第二產(chǎn)程分娩技術(shù)演講人：日期:06產(chǎn)后護(hù)理目錄01基本概念與概述02核心分娩技術(shù)03體位管理與協(xié)助04監(jiān)測與評估流程05并發(fā)癥處理01基本概念與概述第二產(chǎn)程定義從宮口開全到胎兒娩出第二產(chǎn)程是指產(chǎn)婦宮口完全擴(kuò)張（10cm）至胎兒完全娩出的階段，通常持續(xù)數(shù)分鐘至2小時，經(jīng)產(chǎn)婦可能更短。此階段以產(chǎn)婦主動用力為主，需配合宮縮完成分娩。臨床監(jiān)測重點(diǎn)醫(yī)護(hù)人員需持續(xù)監(jiān)測胎心、宮縮強(qiáng)度及產(chǎn)婦生命體征，評估胎兒下降進(jìn)度（如胎頭撥露、著冠），及時識別異常情況（如胎心減速、產(chǎn)程停滯）。產(chǎn)婦行為指導(dǎo)指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓（如深吸氣后屏氣向下用力），避免無效用力導(dǎo)致體力消耗，同時提供心理支持緩解焦慮情緒。生理機(jī)制變化激素水平變化胎兒適應(yīng)性調(diào)整盆底組織適應(yīng)性擴(kuò)張?zhí)合乱拼碳つ阁w釋放更多催產(chǎn)素和腎上腺素，增強(qiáng)宮縮強(qiáng)度，同時誘發(fā)“胎兒ejectionreflex”（胎兒娩出反射），促使產(chǎn)婦產(chǎn)生不可控的用力沖動。胎頭壓迫使盆底肌肉、韌帶松弛，恥骨聯(lián)合間隙增寬，軟產(chǎn)道擴(kuò)張至直徑約10cm，以適應(yīng)胎兒通過。會陰體變薄，可能發(fā)生自然撕裂或需保護(hù)性會陰切開。胎頭在產(chǎn)道內(nèi)發(fā)生俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)等動作，以最小徑線通過骨盆，肩部隨后外旋轉(zhuǎn)娩出，此過程可能伴隨胎頭變形（顱骨重疊）以降低娩出阻力。關(guān)鍵里程碑階段胎頭撥露宮縮時胎頭顯露于陰道口，間歇期回縮，提示胎兒即將娩出。此時需評估會陰條件，決定是否實(shí)施會陰保護(hù)或側(cè)切。01胎頭著冠胎頭雙頂徑越過骨盆出口，不再回縮，會陰極度擴(kuò)張，可能伴發(fā)自然裂傷。醫(yī)護(hù)人員需控制胎頭娩出速度，避免急速沖出導(dǎo)致嚴(yán)重撕裂。肩部與軀干娩出胎頭娩出后，前肩（通常為下方肩）在恥骨聯(lián)合下先行娩出，后肩隨后滑出，軀干及下肢順勢娩出，完成分娩。需警惕肩難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，尤其對于巨大兒或妊娠糖尿病產(chǎn)婦。新生兒初步處理立即清理口鼻黏液，評估呼吸、肌張力及膚色，進(jìn)行Apgar評分，斷臍后盡早母嬰皮膚接觸，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)及子宮收縮。02030402核心分娩技術(shù)推動技巧指導(dǎo)腹壓與宮縮協(xié)同用力指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮高峰時屏氣向下用力，利用腹壓推動胎兒下降，避免無效用力導(dǎo)致體力消耗。需結(jié)合醫(yī)護(hù)人員指令調(diào)整力度和節(jié)奏。體位優(yōu)化輔助分娩采用半臥位、側(cè)臥位或蹲位等不同體位，利用重力作用促進(jìn)胎頭下降，同時減少骨盆阻力，提高分娩效率。階段性用力策略第一產(chǎn)程后期以均勻呼吸保存體力，第二產(chǎn)程初期短促用力，胎頭著冠后轉(zhuǎn)為輕柔哈氣，防止會陰撕裂。