頜面骨折術(shù)后個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，35歲，無業(yè)，既往體健，否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認藥物及食物過敏史。因“車禍致面部外傷2小時”于2025年3月10日由救護車送入我院急診科。（二）受傷情況患者2小時前遭遇車禍，面部撞擊方向盤，當即出現(xiàn)面部腫脹、疼痛，鼻腔及口腔內(nèi)出血，伴咬合紊亂，無昏迷、嘔吐，無呼吸困難，被路人緊急呼救救護車送至我院。（三）入院檢查生命體征：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。?？茩z查：面部明顯腫脹，以左側(cè)面部為甚，左側(cè)額部可見一長約3cm裂傷，深達骨膜，活動性出血；雙側(cè)眼瞼腫脹，球結(jié)膜充血，左側(cè)明顯，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；鼻部歪斜，鼻梁壓痛明顯，鼻腔內(nèi)有血性分泌物；口腔檢查見上下頜牙齒咬合關(guān)系紊亂，左側(cè)下頜骨體部壓痛明顯，可觸及骨擦音，張口度約1.5cm。輔助檢查：（1）血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例82%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。（2）凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。（3）頭顱+頜面CT：左側(cè)下頜骨體部骨折，斷端移位；左側(cè)顴骨顴弓骨折；鼻骨骨折，鼻中隔偏曲；左側(cè)額骨線性骨折。（四）治療經(jīng)過患者入院后，急診在局麻下行左側(cè)額部傷口清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后予以止血、抗感染、消腫等對癥治療。完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證后，于2025年3月15日在全麻下行“左側(cè)下頜骨體部骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+左側(cè)顴骨顴弓骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+鼻骨骨折復(fù)位術(shù)”，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約300ml，未輸血，術(shù)后安返病房，帶回氣管插管，接心電監(jiān)護、氧氣吸入（流量2L/min），面部加壓包扎，留置口腔引流管一根，引流通暢，引出少量血性液體。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、骨折部位炎癥反應(yīng)有關(guān)患者術(shù)后主訴面部及手術(shù)部位劇烈疼痛，疼痛評分（NRS）為7分，表情痛苦，睡眠受到影響，翻身時疼痛加劇。（二）有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、傷口暴露、口腔衛(wèi)生不良有關(guān)患者手術(shù)切口較大，口腔內(nèi)存在創(chuàng)口，口腔內(nèi)細菌較多，且術(shù)后機體抵抗力相對低下，存在感染的可能性。術(shù)后血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)11.8×10?/L，中性粒細胞比例78%。（三）清理呼吸道無效：與氣管插管、口腔分泌物增多、疼痛不敢咳嗽有關(guān)患者術(shù)后帶有氣管插管，口腔及呼吸道分泌物較多，因疼痛不敢有效咳嗽，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及少量痰鳴音。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與咬合紊亂、進食困難、創(chuàng)傷后機體代謝增加有關(guān)患者術(shù)前因咬合紊亂進食減少，術(shù)后傷口疼痛、張口受限，進食困難，體重較入院時下降2kg，血清白蛋白32g/L，低于正常范圍（35-50g/L）。（五）焦慮：與疾病預(yù)后不確定、手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等有關(guān)患者表現(xiàn)為情緒緊張、煩躁，反復(fù)詢問病情及恢復(fù)情況，夜間入睡困難，易驚醒。（六）潛在并發(fā)癥：出血、神經(jīng)損傷、咬合不良、傷口裂開等手術(shù)部位存在血管豐富，有出血的風(fēng)險；手術(shù)操作可能損傷周圍神經(jīng)；術(shù)后骨折復(fù)位不佳可能導(dǎo)致咬合不良；患者若活動不當或傷口愈合不良可能出現(xiàn)傷口裂開。三、護理計劃與目標（一）針對急性疼痛護理計劃：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時采用非藥物止痛方法，如舒適的體位、聽音樂等分散注意力。密切觀察患者疼痛變化，及時調(diào)整止痛方案。目標：術(shù)后24小時內(nèi)患者疼痛評分（NRS）降至4分以下，48小時內(nèi)降至3分以下，72小時內(nèi)降至2分以下，患者睡眠得到改善，能夠耐受日?；顒印＃ǘ┽槍τ懈腥镜娘L(fēng)險護理計劃：嚴格執(zhí)行無菌操作，定期更換傷口敷料，保持傷口清潔干燥；指導(dǎo)患者做好口腔護理，每日用漱口液漱口；遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。監(jiān)測體溫、血常規(guī)等感染指標。