2025年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，首診負(fù)責(zé)制中，首診醫(yī)師對非本科疾病患者的處理原則是（）A.直接拒絕診治，要求患者轉(zhuǎn)診B.完成基本診療，書寫門診病歷，聯(lián)系相關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診C.僅做初步檢查，不記錄病情D.要求患者自行掛號到其他科室就診2.三級查房制度中，關(guān)于主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房頻次的要求是（）A.每日1次B.每周至少1次C.每周至少2次D.每2日1次3.普通會診的會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（）內(nèi)完成會診。A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)4.急危重患者搶救時(shí)，現(xiàn)場最高年資醫(yī)師未到場前，主持搶救的責(zé)任主體是（）A.值班護(hù)士B.在場的最高年資醫(yī)師C.患者家屬D.醫(yī)務(wù)科5.手術(shù)安全核查的時(shí)間點(diǎn)應(yīng)在（）A.患者進(jìn)入手術(shù)室后、麻醉開始前B.麻醉開始前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前C.手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后D.患者離開手術(shù)室前、返回病房后6.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.12小時(shí)B.24小時(shí)C.48小時(shí)D.72小時(shí)7.臨床用血審核中，同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過（）時(shí)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)。A.800mlB.1600mlC.2000mlD.3000ml8.分級護(hù)理中，一級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)不包括（）A.每小時(shí)巡視患者，觀察病情變化B.實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理C.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)D.每2小時(shí)巡視患者，觀察病情變化9.危急值報(bào)告制度中，接獲危急值報(bào)告的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)（）A.立即處理并記錄，無需反饋B.復(fù)述確認(rèn)后，及時(shí)處理并記錄處理措施和時(shí)間C.等待上級醫(yī)師處理，不主動干預(yù)D.僅記錄危急值，不做處理10.病歷書寫中，入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)11.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供（），以確保電子病歷內(nèi)容的真實(shí)性、完整性、可追溯性。A.隨意修改權(quán)限B.唯一身份標(biāo)識和可靠的電子簽名C.多人共享賬號D.事后補(bǔ)錄功能12.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由（）在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.第一助手；24小時(shí)B.術(shù)者；24小時(shí)C.術(shù)者；48小時(shí)D.值班醫(yī)師；12小時(shí)13.門診病歷中，首次就診記錄應(yīng)當(dāng)包括（）A.主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理意見B.僅記錄主訴和診斷C.僅記錄用藥情況D.患者個(gè)人隱私信息14.搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)15.抗菌藥物分級管理制度中，特殊使用級抗菌藥物的使用需（）A.住院醫(yī)師直接開具B.主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師開具C.具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具，需經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意D.無需會診，直接使用16.值班醫(yī)師因搶救患者需離開崗位時(shí)，應(yīng)當(dāng)（）A.自行離開，無需交接B.向同科室其他值班醫(yī)師告知去向及聯(lián)系方式C.告知患者家屬后離開D.等待上級醫(yī)師替代后離開17.病歷中“搶救時(shí)間”應(yīng)當(dāng)記錄到（）A.小時(shí)B.分鐘C.秒D.半天18.疑難病例討論的范圍不包括（）A.入院3天內(nèi)未明確診斷的病例B.治療效果不佳的病例C.病情復(fù)雜或可能涉及多學(xué)科協(xié)作的病例D.診斷明確、治療方案清晰的普通病例19.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)當(dāng)在（）完成。A.術(shù)前討論時(shí)B.手術(shù)開始前C.患者進(jìn)入手術(shù)室后D.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)20.電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下需修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)（）審核同意，并保留修改痕跡。