股骨頭壞死個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，48歲，因“右側(cè)髖部疼痛伴活動(dòng)受限1年，加重1個(gè)月”于2024年3月10日入院。患者既往有高血壓病史5年，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可，波動(dòng)在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。有吸煙史20年，每日吸煙10-15支，無(wú)飲酒史。（二）病情發(fā)展患者1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)髖部疼痛，呈間歇性隱痛，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，未予重視及特殊治療。近1個(gè)月來(lái)，疼痛明顯加重，呈持續(xù)性脹痛，夜間尤為顯著，影響睡眠，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，行走困難，需借助拐杖輔助行走。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“右側(cè)股骨頭壞死”收入院。（三）身體評(píng)估癥狀與體征患者神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，痛苦面容。體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。右側(cè)髖部無(wú)明顯腫脹，皮膚溫度正常，無(wú)發(fā)紅、瘀斑。右側(cè)腹股溝中點(diǎn)壓痛明顯，大轉(zhuǎn)子叩痛陽(yáng)性，髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，屈髖約60°，伸髖約5°，內(nèi)收10°，外展20°，內(nèi)旋5°，外旋10°。左側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常，末梢血運(yùn)良好。輔助檢查（1）X線檢查：右側(cè)股骨頭密度不均勻，可見(jiàn)囊性變及硬化區(qū)，股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄。左側(cè)股骨頭未見(jiàn)明顯異常。（2）CT檢查：右側(cè)股骨頭骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂，可見(jiàn)多處囊性低密度影，股骨頭負(fù)重區(qū)塌陷，軟骨下骨斷裂。（3）MRI檢查：右側(cè)股骨頭骨髓水腫，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，股骨頭軟骨面不完整，關(guān)節(jié)腔可見(jiàn)少量積液。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血沉：15mm/h。C反應(yīng)蛋白：8mg/L。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等均在正常范圍內(nèi)。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與股骨頭缺血性壞死導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)及股骨頭塌陷壓迫周圍組織有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴右側(cè)髖部持續(xù)性脹痛，夜間加重，VAS評(píng)分8分，右側(cè)腹股溝中點(diǎn)壓痛明顯，大轉(zhuǎn)子叩痛陽(yáng)性。（二）軀體活動(dòng)障礙：與髖關(guān)節(jié)疼痛、股骨頭塌陷及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)診斷依據(jù)：患者髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)均明顯受限，行走困難，需借助拐杖輔助行走。（三）睡眠形態(tài)紊亂：與髖部疼痛夜間加重有關(guān)診斷依據(jù)：患者自述因疼痛夜間難以入睡，睡眠時(shí)長(zhǎng)較前明顯減少，僅3-4小時(shí)/天，白天精神狀態(tài)欠佳。（四）焦慮：與疾病預(yù)后不佳、擔(dān)心治療效果及醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)診斷依據(jù)：患者精神狀態(tài)欠佳，表情焦慮，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情及治療方案，對(duì)康復(fù)缺乏信心。（五）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、壓瘡、感染等診斷依據(jù)：患者長(zhǎng)期臥床或活動(dòng)受限，血液循環(huán)不暢，易導(dǎo)致深靜脈血栓形成；長(zhǎng)期臥床局部皮膚受壓，易發(fā)生壓瘡；手術(shù)治療存在感染風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物止痛方法，如冷敷、放松訓(xùn)練等；避免誘發(fā)或加重疼痛的因素。護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛得到有效緩解，VAS評(píng)分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善。（二）針對(duì)軀體活動(dòng)障礙護(hù)理計(jì)劃：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，防止關(guān)節(jié)僵硬；協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)，如穿衣、洗漱等；提供必要的輔助器具，如助行器等。護(hù)理目標(biāo)：患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸改善，能夠獨(dú)立完成部分日常生活活動(dòng)，行走能力逐步恢復(fù)。（三）針對(duì)睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理計(jì)劃：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜、舒適、光線適宜；協(xié)助患者采取舒適的體位；遵醫(yī)囑給予止痛藥物緩解疼痛，促進(jìn)睡眠。護(hù)理目標(biāo)：患者睡眠時(shí)長(zhǎng)增加至6-8小時(shí)/天，睡眠質(zhì)量提高，白天精神狀態(tài)改善。（四）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮的原因，給予心理疏導(dǎo)；向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵(lì)家屬給予患者關(guān)心和支持。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃：定期協(xié)助患者翻身、拍背，按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡；指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉收縮鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好手術(shù)部位的護(hù)理，預(yù)防感染。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓形成、壓瘡、感染等并發(fā)癥。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理疼痛評(píng)估：入院后每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，采用VAS評(píng)分法，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予塞來(lái)昔布膠囊200mg，口服，每日2次；疼痛劇烈時(shí)，遵醫(yī)囑肌肉注射嗎啡注射液10mg。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及有無(wú)惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛；疼痛部位可給予冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。