(jù)合成與評價(jià)組針對納入的臨床問題，首先檢索近5年發(fā)表的相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)、Meta

分析，如果檢索結(jié)果可以回答臨床問題，且通過系統(tǒng)評價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)工具進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)后發(fā)現(xiàn)質(zhì)量高，則評估該結(jié)果是

否需要更新，不需要更新則直接采用；如果需要更新，則納人近5年最新研究證據(jù)進(jìn)行更新。如果系統(tǒng)評價(jià)質(zhì)量低或不能回答本指南的PICO

問題，則將根據(jù)現(xiàn)有原始研究證據(jù)重新進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。采用推薦意見分級的評

估

、制訂及評價(jià)方法對證據(jù)體的證據(jù)質(zhì)量和推薦意見的推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級，GRADE

證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度類別具體描述證據(jù)質(zhì)量分級

高中低極低推薦強(qiáng)度分級

強(qiáng)弱非常有把握：觀察值接近真實(shí)值對觀察值有中等把握：觀察值有可能接近真實(shí)值，但也有可能差別很大對觀察值的把握有限：觀察值可能與真實(shí)值有很大差別對觀察值幾乎沒有把握：觀察值與真實(shí)值可能有極大差別明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)分級的含義見表5。表

5

G

R

A

D

E

證

據(jù)

質(zhì)

量

與

推

薦

強(qiáng)

度

分

級慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀問題推薦意見1.慢性鼻竇炎患者如何選擇糖皮質(zhì)激素治療?推薦CRS患者使用鼻噴激素治療改善鼻塞癥狀及鼻息肉評分(強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù))推薦CRSwNP患者使用鼻噴激素治療以改善患者嗅覺及降低挽救性手術(shù)率(強(qiáng)推薦，極

低質(zhì)量證據(jù))推薦難治性CRSwNP患者行短程口服糖皮質(zhì)激素治療以改善鼻腔通氣功能(強(qiáng)推薦，中

等質(zhì)量證據(jù));改善嗅覺及息肉評分(強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))2.嚴(yán)重鼻竇炎伴有鼻息肉患者選擇何種手術(shù)方式?對伴有哮喘以及術(shù)后復(fù)發(fā)的嚴(yán)重CRSwNP患者，推薦全組鼻竇開放術(shù)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)

量證據(jù))對伴有哮喘以及術(shù)后復(fù)發(fā)的嚴(yán)重CRSWNP患者，可選擇擴(kuò)大切除術(shù)(弱推薦，極低質(zhì)量

證據(jù))3.慢性鼻竇炎預(yù)后不良的預(yù)測指標(biāo)有哪些?推薦合并哮喘、N-ERD以及變應(yīng)性疾病作為預(yù)測CRS術(shù)后復(fù)發(fā)的指標(biāo)(中等質(zhì)量證據(jù)，

弱推薦)指南臨床問題、推薦意見、證據(jù)概述和推薦說明共擬定了37條推薦意見，通過共3輪德爾菲問卷調(diào)查，指南工作組討論和審定了所有推薦意見和證據(jù)質(zhì)量，對推薦意見進(jìn)行修改、合并，共識度≥75%視為共識通過，最

終形成3個(gè)臨床問題的6條推薦意見，其匯總見表6。表

6

指南問題及推薦意見

慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀推薦意見一、臨床問題1:慢性鼻竇炎患者如何選擇糖皮質(zhì)激素(下文簡稱激素)治療?推薦CRS患者使用鼻噴激素治療以改善鼻塞癥狀及鼻息肉評分(強(qiáng)推

薦，高質(zhì)量證據(jù))。推薦CRSwNP患者使用鼻噴激素治療以改善患者

嗅覺及降低挽救性手術(shù)率(強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。推薦難治性CRSwNP

患者行短程口服糖皮質(zhì)激素治療以改善鼻腔通氣功能(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù));改善嗅覺及鼻息肉評分(強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀證據(jù)概述指南工作組納人了4篇關(guān)于鼻噴激素治療CRS的文獻(xiàn)，包括1部專家共識、1部臨床指南和2篇系統(tǒng)評價(jià)。2024年1項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)(10個(gè)RCT,n=751,AMSTAR2=13.5/16)

評估了局部激素治療CRSSNP

患者的療效。其中2項(xiàng)RCT(n=193)

顯示，與安慰劑相比，鼻噴激素降低了患者的總體鼻部癥狀評分(SMD=-0.44,95%CI:-0.72~-0.15,P=0.003)。2022年1項(xiàng)

網(wǎng)狀Meta

分析(61個(gè)RCT,n=7176,AMSTAR2=14.5/16)評估了局部激素治療CRS(91.3%

為CRSwNP)患者的療效及安全性。結(jié)果顯示，與安慰劑相比，鼻噴激素顯著改善了患者的鼻塞癥狀(MD=-0.51,95%CI:-0.61~-0.41)、息肉評分(MD=-0.64,95%CI:-0.85~-0.43)

及嗅覺功能(MD=3.24,95%CI:2.05~4.42),慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2024)解讀證據(jù)概述并降低了挽救性手術(shù)率(RD=-10.7%,95%CI:-13%~-2.1%);不良事件發(fā)生率無顯著差異，安全性良好，證據(jù)質(zhì)量為中等。

EPOS2020

推薦CRS患者使用鼻用激素，但未明確給藥方式。2021鼻竇炎國際共識(ICAR-RS-2021)

基于多項(xiàng)RCT,推薦CRSsNP

患者(特別是以鼻炎癥狀為主者)使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的鼻噴激素治療，并建

議CRSwNP

患者采用鼻噴或滴鼻激素治療。指南工作組共納入評價(jià)口服激素治療CRS的系統(tǒng)評價(jià)2篇。目前關(guān)于口服激素治療CRSsNP患者的