婦產(chǎn)科急救子宮破裂應(yīng)急預(yù)案流程1.總則1.1編制目的規(guī)范子宮破裂的急救流程，明確各環(huán)節(jié)職責(zé)，提高醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急處置能力，最大程度降低母嬰死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，保障母嬰安全。1.2編制依據(jù)依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》《婦產(chǎn)科學(xué)》（第9版）、《子宮破裂診治指南（2023）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救管理規(guī)范》等法律法規(guī)及診療規(guī)范制定。1.3適用范圍適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)婦產(chǎn)科、急診科、麻醉科等相關(guān)科室對(duì)疑似或確診子宮破裂患者的急救處理，包括先兆子宮破裂及完全性/不完全性子宮破裂。2.應(yīng)急組織架構(gòu)建立“領(lǐng)導(dǎo)小組-搶救小組-支持小組”三級(jí)應(yīng)急體系，明確分工，確保反應(yīng)迅速、協(xié)同高效。2.1領(lǐng)導(dǎo)小組組成：由醫(yī)院分管醫(yī)療的副院長任組長，醫(yī)務(wù)科、婦產(chǎn)科主任任副組長，成員包括護(hù)理部、急診科、麻醉科、輸血科、影像科負(fù)責(zé)人。職責(zé)：統(tǒng)籌協(xié)調(diào)急救資源（人員、設(shè)備、血液制品等）；決策重大診療方案（如子宮切除）；監(jiān)督應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行情況。2.2搶救小組組成：由婦產(chǎn)科主任（或副主任醫(yī)師以上）任組長，成員包括婦產(chǎn)科主治醫(yī)師、急診科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士。職責(zé)：負(fù)責(zé)現(xiàn)場搶救指揮；制定并實(shí)施具體診療方案（如剖宮產(chǎn)、子宮修補(bǔ)術(shù)）；協(xié)調(diào)支持小組配合。2.3支持小組組成：包括護(hù)理組（婦產(chǎn)科護(hù)士、急診科護(hù)士）、輸血組（輸血科人員）、影像組（超聲科/放射科人員）、后勤組（設(shè)備科、藥劑科）。職責(zé)：護(hù)理組：建立靜脈通路、監(jiān)測生命體征、執(zhí)行醫(yī)囑、配合手術(shù)準(zhǔn)備；輸血組：緊急調(diào)配血液制品（紅細(xì)胞懸液、血漿、血小板等）；影像組：快速完成B超、CT等檢查，協(xié)助診斷；后勤組：保障急救設(shè)備（如心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、手術(shù)器械）及藥品（如硫酸鎂、縮宮素、止血藥）供應(yīng)。3.預(yù)警與識(shí)別早期識(shí)別子宮破裂的高危因素及臨床表現(xiàn)是降低母嬰風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。3.1高危因素識(shí)別需重點(diǎn)關(guān)注以下人群：瘢痕子宮（如既往剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)史）；宮縮過強(qiáng)（如使用縮宮素/前列腺素類藥物不當(dāng)、急產(chǎn)）；胎位異常（如橫位、臀位未糾正）；產(chǎn)科手術(shù)操作史（如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引術(shù)、宮口未開全時(shí)強(qiáng)行助產(chǎn)）；子宮發(fā)育異常（如雙角子宮、子宮縱隔）；多次分娩史（如多胎妊娠、多次剖宮產(chǎn)）。3.2臨床表現(xiàn)識(shí)別3.2.1先兆子宮破裂癥狀：孕婦突發(fā)劇烈下腹痛，呈持續(xù)性或陣發(fā)性加劇；煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓；體征：腹部拒按，可觸及病理性縮復(fù)環(huán)（子宮下段與宮體交界處形成的環(huán)狀凹陷，逐漸上升至臍平或以上）；胎心監(jiān)護(hù)提示胎心異常（如心動(dòng)過緩、晚期減速、變異減速）；導(dǎo)尿時(shí)可見血尿（膀胱受壓充血所致）。