避免誘發(fā)因素：告知患者避免長(zhǎng)時(shí)間站立、行走及負(fù)重，臥床時(shí)保持髖關(guān)節(jié)處于功能位，避免髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲、內(nèi)收、外旋。（二）功能鍛煉與活動(dòng)指導(dǎo)術(shù)前功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每次收縮保持10-15秒，放松5秒，每組10-15次，每日3-4組；進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3-4次，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉力量。術(shù)后功能鍛煉：患者于2024年3月15日行右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后返回病房，麻醉清醒后即可指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練及股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，方法同術(shù)前。術(shù)后第1天，協(xié)助患者在床上進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，屈髖角度不超過(guò)90°，每次10-15分鐘，每日2-3次。術(shù)后第2天，可協(xié)助患者坐起，逐漸過(guò)渡到床邊站立、行走，行走時(shí)借助助行器，注意保持身體平衡，避免髖關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)收、內(nèi)旋。日常生活活動(dòng)協(xié)助：協(xié)助患者穿衣、洗漱、進(jìn)食等，避免患者過(guò)度活動(dòng)髖關(guān)節(jié)。指導(dǎo)患者正確使用輔助器具，如助行器、坐便器等，確?；颊甙踩?。（三）睡眠護(hù)理創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境：保持病房安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度至22-24℃，濕度50%-60%。舒適體位：協(xié)助患者采取健側(cè)臥位，在兩腿之間放置軟枕，避免患側(cè)髖關(guān)節(jié)受壓；或采取仰臥位，在膝下放置軟枕，使髖關(guān)節(jié)處于輕度屈曲位，以減輕疼痛。促進(jìn)睡眠：睡前指導(dǎo)患者用溫水泡腳，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料。遵醫(yī)囑在睡前給予止痛藥物，以緩解夜間疼痛，促進(jìn)睡眠。（四）心理護(hù)理溝通交流：每日與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，給予安慰和鼓勵(lì)。知識(shí)宣教：向患者及家屬介紹股骨頭壞死的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，發(fā)放相關(guān)健康宣傳資料，使其對(duì)疾病有更深入的了解。成功案例分享：向患者介紹同類疾病患者的成功治療案例，增強(qiáng)其治療信心，減輕焦慮情緒。家屬支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和支持，共同幫助患者度過(guò)難關(guān)。（五）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理深靜脈血栓形成預(yù)防：術(shù)后指導(dǎo)患者早期進(jìn)行下肢功能鍛煉，如踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌等長(zhǎng)收縮等；密切觀察患者下肢皮膚溫度、顏色、腫脹程度及有無(wú)疼痛等癥狀；遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉注射液4000IU，皮下注射，每日1次，預(yù)防深靜脈血栓形成。壓瘡預(yù)防：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷；保持床鋪平整、干燥、清潔，及時(shí)更換污染的床單、被褥；對(duì)骨隆突部位，如骶尾部、髖部、足跟等，進(jìn)行按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)。感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，術(shù)后保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，觀察切口有無(wú)紅腫、滲液等情況；遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果入院時(shí)患者VAS評(píng)分8分，經(jīng)過(guò)止痛治療及護(hù)理干預(yù)后，3月12日VAS評(píng)分降至5分，3月15日降至3分，術(shù)后1周（3月22日）降至2分，疼痛得到有效緩解，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（二）軀體活動(dòng)改善情況術(shù)前患者髖關(guān)節(jié)屈髖約60°，伸髖約5°，內(nèi)收10°，外展20°，內(nèi)旋5°，外旋10°。術(shù)后1周，屈髖約80°，伸髖約10°，內(nèi)收15°，外展25°，內(nèi)旋10°，外旋15°；術(shù)后2周（3月29日），屈髖約90°，伸髖約15°，內(nèi)收20°，外展30°，內(nèi)旋15°，外旋20°?；颊吣軌蚪柚衅鳘?dú)立行走50米左右，可獨(dú)立完成穿衣、洗漱等部分日常生活活動(dòng)，軀體活動(dòng)能力逐步改善，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（三）睡眠質(zhì)量改善情況入院時(shí)患者每日睡眠時(shí)長(zhǎng)3-4小時(shí)，經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，3月12日睡眠時(shí)長(zhǎng)增至5-6小時(shí)，3月15日增至6-7小時(shí)，術(shù)后1周增至7-8小時(shí)，睡眠質(zhì)量明顯提高，白天精神狀態(tài)良好，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（四）焦慮情緒改善情況入院時(shí)采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，得分為65分，屬于中度焦慮。經(jīng)過(guò)心理護(hù)理后，3月15日SAS評(píng)分降至50分，屬于輕度焦慮；術(shù)后1周降至40分，焦慮情緒明顯減輕，患者能夠積極配合治療和護(hù)理，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（五）并發(fā)癥預(yù)防效果患者住院期間，通過(guò)積極的預(yù)防護(hù)理措施，未發(fā)生深靜脈血栓形成、壓瘡、感染等并發(fā)癥，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思在疼痛護(hù)理方面，雖然通過(guò)藥物和非藥物方法有效緩解了患者的疼痛，但在疼痛評(píng)估的及時(shí)性和準(zhǔn)確性上還有待提高。有時(shí)患者疼痛加重時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，影響了患者的舒適度。功能鍛煉指導(dǎo)方面，部分患者對(duì)功能鍛煉的重要性認(rèn)識(shí)不足，依從性較差，未能按照計(jì)劃進(jìn)行鍛煉，影響了髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。心理護(hù)理方面，與患者的溝通交流還不夠深入，未能完全了解患者的內(nèi)心想法和需求，心理疏導(dǎo)的方法和技巧有待進(jìn)一步提高。（二）改進(jìn)措施加強(qiáng)疼痛評(píng)估：建立疼痛評(píng)估登記本，嚴(yán)格按照規(guī)定時(shí)間評(píng)估患者疼痛情況，對(duì)于疼痛評(píng)分≥4分的患者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)的止痛措施。同時(shí)，加強(qiáng)與患者的溝通，告知患者疼痛時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時(shí)處理