呼吸調(diào)控方法胸腹式聯(lián)合呼吸法宮縮間歇期深慢呼吸儲備氧氣，宮縮開始時深吸氣后屏氣用力，呼氣時緩慢放松，避免過度換氣引發(fā)堿中毒。高頻淺呼吸技術(shù)胎頭娩出階段采用“吹蠟燭”式短促呼吸，降低盆底肌張力，防止會陰部因突然壓力而撕裂。音樂引導(dǎo)呼吸訓(xùn)練通過節(jié)奏穩(wěn)定的背景音樂引導(dǎo)產(chǎn)婦調(diào)整呼吸頻率，緩解焦慮并增強(qiáng)呼吸與宮縮的協(xié)調(diào)性。會陰保護(hù)措施助產(chǎn)士用手控制胎頭以“俯屈-仰伸”動作緩慢娩出，避免會陰組織因快速擴(kuò)張而受損?？刂铺ヮ^娩出速度分娩前用溫毛巾熱敷會陰部并配合橄欖油按摩，增強(qiáng)組織彈性和延展性，降低撕裂風(fēng)險(xiǎn)。熱敷與按摩預(yù)處理針對會陰過緊或胎兒窘迫等情況，采用正中或側(cè)斜切口擴(kuò)大產(chǎn)道，需嚴(yán)格評估指征并精準(zhǔn)操作。選擇性會陰切開術(shù)01020303體位管理與協(xié)助常用分娩體位仰臥位（截石位）產(chǎn)婦平躺于產(chǎn)床，雙腿屈曲抬高并固定于支架，便于助產(chǎn)士觀察會陰及胎兒娩出情況，但可能增加骨盆出口阻力，需結(jié)合產(chǎn)婦體力調(diào)整。側(cè)臥位產(chǎn)婦側(cè)臥于產(chǎn)床，上方腿由助產(chǎn)士或支撐架托起，可降低會陰撕裂風(fēng)險(xiǎn)，尤其適合高血壓或疲勞產(chǎn)婦，有助于改善胎兒氧供。蹲位或跪位利用重力作用促進(jìn)胎頭下降，增加骨盆徑線，但需產(chǎn)婦具備足夠體力支撐，助產(chǎn)士需全程監(jiān)護(hù)以防跌倒或會陰損傷。手膝位產(chǎn)婦雙手雙膝支撐身體，背部拱起，可緩解腰痛并調(diào)整胎位異常，但需注意保護(hù)產(chǎn)婦腕關(guān)節(jié)及膝蓋避免壓力性損傷。助產(chǎn)士操作要點(diǎn)在胎頭著冠時，采用“Ritgen手法”控制娩出速度，同步托舉會陰體以減少撕裂風(fēng)險(xiǎn)，必要時配合會陰按摩或熱敷。會陰保護(hù)技術(shù)心理支持與溝通緊急預(yù)案準(zhǔn)備根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)，動態(tài)評估產(chǎn)婦體力與胎兒狀況，選擇最佳體位并協(xié)助調(diào)整，確保產(chǎn)婦舒適與安全。持續(xù)鼓勵產(chǎn)婦正確用力，解釋操作目的以緩解焦慮，避免因恐懼導(dǎo)致的肌肉緊張影響產(chǎn)程進(jìn)展。熟練掌握肩難產(chǎn)、臍帶脫垂等突發(fā)情況的處理流程，確保器械與藥物隨時可用。體位調(diào)整指導(dǎo)器械應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格評估適應(yīng)證（如第二產(chǎn)程延長），選擇合適杯徑，負(fù)壓控制在500-600mmHg，牽引時間不超過20分鐘，避免頭皮血腫或顱內(nèi)損傷。胎頭吸引器（真空吸引）需明確胎頭位置（+2以上）及骨盆條件，優(yōu)先選擇低位或出口產(chǎn)鉗，放置時避開人字縫，牽引力與產(chǎn)軸一致，術(shù)后檢查軟產(chǎn)道完整性。持續(xù)監(jiān)測胎心變異及宮縮壓力，異常波形時立即啟動多學(xué)科協(xié)作，確保新生兒復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)待命。