開放性顱內(nèi)出血的護(hù)理課件一、前言開放性顱內(nèi)出血是神經(jīng)外科領(lǐng)域較為嚴(yán)重且復(fù)雜的病癥，它不僅會對患者的神經(jīng)系統(tǒng)造成直接損害，還可能引發(fā)一系列危及生命的并發(fā)癥。作為醫(yī)護(hù)人員，我們深知對這類患者進(jìn)行精心護(hù)理的重要性。通過本次護(hù)理查房，旨在深入探討開放性顱內(nèi)出血患者的護(hù)理要點，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。希望我們能從實際病例中總結(jié)經(jīng)驗，為今后的臨床護(hù)理工作提供更有力的支持，讓每一位患者都能在我們的悉心照料下，最大程度地恢復(fù)健康。二、病例介紹患者，男性，45歲，因頭部外傷后意識不清1小時入院?；颊哂?小時前不慎從高處墜落，頭部著地，當(dāng)即昏迷，被緊急送往我院急診科。入院時查體：體溫36.5℃，脈搏68次/分，呼吸18次/分，血壓140/85mmHg。GCS評分6分（E1V1M4），雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約3mm，右側(cè)直徑約5mm，對光反射遲鈍。頭部CT檢查提示：開放性顱腦損傷，右側(cè)額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫形成，顱骨骨折。急診在全麻下行開顱血腫清除術(shù)+顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入我科重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療。三、護(hù)理評估1.意識狀態(tài)-患者術(shù)后持續(xù)昏迷，GCS評分仍為6分，對疼痛刺激有輕微反應(yīng)，提示意識障礙較深。-密切觀察患者的睜眼、語言及肢體運(yùn)動反應(yīng)，每1-2小時評估一次，做好記錄，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.生命體征-術(shù)后患者生命體征基本平穩(wěn)，但仍需密切監(jiān)測。體溫波動在36.3-37.2℃之間，未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)熱跡象。-脈搏、呼吸、血壓相對穩(wěn)定，每30分鐘測量一次，注意觀察其變化趨勢，警惕顱內(nèi)再出血、休克等并發(fā)癥的發(fā)生。3.瞳孔變化-雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約3mm，右側(cè)直徑約5mm，對光反射遲鈍。-每15-30分鐘觀察瞳孔大小、形態(tài)及對光反射情況，若瞳孔出現(xiàn)進(jìn)行性散大、對光反射消失等異常，提示病情惡化，可能存在顱內(nèi)壓增高或腦疝形成，需立即報告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。4.傷口情況-頭部手術(shù)切口敷料干燥，無滲血、滲液，引流管通暢，引流出淡血性液體約50ml。-每日更換傷口敷料，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，觀察傷口有無紅腫、疼痛、異味等感染跡象，保持傷口清潔。同時，妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、脫落，記錄引流液的顏色、量及性質(zhì)。5.肢體活動-患者雙側(cè)肢體肌力不對稱，左側(cè)肢體肌力2級，右側(cè)肢體肌力3級。-定時評估患者肢體的肌力、肌張力及活動度，協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動運(yùn)動，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。在進(jìn)行被動運(yùn)動時，動作要輕柔、緩慢，避免過度牽拉引起疼痛或損傷。四、護(hù)理診斷1.意識障礙與開放性顱內(nèi)出血導(dǎo)致腦損傷有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血、腦疝、感染3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患者昏迷不能正常進(jìn)食有關(guān)4.軀體活動障礙與肢體肌力減弱有關(guān)5.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、意識障礙有關(guān)五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.意識障礙-護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)患者意識恢復(fù)，提高GCS評分。-護(hù)理措施：-保持呼吸道通暢，及時清除口腔及呼吸道分泌物，防止誤吸。必要時行氣管插管或氣管切開，給予機(jī)械通氣支持。-維持有效的循環(huán)血量，密切觀察血壓變化，遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，必要時使用血管活性藥物，確保腦灌注壓穩(wěn)定。-給予患者舒適的體位，床頭抬高15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。-遵醫(yī)囑使用脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-加強(qiáng)與患者的溝通交流，呼喚患者姓名，給予聽覺、視覺等刺激，促進(jìn)意識恢復(fù)。2.潛在并發(fā)癥-顱內(nèi)再出血、腦疝-護(hù)理目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)并處理顱內(nèi)再出血及腦疝，降低死亡率和致殘率。-護(hù)理措施：-密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征變化，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁不安、意識障礙加重、瞳孔異常等情況，應(yīng)立即報告醫(yī)生。-保持患者安靜，避免劇烈咳嗽、躁動，防止顱內(nèi)壓升高。-嚴(yán)格控制患者的血壓、血糖，避免血壓波動過大。-遵醫(yī)囑按時復(fù)查頭部CT，及時了解顱內(nèi)情況。-一旦發(fā)生顱內(nèi)再出血或腦疝，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，做好術(shù)前準(zhǔn)備。-感染-護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防感染的發(fā)生，降低感染率。-護(hù)理措施：-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)病房環(huán)境管理，保持病房清潔、安靜、空氣流通。-做好呼吸道護(hù)理，定期進(jìn)行氣道濕化、吸痰，防止肺部感染。-加強(qiáng)傷口護(hù)理，保持傷口敷料清潔干燥，嚴(yán)格執(zhí)行換藥制度，觀察傷口有無感染跡象。-做好留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，定期更換尿袋，保持尿道口清潔，防止泌尿系統(tǒng)感染。-遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。3.營養(yǎng)失調(diào)-護(hù)理目標(biāo)：保證患者攝入足夠的營養(yǎng)，維持機(jī)體代謝需要。