A.科室主任B.患者本人C.醫(yī)務(wù)部門D.醫(yī)院信息中心二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.以下屬于醫(yī)療質(zhì)量安全18項(xiàng)核心制度的有（）A.首診負(fù)責(zé)制度B.病歷管理制度C.臨床路徑管理制度D.處方點(diǎn)評制度2.三級查房制度的實(shí)施主體包括（）A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）D.實(shí)習(xí)醫(yī)師3.術(shù)前討論的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括（）A.診斷及診斷依據(jù)B.手術(shù)指征、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對措施C.患者心理狀態(tài)評估D.術(shù)后注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的預(yù)防與處理4.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確D.上級醫(yī)務(wù)人員修改病歷時(shí)需注明修改時(shí)間并簽名，保持原記錄清晰可辨5.值班和交接班制度中，交班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括（）A.患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、病危病重等情況B.新入院患者的診斷、治療、處理情況C.危重患者的病情變化、搶救措施及效果D.尚未完成的檢查、治療、護(hù)理措施6.死亡病例討論的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括（）A.診療過程回顧B.死亡原因分析C.診療行為評價(jià)及改進(jìn)措施D.患者家屬的情緒安撫記錄7.查對制度中，至少使用（）種方式核對患者身份。A.姓名B.年齡C.住院號D.床號8.分級護(hù)理中，特級護(hù)理的適用對象包括（）A.維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者B.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者C.各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者D.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者9.病歷中“病程記錄”的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化及診療措施B.上級醫(yī)師查房意見、會診意見C.輔助檢查結(jié)果的分析及處理D.向患者及其家屬告知的重要事項(xiàng)10.臨床用血審核的內(nèi)容包括（）A.用血適應(yīng)癥B.用血品種、數(shù)量C.輸血前檢查（如血型、感染篩查）D.患者及家屬的輸血知情同意三、判斷題（每題1分，共10分）1.首診醫(yī)師因患者無錢支付費(fèi)用，可以拒絕為其進(jìn)行必要的緊急處理。（）2.三級查房中，主治醫(yī)師查房應(yīng)當(dāng)包括對住院醫(yī)師的提問和指導(dǎo)。（）3.急會診時(shí)，會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。（）4.手術(shù)安全核查時(shí)，只需核對患者姓名、性別，無需核對手術(shù)部位。（）5.死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)由主管醫(yī)師書寫，無需上級醫(yī)師審核。（）6.病歷書寫中，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）7.危急值報(bào)告后，接獲人員只需記錄值，無需記錄處理措施。（）8.電子病歷可以采用符合《電子簽名法》的可靠電子簽名，其法律效力等同于手寫簽名。（）9.抗菌藥物分級管理中，限制使用級抗菌藥物可以由住院醫(yī)師直接開具。（）10.值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在交班前完成本班的各項(xiàng)醫(yī)療工作，特殊情況可將未完成事項(xiàng)口頭交接給接班醫(yī)師。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述三級查房制度的具體要求。2.手術(shù)安全核查的“三步核查”內(nèi)容是什么？3.病歷書寫中“搶救記錄”應(yīng)當(dāng)包含哪些內(nèi)容？4.臨床用血審核的“三查七對”具體指什么？五、案例分析題（共20分）案例1：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院。首診醫(yī)師為急診科新入職住院醫(yī)師李某，李某查體后懷疑急性心肌梗死，但因未取得心內(nèi)科會診單，拒絕為患者進(jìn)行心電圖檢查及初步處理，要求患者自行前往心內(nèi)科掛號。后患者因延誤治療出現(xiàn)室顫，經(jīng)搶救無效死亡。問題：分析該案例中違反了哪些醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度？案例2：患者王某，女，42歲，因“膽囊結(jié)石”行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)后第3天，主管醫(yī)師陳某書寫的病程記錄如下：“患者一般情況可，無特殊不適?！蔽从涗浬w征、傷口情況、飲食及活動情況。術(shù)后7天，患者出現(xiàn)切口感染，查閱病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)記錄由值班醫(yī)師代簽，且未記錄術(shù)中出血及特殊情況。問題：指出該病歷書寫中存在的主要問題，并說明依據(jù)。