產(chǎn)鉗助產(chǎn)僅在會陰過緊或胎兒窘迫時實(shí)施，中線切開利于愈合但需精準(zhǔn)控制切口長度，側(cè)切則需避開肛門括約肌，縫合采用可吸收線分層對合。會陰切開術(shù)01020403胎兒監(jiān)護(hù)設(shè)備04監(jiān)測與評估流程胎兒心率監(jiān)測持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)通過胎心監(jiān)護(hù)儀實(shí)時監(jiān)測胎兒心率變化，評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，識別是否存在缺氧或窘迫跡象，確保及時干預(yù)。間歇性聽診監(jiān)測在低風(fēng)險(xiǎn)分娩中采用間歇性聽診器監(jiān)測胎心，結(jié)合宮縮頻率和強(qiáng)度，判斷胎兒耐受性，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)。異常波形識別分析胎心監(jiān)護(hù)圖譜中的減速、變異減少或心動過速等異常波形，結(jié)合臨床情況制定處理方案，如改變產(chǎn)婦體位或給予氧氣。多普勒超聲輔助對于胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果不明確的情況，可采用多普勒超聲進(jìn)一步評估胎兒血流動力學(xué)狀態(tài)，提供更精準(zhǔn)的診斷依據(jù)。產(chǎn)程進(jìn)展評估通過規(guī)范化陰道檢查記錄宮頸擴(kuò)張程度及胎頭下降位置，繪制產(chǎn)程圖，動態(tài)評估分娩進(jìn)展是否符合正常曲線。宮頸擴(kuò)張與胎頭下降測量結(jié)合臨床檢查和超聲檢查評估產(chǎn)婦骨盆形態(tài)與胎兒方位，識別頭盆不稱或持續(xù)性枕后位等異常情況。骨盆結(jié)構(gòu)與胎位評估使用觸診或?qū)m縮壓力導(dǎo)管量化宮縮強(qiáng)度和間隔時間，判斷宮縮有效性，指導(dǎo)是否需要縮宮素加強(qiáng)或鎮(zhèn)痛調(diào)整。宮縮強(qiáng)度與頻率監(jiān)測010302在第二產(chǎn)程中評估產(chǎn)婦自主用力的協(xié)調(diào)性與有效性，指導(dǎo)呼吸技巧和體位調(diào)整以優(yōu)化分娩力學(xué)。產(chǎn)婦用力效率觀察04疼痛管理策略硬膜外麻醉技術(shù)通過椎管內(nèi)給藥阻斷疼痛傳導(dǎo)，提供可調(diào)節(jié)的鎮(zhèn)痛效果，同時保留產(chǎn)婦自主運(yùn)動能力，需嚴(yán)密監(jiān)測血壓和胎心變化。指導(dǎo)產(chǎn)婦采用拉瑪澤呼吸法、分娩球活動、水療或按摩等非藥物技術(shù)，激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛機(jī)制并緩解肌肉緊張。在特定情況下使用阿片類藥物緩解劇烈疼痛，需控制給藥劑量和時機(jī)以避免新生兒呼吸抑制等并發(fā)癥。通過導(dǎo)樂陪伴、低光照環(huán)境和音樂療法降低焦慮水平，提升產(chǎn)婦對疼痛的耐受性及控制感。硬膜外麻醉技術(shù)硬膜外麻醉技術(shù)硬膜外麻醉技術(shù)05并發(fā)癥處理肩難產(chǎn)干預(yù)調(diào)整產(chǎn)婦體位采用McRoberts手法（屈曲大腿至腹部）結(jié)合恥骨上加壓，可有效增加骨盆出口徑線，降低肩難產(chǎn)發(fā)生率。需由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員協(xié)同操作，避免過度用力導(dǎo)致軟組織損傷。