目標：患者住院期間傷口無紅腫、滲液，無發(fā)熱，血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例維持在正常范圍。（三）針對清理呼吸道無效護理計劃：定期協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵患者有效咳嗽排痰；及時清理口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化。目標：患者呼吸道通暢，雙肺呼吸音清晰，無痰鳴音，血氧飽和度維持在95%以上，順利拔除氣管插管。（四）針對營養(yǎng)失調(diào)護理計劃：評估患者進食能力，制定個性化飲食計劃，初期給予流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食；必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持；監(jiān)測患者體重、血清白蛋白等營養(yǎng)指標變化。目標：患者每日攝入熱量達到機體需要量，體重逐漸恢復(fù)，術(shù)后1周血清白蛋白升至35g/L以上。（五）針對焦慮護理計劃：主動與患者溝通，傾聽其訴求，給予心理支持和安慰；向患者講解疾病相關(guān)知識、治療過程及預(yù)后，減輕其顧慮；鼓勵家屬陪伴，給予情感支持。觀察患者情緒變化。目標：患者焦慮情緒得到緩解，情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護理，夜間睡眠良好。（六）針對潛在并發(fā)癥護理計劃：密切觀察傷口敷料滲血情況、引流液的顏色、性質(zhì)和量；觀察患者面部感覺、運動情況，判斷有無神經(jīng)損傷；指導(dǎo)患者正確進行口腔功能鍛煉，觀察咬合情況；告知患者注意休息，避免劇烈活動，防止傷口裂開。目標：患者住院期間無出血、神經(jīng)損傷、咬合不良、傷口裂開等并發(fā)癥發(fā)生。四、護理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護理術(shù)后6小時內(nèi)，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射，每4-6小時一次，觀察患者疼痛緩解情況?；颊哂盟幒?0分鐘，疼痛評分（NRS）降至5分。協(xié)助患者取半坐臥位，此體位可減輕面部腫脹，緩解疼痛。指導(dǎo)患者聽舒緩的音樂，家屬與患者聊天，分散其對疼痛的注意力。術(shù)后12小時，患者疼痛評分（NRS）為4分，遵醫(yī)囑改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次。術(shù)后24小時，疼痛評分（NRS）降至3分；術(shù)后48小時，疼痛評分（NRS）降至2分；術(shù)后72小時，疼痛評分（NRS）降至1分，患者睡眠質(zhì)量明顯改善，能夠安靜入睡4-5小時。（二）感染風(fēng)險的護理每日更換面部傷口敷料，更換時嚴格無菌操作，觀察傷口有無紅腫、滲液。術(shù)后第1天，傷口敷料有少量血性滲液，予以更換；術(shù)后第2天，滲液減少；術(shù)后第3天，傷口無滲液，紅腫減輕。指導(dǎo)患者每日用復(fù)方氯己定含漱液漱口4-6次，每次含漱1-2分鐘，保持口腔清潔。協(xié)助患者進行口腔護理，每日2次，用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜及牙齒。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每8小時一次，觀察患者有無藥物過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢等。用藥期間監(jiān)測體溫，每日4次，術(shù)后第1天體溫37.5℃，術(shù)后第2天37.2℃，術(shù)后第3天及以后體溫均在37℃以下。術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，均在正常范圍。（三）清理呼吸道無效的護理術(shù)后每2小時協(xié)助患者翻身、拍背一次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，促進痰液排出。及時清理口腔及氣管插管內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢。使用吸痰管吸痰時，嚴格無菌操作，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。遵醫(yī)囑給予布地奈德混懸液1mg+異丙托溴銨溶液0.5mg霧化吸入，每日2次，稀釋痰液，利于咳出。監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，術(shù)后第1天血氧飽和度維持在96%-98%，呼吸頻率20-22次/分。術(shù)后第2天，患者自主咳嗽能力有所恢復(fù)，聽診雙肺痰鳴音減少。術(shù)后第3天，患者呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，順利拔除氣管插管，血氧飽和度維持在97%以上。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護理術(shù)后第1-2天，給予患者流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、米湯等，每次50-100ml，每日6-8次，少量多餐。同時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力）500ml，通過鼻飼管緩慢注入，每日1次。