答案一、單項(xiàng)選擇題1.B（首診醫(yī)師需完成基本診療，不得推諉）2.C（主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師每周至少2次查房）3.D（普通會診24小時(shí)內(nèi)完成，急會診10分鐘內(nèi)）4.B（現(xiàn)場最高年資醫(yī)師主持搶救）5.B（麻醉開始前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前）6.C（死亡病例討論48小時(shí)內(nèi)完成）7.B（備血≥1600ml需醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)）8.D（一級護(hù)理每小時(shí)巡視，二級護(hù)理每2小時(shí)）9.B（接獲后復(fù)述確認(rèn)，及時(shí)處理并記錄）10.D（入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成）11.B（電子病歷需唯一身份標(biāo)識和電子簽名）12.B（手術(shù)記錄由術(shù)者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成）13.A（首次門診記錄需包含主訴、現(xiàn)病史等要素）14.C（搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）15.C（特殊使用級需會診后由高級職稱醫(yī)師開具）16.B（值班醫(yī)師離開需告知同科室值班醫(yī)師）17.B（搶救時(shí)間記錄到分鐘）18.D（疑難病例討論針對未明確診斷或治療困難的病例）19.A（手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估在術(shù)前討論時(shí)完成）20.C（電子病歷修改需醫(yī)務(wù)部門審核）二、多項(xiàng)選擇題1.ABC（18項(xiàng)核心制度不含處方點(diǎn)評）2.ABC（實(shí)習(xí)醫(yī)師不參與三級查房主體）3.ABCD（術(shù)前討論涵蓋診斷、手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后管理）4.ABCD（均符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求）5.ABCD（交班內(nèi)容需涵蓋患者動態(tài)及未完成事項(xiàng)）6.ABC（死亡討論不包含家屬情緒安撫記錄）7.AC（至少使用姓名+住院號等2種方式核對）8.AB（特級護(hù)理針對重癥監(jiān)護(hù)及隨時(shí)需搶救的患者，C、D屬一級護(hù)理）9.ABCD（病程記錄需反映病情變化及診療決策）10.ABCD（用血審核涵蓋適應(yīng)癥、品種、檢查及知情同意）三、判斷題1.×（首診醫(yī)師不得因費(fèi)用問題拒絕緊急處理）2.√（主治醫(yī)師查房需指導(dǎo)住院醫(yī)師）3.√（急會診10分鐘內(nèi)到達(dá)）4.×（需核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等）5.×（死亡討論記錄需上級醫(yī)師審核）6.√（實(shí)習(xí)/試用期醫(yī)師病歷需注冊醫(yī)師審閱簽名）7.×（需記錄處理措施及時(shí)間）8.√（可靠電子簽名與手寫簽名同等效力）9.×（限制使用級需主治醫(yī)師及以上開具）10.×（未完成事項(xiàng)需書面交接）四、簡答題1.三級查房制度要求：-住院醫(yī)師：每日至少2次查房（早晚各1次），重點(diǎn)觀察患者病情變化、治療反應(yīng)及檢查結(jié)果。-主治醫(yī)師：每周至少2次查房，審查住院醫(yī)師診療計(jì)劃，確定治療方案，解決復(fù)雜問題，指導(dǎo)病歷書寫。-主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）：每周至少2次查房，解決疑難病例，審查診療計(jì)劃，指導(dǎo)臨床教學(xué)。2.手術(shù)安全核查“三步核查”：-第一步（麻醉開始前）：核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識。-第二步（手術(shù)開始前）：確認(rèn)手術(shù)物品準(zhǔn)備、手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員資質(zhì)、麻醉安全措施到位。-第三步（患者離開手術(shù)室前）：核對手術(shù)器械、敷料數(shù)量，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、患者去向及術(shù)后注意事項(xiàng)。3.搶救記錄內(nèi)容：包括病情變化情況、搶救時(shí)間（具體到分鐘）、搶救措施（藥物、操作、設(shè)備使用）、參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、患者對搶救的反應(yīng)、搶救效果等。記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明“補(bǔ)記”及補(bǔ)記時(shí)間。4.臨床用血“三查七對”：三查：查血的有效期、血的質(zhì)量、輸血裝置是否完好；七對：對患者姓名、性別、年齡、住院號、血型、血袋號、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。五、案例分析題案例1分析：違反的核心制度：（1）首診負(fù)責(zé)制度：首診醫(yī)師李某因未取得會診單拒絕為患者進(jìn)行必要的緊急處理（如心電圖檢查），推諉患者，違反首診負(fù)責(zé)制中“首診醫(yī)師須對患者全程負(fù)責(zé)，不得因非本科疾病推諉”的規(guī)定。（2）急危重患者搶救制度：患者因胸痛2小時(shí)入院，屬急危重癥，首診醫(yī)師未立即啟動搶救流程，延誤治療，導(dǎo)致患者死亡，違反“急危重癥患者搶救應(yīng)當(dāng)爭分奪秒，現(xiàn)場最高年資醫(yī)師主持搶救”