到派出所簽了調(diào)解協(xié)議書甲方：[甲方姓名]，性別[甲方性別]，民族[甲方民族]，身份證號碼：[甲方身份證號]，住址：[甲方住址]，聯(lián)系電話：[甲方電話]。乙方：[乙方姓名]，性別[乙方性別]，民族[乙方民族]，身份證號碼：[乙方身份證號]，住址：[乙方住址]，聯(lián)系電話：[乙方電話]。鑒于甲乙雙方因[具體糾紛事項]產(chǎn)生爭議，經(jīng)雙方自愿申請，在[派出所名稱]的主持調(diào)解下，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、糾紛背景及事實情況[詳細(xì)描述糾紛發(fā)生的時間、地點、起因、經(jīng)過等情況，例如：于[具體日期]，在[具體地點]，因[具體原因]，甲乙雙方發(fā)生了[具體沖突或糾紛行為]，導(dǎo)致[造成的后果，如甲方身體受傷、乙方財物受損等]。]二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）若涉及財物賠償1.甲方同意就乙方所遭受的[財物名稱及具體情況，如一輛價值[X]元的電動車損壞、一臺[品牌型號]的電腦屏幕破裂等]損失，向乙方進(jìn)行賠償。賠償方式為[具體賠償方式，如一次性支付現(xiàn)金、分期轉(zhuǎn)賬等]，賠償金額共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。2.該賠償金額是雙方在充分考慮乙方財物的購置價格、使用年限、折舊情況以及修復(fù)或重置所需費用等因素后協(xié)商確定的。（二）若涉及人身損害賠償1.甲方同意就乙方因本次糾紛所遭受的人身損害承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、住院伙食補(bǔ)助費、必要的營養(yǎng)費等。具體賠償項目及金額如下：醫(yī)療費：以乙方提供的正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定，共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。誤工費：根據(jù)乙方的誤工時間和收入狀況確定。乙方誤工時間為[具體誤工天數(shù)]天，乙方有固定收入的，按照其實際減少的收入計算，共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）；無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算；乙方不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。護(hù)理費：根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。護(hù)理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算；護(hù)理人員沒有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)計算。護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見的，可以參照確定護(hù)理人員人數(shù)。護(hù)理期限計算至乙方恢復(fù)生活自理能力時止，共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。交通費：根據(jù)乙方及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費用計算。交通費應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑；有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合，共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。住宿費：乙方確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，乙方本人及其陪護(hù)人員實際發(fā)生的住宿費，其合理部分應(yīng)予賠償，共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。住院伙食補(bǔ)助費：可以參照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。乙方住院[具體住院天數(shù)]天，共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。營養(yǎng)費：根據(jù)乙方傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定，共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。2.上述各項賠償金額的確定均符合《中華人民共和國民法典》及相關(guān)司法解釋的規(guī)定。（三）若涉及服務(wù)提供1.甲方同意為乙方提供[具體服務(wù)內(nèi)容，如為乙方修復(fù)損壞的房屋、為乙方提供技術(shù)咨詢服務(wù)等]服務(wù)。服務(wù)的具體要求和標(biāo)準(zhǔn)如下：[詳細(xì)描述服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、完成時間、服務(wù)地點等內(nèi)容，例如：服務(wù)應(yīng)達(dá)到[具體行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或雙方約定的標(biāo)準(zhǔn)]，甲方應(yīng)在[具體日期]前完成服務(wù)，服務(wù)地點為[具體地點]。]2.乙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定為甲方提供必要的協(xié)助和配合，如提供相關(guān)資料、開放服務(wù)場所等。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定提供必要的協(xié)助和配合，以便甲方履行賠償或服務(wù)義務(wù)。若乙方違反本協(xié)議的約定，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間、方式和金額向乙方支付賠償款項或提供服務(wù)。對因本次糾紛知悉的乙方個人隱私、商業(yè)秘密等信息予以保密，不得向任何第三方披露。不得再就本次糾紛以任何理由對乙方進(jìn)行騷擾、威脅或?qū)嵤┢渌趾π袨椤＃ǘ┮曳綑?quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議的約定獲得賠償款項或接受服務(wù)。若甲方違反本協(xié)議的約定，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。2.義務(wù)向甲方提供與賠償事項相關(guān)的真實、有效的證據(jù)和資料，不得提供虛假信息。在甲方履行賠償或服務(wù)義務(wù)后，不得再就本次糾紛向甲方主張任何其他權(quán)利或提出額外的要求。對因本次糾紛知悉的甲方個人隱私、商業(yè)秘密等信息予以保密，不得向任何第三方披露。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間、方式和金額向乙方支付賠償款項或提供服務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額或未完成服務(wù)價值的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項或承擔(dān)服務(wù)未履行部分的全部費用，同時甲方還應(yīng)按照賠償款項或服務(wù)總價值的[X%]向乙方支付違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議的約定為甲方提供必要的協(xié)助和配合，導(dǎo)致甲方無法履行賠償或服務(wù)義務(wù)的，甲方不承擔(dān)逾期履行的違約責(zé)任。乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于甲方為履行義務(wù)而支出的額外費用、延誤時間造成的損失等。3.若任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]），并賠償對方因此遭受的損失。4.若任何一方違反本協(xié)議約定的不得再就本次糾紛進(jìn)行騷擾、威脅或?qū)嵤┢渌趾π袨榈牧x務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]），同時賠償對方因此遭受的損失。五、爭議解決1.本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.在爭議解決期間，除爭議事項外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議約定的其他義務(wù)。六、協(xié)議生效及其他1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，[派出所名稱]留存一份