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2025年血液透析考試題和答案解析一、單項(xiàng)選擇題(每題2分,共20分)1.血液透析中,溶質(zhì)通過(guò)半透膜從高濃度側(cè)向低濃度側(cè)移動(dòng)的主要機(jī)制是:A.超濾B.彌散C.對(duì)流D.吸附2.維持性血液透析患者最常用的血管通路類型是:A.中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管B.中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管C.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)D.動(dòng)靜脈移植物(AVG)3.血液透析過(guò)程中,患者出現(xiàn)頭暈、冷汗、血壓進(jìn)行性下降(收縮壓<90mmHg),首先應(yīng)采取的措施是:A.立即停止超濾B.靜脈推注高滲葡萄糖(50%)20mlC.快速輸入生理鹽水100-200mlD.調(diào)高透析液鈉濃度至145mmol/L4.評(píng)估血液透析充分性的金標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)是:A.Kt/VB.血肌酐清除率C.尿素下降率(URR)D.血紅蛋白水平5.血液透析患者出現(xiàn)“失衡綜合征”的主要原因是:A.透析中低血壓導(dǎo)致腦灌注不足B.尿素氮等溶質(zhì)清除過(guò)快,腦細(xì)胞內(nèi)外滲透壓失衡C.低鈣血癥引發(fā)神經(jīng)肌肉興奮性增高D.肝素化導(dǎo)致顱內(nèi)出血6.慢性腎衰竭患者開(kāi)始血液透析的指征中,血肌酐(Scr)的參考閾值通常為:A.Scr>300μmol/LB.Scr>500μmol/LC.Scr>707μmol/L(8mg/dl)D.Scr>1000μmol/L7.血液透析中使用低分子肝素(LMWH)抗凝的優(yōu)勢(shì)不包括:A.抗Xa因子活性強(qiáng),抗IIa因子活性弱B.出血風(fēng)險(xiǎn)低于普通肝素C.無(wú)需監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)D.半衰期短,透析結(jié)束后無(wú)需中和8.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)術(shù)后早期護(hù)理中,錯(cuò)誤的做法是:A.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)抬高術(shù)側(cè)肢體B.術(shù)后48小時(shí)內(nèi)避免術(shù)側(cè)肢體受壓C.術(shù)后即可用術(shù)側(cè)手臂測(cè)量血壓D.每日觸診內(nèi)瘺震顫,聽(tīng)診血管雜音9.血液透析患者透析間期體重增長(zhǎng)的控制目標(biāo)是:A.<干體重的1%B.<干體重的3%-5%C.<干體重的7%-10%D.無(wú)嚴(yán)格限制,以患者自我感覺(jué)為準(zhǔn)10.血液透析患者出現(xiàn)高鉀血癥(血鉀>6.5mmol/L)時(shí),緊急處理措施中不包括:A.靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10-20ml(緩慢)B.靜脈滴注5%碳酸氫鈉100-200mlC.皮下注射普通胰島素10U+50%葡萄糖50mlD.立即加快超濾速度,快速清除血鉀二、多項(xiàng)選擇題(每題3分,共15分。每題至少2個(gè)正確選項(xiàng),多選、少選、錯(cuò)選均不得分)1.血液透析的主要適應(yīng)癥包括:A.急性腎損傷(AKI)少尿期≥2天,血肌酐>442μmol/LB.慢性腎衰竭(CKD5期),GFR<10ml/min(糖尿病腎病GFR<15ml/min)C.藥物或毒物中毒(分子量<500道爾頓,水溶性)D.嚴(yán)重水鈉潴留(如急性左心衰竭)2.血液透析中“透析器破膜”的常見(jiàn)原因包括:A.透析器復(fù)用次數(shù)過(guò)多B.跨膜壓(TMP)過(guò)高(>500mmHg)C.血液流量過(guò)低(<150ml/min)D.透析液側(cè)壓力突然升高(如透析液管道堵塞)3.