旋轉(zhuǎn)胎兒手法應(yīng)用Woods螺旋手法或Rubin手法旋轉(zhuǎn)胎兒雙肩至斜徑，需在超聲監(jiān)測下進(jìn)行，確保操作精準(zhǔn)性并預(yù)防臂叢神經(jīng)損傷。實(shí)施會陰切開術(shù)在胎兒前肩嵌頓時，選擇性會陰側(cè)切可擴(kuò)大產(chǎn)道空間，但需嚴(yán)格評估適應(yīng)癥，避免不必要的組織創(chuàng)傷和產(chǎn)后恢復(fù)問題。出血預(yù)防方案宮縮劑規(guī)范使用胎兒娩出后立即靜脈注射縮宮素，必要時聯(lián)合使用麥角新堿或前列腺素類藥物，維持子宮張力。需監(jiān)測產(chǎn)婦血壓變化，防止藥物引發(fā)的高血壓危象。子宮按摩技術(shù)采用雙手聯(lián)合按摩法（一手腹壁按壓宮底，一手陰道內(nèi)推舉子宮），促進(jìn)子宮收縮的同時準(zhǔn)確評估出血量，每15分鐘記錄一次直至穩(wěn)定。止血材料應(yīng)用對高危產(chǎn)婦預(yù)置Bakri球囊或?qū)m腔填紗，選擇可吸收止血紗布時需確保無菌操作，填塞后24小時內(nèi)需逐步撤除并觀察再出血跡象。緊急情況應(yīng)對新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備產(chǎn)床邊備齊預(yù)熱輻射臺、喉鏡、氣管導(dǎo)管及腎上腺素，實(shí)施T組合復(fù)蘇器正壓通氣時，需確保面罩密封性和40-60次/分鐘的通氣頻率。子宮內(nèi)翻復(fù)位術(shù)識別突發(fā)休克伴陰道腫塊時，立即啟動團(tuán)隊(duì)響應(yīng)，采用Johnson手法經(jīng)陰道復(fù)位，失敗時需行剖腹復(fù)位術(shù)，同步進(jìn)行液體復(fù)蘇和輸血支持。羊水栓塞處理出現(xiàn)呼吸困難、凝血功能障礙時，快速建立多靜脈通路，給予大劑量糖皮質(zhì)激素、肝素抗凝及纖維蛋白原補(bǔ)充，必要時啟動ECMO支持。06產(chǎn)后護(hù)理新生兒初步處理呼吸道清理嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范結(jié)扎臍帶，使用碘伏消毒臍帶殘端，預(yù)防感染并促進(jìn)干燥脫落。臍帶結(jié)扎與消毒Apgar評分評估保暖措施立即清理新生兒口鼻黏液及羊水，確保呼吸道通暢，必要時使用吸痰器輔助，避免窒息風(fēng)險(xiǎn)。在新生兒出生后1分鐘和5分鐘進(jìn)行Apgar評分，快速評估心率、呼吸、肌張力、反射及膚色，識別潛在問題。迅速擦干新生兒體表羊水，包裹預(yù)熱毛巾或放置于輻射保暖臺，維持正常體溫，防止低體溫癥。產(chǎn)婦恢復(fù)護(hù)理子宮收縮監(jiān)測生命體征觀察會陰傷口護(hù)理早期活動指導(dǎo)定時檢查宮底高度及硬度，觀察陰道出血量，按摩子宮促進(jìn)收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血并發(fā)癥。對會陰撕裂或側(cè)切傷口進(jìn)行清潔消毒，指導(dǎo)產(chǎn)婦使用冰敷或溫水坐浴緩解疼痛，避免感染。持續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及體溫，識別產(chǎn)后子癇、感染或休克等早期征象。鼓勵產(chǎn)婦在產(chǎn)后6小時內(nèi)下床緩慢活動，促進(jìn)血液循環(huán)，減少靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。早期哺乳指導(dǎo)正