-護(hù)理措施：-患者昏迷期間，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，保證每日蛋白質(zhì)、熱量、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。-鼻飼前評估患者的胃殘留量，如殘留量大于100ml，應(yīng)暫停鼻飼，防止胃潴留引起誤吸。-鼻飼時抬高床頭30°-45°，緩慢注入食物，避免過快、過多引起嗆咳。-定期評估患者的營養(yǎng)狀況，如體重、血清蛋白水平等，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整飲食方案。必要時給予靜脈營養(yǎng)支持。4.軀體活動障礙-護(hù)理目標(biāo)：提高患者肢體肌力，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。-護(hù)理措施：-制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，早期進(jìn)行肢體被動運(yùn)動，包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌肉按摩等，每日2-3次，每次20-30分鐘。-隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加主動運(yùn)動訓(xùn)練，如床上坐起、床邊站立、行走訓(xùn)練等。在訓(xùn)練過程中，給予患者足夠的支持和鼓勵，防止跌倒。-鼓勵患者使用健側(cè)肢體協(xié)助患側(cè)肢體活動，提高患側(cè)肢體的協(xié)調(diào)性和靈活性。-定期評估患者的肢體功能恢復(fù)情況，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案。5.有皮膚完整性受損的危險-護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防壓瘡的發(fā)生，保持患者皮膚完整。-護(hù)理措施：-建立床頭翻身卡，定時為患者翻身，每2小時一次，避免局部皮膚長期受壓。-保持患者皮膚清潔干燥，及時清理排泄物及分泌物，更換被污染的衣物和床單。-對于骨隆突處，如骶尾部、足跟、肘部等，可使用氣墊床、減壓貼等，減輕局部壓力。-加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者皮膚的抵抗力。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.顱內(nèi)再出血-密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征變化。若患者再次出現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁不安、意識障礙加重、瞳孔不等大等情況，應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)再出血，立即報告醫(yī)生并復(fù)查頭部CT。-一旦確診為顱內(nèi)再出血，應(yīng)迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，配合醫(yī)生進(jìn)行再次手術(shù)治療。術(shù)后密切觀察病情變化，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2.腦疝-觀察患者有無腦疝前驅(qū)癥狀，如劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則等。若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)生，同時采取緊急措施，如快速靜脈滴注甘露醇等脫水劑，降低顱內(nèi)壓。-保持呼吸道通暢，給予吸氧，必要時行氣管插管或氣管切開，確保腦灌注。-做好術(shù)前準(zhǔn)備，一旦腦疝形成，立即配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征變化，評估手術(shù)效果。3.感染-呼吸道感染：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定時為患者翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽、咳痰，及時清除呼吸道分泌物。定期進(jìn)行氣道濕化，防止痰液干結(jié)。遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防肺部感染。-傷口感染：密切觀察傷口有無紅腫、疼痛、滲血、滲液等情況，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則進(jìn)行換藥。若發(fā)現(xiàn)傷口感染跡象，及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行局部處理或全身應(yīng)用抗生素。-泌尿系統(tǒng)感染：做好留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，保持尿道口清潔，定期更換尿袋。鼓勵患者多飲水，以沖洗尿道。若患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，應(yīng)及時送檢尿常規(guī)，遵醫(yī)囑使用抗生素治療。七、健康教育1.疾病知識教育-向患者及家屬講解開放性顱內(nèi)出血的病因、治療方法及預(yù)后，使其對疾病有全面的了解，減輕恐懼心理。-告知患者及家屬術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項，如顱內(nèi)再出血、感染、癲癇等，提高其自我觀察和護(hù)理能力。2.康復(fù)指導(dǎo)-指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體功能鍛煉、語言訓(xùn)練等。強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性和持續(xù)性，鼓勵患者積極配合。-告知患者及家屬在康復(fù)過程中可能遇到的困難及應(yīng)對方法，如肌肉疼痛、疲勞等，幫助他們樹立信心，堅持康復(fù)訓(xùn)練。3.飲食指導(dǎo)-指導(dǎo)患者及家屬合理飲食，保證營養(yǎng)均衡。給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。-避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒，保持大便通暢。4.生活指導(dǎo)-告知患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。-指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免情緒激動，以免誘發(fā)顱內(nèi)再出血。-出院后定期復(fù)查，如有頭痛、頭暈、嘔吐等不適癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。八、總結(jié)通過對本次開放性顱內(nèi)出血患者的護(hù)理查房，我們對這類患者的護(hù)理要點有了更深入的認(rèn)識。從患者入院時的緊急救治到術(shù)后的精心護(hù)理，每一個環(huán)節(jié)都至關(guān)重要。在護(hù)理過程中，我們密切觀察患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，采取有效的護(hù)理措施促進(jìn)