維持性血液透析患者貧血的主要原因有:A.促紅細(xì)胞生成素(EPO)缺乏B.鐵缺乏(功能性或絕對(duì)性)C.慢性炎癥狀態(tài)(IL-6等細(xì)胞因子抑制EPO反應(yīng))D.葉酸、維生素B12缺乏4.血液透析患者血管鈣化的危險(xiǎn)因素包括:A.高磷血癥(血磷>1.78mmol/L)B.高鈣血癥(血鈣>2.54mmol/L)C.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(iPTH>300pg/ml)D.長(zhǎng)期使用含鈣磷結(jié)合劑5.血液透析患者飲食指導(dǎo)中,正確的原則是:A.蛋白質(zhì)攝入:1.2-1.4g/(kg·d),其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上B.磷攝入:<800mg/d,避免加工食品、動(dòng)物內(nèi)臟C.鉀攝入:根據(jù)血鉀水平調(diào)整,一般3-4g/dD.水分?jǐn)z入:前1日尿量+500ml(無(wú)尿患者<1000ml/d)三、案例分析題(共65分)案例1(30分):患者男性,68歲,維持性血液透析3年,每周3次,每次4小時(shí),干體重60kg。本次透析前體重63kg(體重增長(zhǎng)3kg),血壓150/90mmHg,心率88次/分。透析開(kāi)始3小時(shí)后,患者訴頭暈、惡心、視物模糊,測(cè)血壓85/50mmHg,心率105次/分,面色蒼白,出冷汗。問(wèn)題:1.該患者出現(xiàn)了什么并發(fā)癥?最可能的誘因是什么?(5分)2.請(qǐng)列出緊急處理步驟(10分)。3.為預(yù)防此類并發(fā)癥再次發(fā)生,應(yīng)采取哪些措施?(15分)案例2(35分):患者女性,52歲,糖尿病腎病5年,規(guī)律血液透析1年(每周3次)。近1月來(lái)出現(xiàn)骨痛(以腰骶部、下肢為主),活動(dòng)后加重,伴皮膚瘙癢。實(shí)驗(yàn)室檢查:血鈣2.0mmol/L(正常2.1-2.5mmol/L),血磷2.2mmol/L(正常0.81-1.45mmol/L),全段甲狀旁腺激素(iPTH)850pg/ml(目標(biāo)150-300pg/ml),堿性磷酸酶(ALP)280U/L(正常35-100U/L)。X線示股骨下段骨皮質(zhì)變薄,可見(jiàn)囊性變。問(wèn)題:1.該患者最可能的診斷是什么?依據(jù)是什么?(10分)2.分析其發(fā)病機(jī)制(15分)。3.請(qǐng)制定針對(duì)性的治療方案(10分)。答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.答案:B解析:彌散是溶質(zhì)通過(guò)半透膜由高濃度向低濃度移動(dòng)的過(guò)程,是血液透析清除小分子溶質(zhì)(如尿素、肌酐)的主要機(jī)制。超濾是水在跨膜壓作用下的移動(dòng)(清除水分),對(duì)流是溶質(zhì)隨水流動(dòng)被“拖拽”清除(血液濾過(guò)的主要機(jī)制),吸附是大分子物質(zhì)被膜材料吸附(如血液灌流)。2.答案:C解析:動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)因長(zhǎng)期通暢率高、感染風(fēng)險(xiǎn)低,是維持性血透患者的首選血管通路(KDIGO指南推薦)。中心靜脈導(dǎo)管僅用于臨時(shí)或無(wú)法建立內(nèi)瘺的患者,AVG適用于血管條件差、內(nèi)瘺失敗的患者,但血栓和感染風(fēng)險(xiǎn)高于AVF。3.答案:C解析:透析中低血壓(IDH)的緊急處理首選快速補(bǔ)充容量,如生理鹽水100-200ml靜脈輸注(或林格液),可迅速提升血壓。停止超濾(A)是輔助措施,但需先糾正低血容量;高滲葡萄糖(B)用于低血糖;調(diào)高鈉濃度(D)是預(yù)防措施,非緊急處理。4.答案:A解析:Kt/V(尿素清除指數(shù))是評(píng)估透析充分性的金標(biāo)準(zhǔn),反映尿素清除總量與分布容積的比值(K:尿素清除率,t:透析時(shí)間,V:尿素分布容積)。URR(尿素下降率)受體重影響大,準(zhǔn)確性低于Kt/V;血肌酐清除率因肌肉量差異不可靠;血紅蛋白反映貧血狀態(tài),與透析充分性無(wú)直接關(guān)聯(lián)。