術(shù)后第3-5天，患者張口度略有改善，給予半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、肉末粥、蔬菜泥等，指導(dǎo)患者緩慢進食，避免嗆咳。術(shù)后第6天起，根據(jù)患者咬合情況，逐漸過渡到軟食，如軟米飯、煮爛的面條、豆腐等，保證食物營養(yǎng)豐富、易消化。監(jiān)測患者體重，術(shù)后第1周體重較入院時下降0.5kg；術(shù)后第2周體重開始回升，較術(shù)后第1周增加1kg。術(shù)后第1周復(fù)查血清白蛋白33g/L，術(shù)后第2周升至36g/L。（五）焦慮的護理每日與患者溝通不少于2次，每次15-20分鐘，傾聽患者的感受和擔(dān)憂，給予耐心解答和安慰。向患者講解手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)過程及成功案例，增強其康復(fù)信心。鼓勵家屬陪伴患者，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證病房內(nèi)光線柔和、溫度適宜，減少外界干擾。術(shù)后第3天，患者情緒較前穩(wěn)定，能主動與醫(yī)護人員交流；術(shù)后1周，患者焦慮情緒明顯緩解，夜間睡眠良好，能入睡6-7小時。（六）潛在并發(fā)癥的護理密切觀察傷口敷料滲血情況及口腔引流管引流液的顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后第1天，引流液為血性，量約50ml；術(shù)后第2天，引流液顏色變淺，量約20ml；術(shù)后第3天，引流液量少于10ml，予以拔除引流管。觀察患者面部感覺及運動情況，詢問患者有無面部麻木、張口困難加重等情況。術(shù)后第1天，患者左側(cè)面部有輕微麻木感，告知患者為暫時現(xiàn)象，隨著神經(jīng)恢復(fù)會逐漸改善；術(shù)后1周，麻木感減輕。指導(dǎo)患者進行口腔功能鍛煉，術(shù)后第3天開始，指導(dǎo)患者做張閉口運動、鼓腮、伸舌等動作，每日3-4次，每次10-15分鐘，逐漸增加活動量，改善咬合功能。觀察患者咬合情況，術(shù)后1周，患者咬合關(guān)系較前改善。告知患者注意休息，避免劇烈活動，防止傷口裂開。指導(dǎo)患者避免咀嚼過硬食物，防止內(nèi)固定物松動。住院期間，患者未出現(xiàn)出血、神經(jīng)損傷加重、咬合不良、傷口裂開等并發(fā)癥。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果術(shù)后不同時間點疼痛評分（NRS）變化如下：術(shù)后6小時5分，術(shù)后12小時4分，術(shù)后24小時3分，術(shù)后48小時2分，術(shù)后72小時1分。從數(shù)據(jù)可以看出，通過有效的止痛措施，患者的疼痛得到了逐漸緩解，達到了預(yù)期目標，患者睡眠質(zhì)量也隨之改善。（二）感染預(yù)防效果患者住院期間體溫變化：術(shù)后第1天37.5℃，術(shù)后第2天37.2℃，術(shù)后第3天及以后均在37℃以下。血常規(guī)檢查：術(shù)后第3天白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例65%；術(shù)后1周白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，均在正常范圍。傷口無紅腫、滲液，無感染跡象，感染預(yù)防效果良好。（三）呼吸道通暢情況術(shù)后第1天血氧飽和度96%-98%，呼吸頻率20-22次/分；術(shù)后第2天血氧飽和度97%-99%，呼吸頻率18-20次/分；術(shù)后第3天拔除氣管插管后，血氧飽和度維持在97%以上，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，無痰鳴音，呼吸道保持通暢，達到了預(yù)期目標。（四）營養(yǎng)改善情況患者體重變化：入院時體重65kg，術(shù)后第1周64.5kg，術(shù)后第2周65.5kg。血清白蛋白變化：入院時32g/L，術(shù)后第1周33g/L，術(shù)后第2周36g/L。數(shù)據(jù)顯示患者營養(yǎng)狀況逐漸改善，攝入的營養(yǎng)能夠滿足機體需要。（五）焦慮緩解情況通過心理護理，患者焦慮情緒得到明顯緩解。術(shù)后第3天，患者漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分由入院時的20分降至12分；術(shù)后1周，評分降至8分，患者情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護理。（六）并發(fā)癥發(fā)生情況住院期間，患者未出現(xiàn)出血、神經(jīng)損傷、咬合不良、傷口裂開等并發(fā)癥，各項指標均正常，護理措施有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。六、護理反思與改進（一）護理反思在疼痛護理方面，雖然患者的疼痛得到了有效緩解，但在藥物止痛的同時，非藥物止痛方法的應(yīng)用還可以更加多樣化，如冷敷等物理方法，可能會進一步提高止痛效果?？谇蛔o理方面，患者初期配合度不高，對漱口的重要性認識不足，導(dǎo)致口腔清潔效果在初期不夠理想，后期通過加強健康宣教，患者配合度提高，口腔衛(wèi)生狀況改善。營養(yǎng)支持方面，初期給予的流質(zhì)飲食種類相對單一，可能影響患者的食欲，后期豐富飲食種類后，患者進食量有所增加。功能鍛煉指導(dǎo)方面，患者初期對鍛煉的方法和力度掌握不夠準確，需要醫(yī)護人員反復(fù)示范和指導(dǎo)，才能達到較好的鍛煉效果。（二）改進措施豐富疼痛護理方法，在現(xiàn)有非藥物止痛方法的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者情