5.答案:B解析:失衡綜合征多見(jiàn)于首次透析或透析間隔過(guò)長(zhǎng)、尿素清除過(guò)快的患者。血液中尿素氮快速下降,而腦細(xì)胞內(nèi)尿素因血腦屏障清除較慢,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)滲透壓高于血液,水分進(jìn)入腦細(xì)胞引起腦水腫,表現(xiàn)為頭痛、惡心、抽搐甚至昏迷。6.答案:C解析:慢性腎衰竭開(kāi)始血液透析的指征包括臨床癥狀(如尿毒癥腦病、高鉀血癥)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),其中血肌酐>707μmol/L(8mg/dl)是傳統(tǒng)參考閾值(非糖尿病患者),糖尿病腎病可提前至Scr>530μmol/L(6mg/dl)或GFR<15ml/min。7.答案:D解析:低分子肝素半衰期約3-5小時(shí)(普通肝素0.5-2小時(shí)),透析結(jié)束后無(wú)需魚(yú)精蛋白中和(普通肝素需中和),但并非“半衰期更短”。其優(yōu)勢(shì)包括:抗Xa/IIa活性比高(出血風(fēng)險(xiǎn)低)、生物利用度高、無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)APTT(普通肝素需監(jiān)測(cè))。8.答案:C解析:動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后早期(1周內(nèi))應(yīng)避免術(shù)側(cè)肢體受壓(如測(cè)血壓、抽血),以免影響內(nèi)瘺血流。術(shù)后24小時(shí)抬高肢體(促進(jìn)靜脈回流)、每日觸診震顫/聽(tīng)診雜音(監(jiān)測(cè)通暢性)是正確護(hù)理措施。9.答案:B解析:透析間期體重增長(zhǎng)應(yīng)控制在干體重的3%-5%(如干體重60kg,增長(zhǎng)≤3kg)。超過(guò)5%會(huì)增加透析中低血壓、心力衰竭風(fēng)險(xiǎn);<3%可能提示營(yíng)養(yǎng)不良。10.答案:D解析:高鉀血癥緊急處理包括:①鈣劑(對(duì)抗心肌毒性);②碳酸氫鈉(促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移);③胰島素+葡萄糖(同上);④β2受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇);⑤緊急透析(最有效)。加快超濾僅能清除少量鉀(鉀主要通過(guò)彌散清除),且快速超濾可能誘發(fā)低血壓,加重病情。二、多項(xiàng)選擇題1.答案:ABCD解析:血液透析適應(yīng)癥包括:AKI(少尿≥2天+Scr>442μmol/L或血鉀>6.5mmol/L)、CKD5期(GFR<10ml/min,糖尿病腎病<15ml/min)、藥物/毒物中毒(分子量小、水溶性、無(wú)特效解毒劑)、嚴(yán)重水鈉潴留(如急性左心衰)。2.答案:ABD解析:透析器破膜常見(jiàn)原因:復(fù)用次數(shù)過(guò)多(膜老化)、跨膜壓過(guò)高(如超濾率過(guò)大、透析液側(cè)堵塞)、操作不當(dāng)(如血液側(cè)壓力突然升高)。血液流量過(guò)低(C)會(huì)導(dǎo)致凝血,而非破膜。3.答案:ABCD解析:血透患者貧血是多因素的:EPO缺乏(主要原因,腎臟分泌減少)、鐵缺乏(攝入不足、透析丟失)、慢性炎癥(IL-6抑制EPO生成及鐵利用)、葉酸/B12缺乏(飲食限制、透析清除)、失血(如消化道出血、透析管路殘留)。4.答案:ABCD解析:血管鈣化的核心機(jī)制是鈣磷乘積(Ca×P)升高(>55mg2/dl2或4.52mmol2/L2),刺激血管平滑肌細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化。高磷、高鈣、iPTH升高(促進(jìn)骨鈣釋放)、含鈣磷結(jié)合劑(增加腸道鈣吸收)均為危險(xiǎn)因素。5.答案:BCD解析:血透患者蛋白質(zhì)攝入應(yīng)為1.2-1.4g/(kg·d),其中優(yōu)質(zhì)蛋白(魚(yú)、蛋、奶)占50%以上(A錯(cuò)誤);磷限制<800mg/d(避免加工食品、內(nèi)臟);鉀根據(jù)血鉀調(diào)整(一般3-4g/d);水分?jǐn)z入=前1日尿量+500ml(無(wú)尿者<1000ml/d)。三、案例分析題案例1解析1.并發(fā)癥及誘因:并發(fā)癥:透析中低血壓(IDH)。誘因:透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多(3kg,占干體重的5%),導(dǎo)致超濾量過(guò)大(3kg),血容量快速下降;此外,患者年齡大(68歲)、心血管儲(chǔ)備功能差可能加重低血壓。2.緊急處理步驟:①立即減慢血流速度(至150-200ml/min),降低超濾率(或暫停超濾);②取頭低腳高位(Trendelenburg位),增加回心血量;③快速靜脈輸注生理鹽水200-300ml(或林格液),必要時(shí)輸注高滲鹽水(3%NaCl100ml);④監(jiān)測(cè)生命體征(每5分鐘測(cè)血壓、心率);⑤若血壓仍不回升,可靜脈使用升壓藥(如去氧腎上腺素50-100μg);⑥排除其他原因(如過(guò)敏、心包填塞),必要時(shí)終止透析。3.預(yù)防措施:①控制間期體重增長(zhǎng)(目標(biāo)<干體重的3%-5%,即60kg患者<3kg),加強(qiáng)患者宣教(限水、限鹽);②調(diào)整透析方案:采用低溫透析(35-36℃)、可調(diào)鈉透析(透析前中期高鈉,后期降鈉)、序貫透析(先單純超濾后彌散);③評(píng)估干體重:通過(guò)生物電阻抗或臨床指標(biāo)(如頸靜脈充盈、肺部啰音)重新確認(rèn)是否準(zhǔn)確;④優(yōu)化心血管功能:糾正貧血(Hb目標(biāo)110-120g/L)、控制高血壓(透析前血壓<140/90mmHg)、改善營(yíng)養(yǎng)(避免低白蛋白血癥);⑤對(duì)于反復(fù)低血壓患者,可使用容量監(jiān)測(cè)設(shè)備(如血容量監(jiān)測(cè)儀),避免超濾過(guò)量;⑥調(diào)整抗凝方案:避免過(guò)度抗凝導(dǎo)致胃腸道隱性失血(加重貧血)。案例2解析1.診斷及依據(jù):診斷:慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD),具體為高轉(zhuǎn)化性骨?。ɡ^發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥)。依據(jù):①臨床表現(xiàn):骨痛、皮膚瘙癢(與高磷血癥、iPTH升高有關(guān));②實(shí)驗(yàn)室檢查:低血鈣、高血磷、iPTH顯著升高(850pg/ml>300pg/ml)、ALP升高(骨轉(zhuǎn)換活躍);③影像學(xué):股骨骨皮質(zhì)變薄、囊性變(纖維囊性骨炎表現(xiàn))。2.發(fā)病機(jī)制:CKD-MBD的核心是“鈣-磷-PTH-維生素D”軸失調(diào):①腎功能減退→磷排泄減少→高磷血癥;②高磷與鈣結(jié)合沉積,導(dǎo)致低鈣血癥;③低鈣刺激甲狀旁腺分泌PTH(繼發(fā)性甲旁亢);④腎實(shí)質(zhì)損傷→1α羥化酶減少→活性維生素D(1,25-(OH)?D?)生成不足,腸道鈣吸收減少,加重低鈣,進(jìn)一步刺激PTH分泌;⑤長(zhǎng)期高PTH促使破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)→骨吸收增加(骨鈣釋放入血),導(dǎo)致纖維囊性骨炎(骨痛、囊性變);⑥高磷、高PTH還可誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞鈣化(血管鈣化),皮膚瘙癢與高磷、PTH升高刺激神經(jīng)末梢有關(guān)。3.治療方案:①控制血磷:-飲食限磷(<800mg/d):避免加工食品、動(dòng)物內(nèi)臟、碳酸飲料;-磷結(jié)合劑:非含鈣磷結(jié)合劑(如司維拉姆、碳酸鑭),減少高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)(患者血鈣已偏低,可短期使用碳酸鈣,但需監(jiān)測(cè)血鈣);②糾正低鈣與活性維生素D缺乏:-口服元素鈣(1-1.5g/d,與磷結(jié)合劑分開(kāi)服用);-活性維生素D(骨化三醇0.25-0.5μg/d或帕立骨化醇
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