3.2.2子宮破裂癥狀：先兆子宮破裂癥狀后，突發(fā)撕裂樣劇烈腹痛，隨后腹痛暫時(shí)緩解（子宮肌層完全破裂后，宮腔壓力驟降）；但很快出現(xiàn)休克癥狀（如面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降、脈搏細(xì)速）；體征：腹部壓痛、反跳痛、肌緊張（腹膜刺激征）；胎心消失（胎兒死亡）；陰道流血（量可多可少，取決于破裂部位及程度）；部分患者可觸及子宮破裂口或腹腔內(nèi)胎兒肢體。3.3輔助檢查超聲檢查：首選，可顯示子宮破裂部位、腹腔內(nèi)出血情況、胎兒位置及胎心情況；血常規(guī)：提示血紅蛋白下降（貧血）、白細(xì)胞升高（感染或應(yīng)激）；凝血功能：評(píng)估是否存在DIC（如PT延長、APTT延長、纖維蛋白原降低）；腹腔穿刺：疑有腹腔內(nèi)出血時(shí)，可抽出不凝血（陽性率約80%）。4.急救流程4.1應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)當(dāng)患者出現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂的臨床表現(xiàn)，或超聲提示子宮破裂時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案（撥打醫(yī)院急救電話或通知醫(yī)務(wù)科），同時(shí)報(bào)告婦產(chǎn)科主任。醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后，10分鐘內(nèi)通知搶救小組及支持小組到位。4.2初步急救處理體位：取平臥位或休克體位（頭胸部抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°），以增加回心血量；吸氧：給予高流量吸氧（4-6L/min），改善組織缺氧；建立靜脈通路：立即用18-20G留置針建立2條以上靜脈通路，快速補(bǔ)液（首選晶體液，如生理鹽水、乳酸林格液），維持有效循環(huán)血量；監(jiān)測生命體征：持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、體溫，每5-10分鐘記錄1次；抑制宮縮：先兆子宮破裂患者，立即給予硫酸鎂（25%硫酸鎂16ml+5%葡萄糖20ml緩慢靜推，隨后以1-2g/h靜滴）或鹽酸利托君（100mg+5%葡萄糖500ml靜滴）抑制宮縮，避免子宮破裂進(jìn)一步加重；禁食禁飲：準(zhǔn)備手術(shù)，避免麻醉誤吸。4.3終止妊娠原則：一旦確診或高度懷疑子宮破裂，立即終止妊娠，優(yōu)先選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。4.3.1先兆子宮破裂若胎兒存活且胎心尚好，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，同時(shí)修補(bǔ)子宮破裂口（若破裂范圍小、無感染）；若胎兒已死亡，可根據(jù)子宮破裂情況選擇剖宮產(chǎn)+子宮修補(bǔ)術(shù)或子宮切除術(shù)。4.3.2子宮破裂無論胎兒是否存活，均需立即行剖腹探查術(shù)；手術(shù)方式選擇：若破裂時(shí)間短（<24小時(shí)）、破裂口小、邊緣整齊、無明顯感染，可行子宮破裂口修補(bǔ)術(shù)；若破裂時(shí)間長（>24小時(shí)）、破裂口大、邊緣不整齊、有感染跡象，或合并嚴(yán)重出血無法控制，需行子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)；若合并膀胱、輸尿管損傷，需請泌尿外科醫(yī)師協(xié)同修補(bǔ)。4.4抗休克與并發(fā)癥處理補(bǔ)液治療：快速輸注晶體液（如生理鹽水）____ml，隨后根據(jù)血壓、中心靜脈壓（CVP）調(diào)整補(bǔ)液速度；若血紅蛋白<70g/L，輸注紅細(xì)胞懸液（1U紅細(xì)胞懸液可提升血紅蛋白約10g/L）；糾正凝血功能：若存在DIC，給予新鮮冰凍血漿（10-15ml/kg）、血小板（1-2U）、纖維蛋白原（2-4g）等；抗感染治療：術(shù)后給予廣譜抗生素（如頭孢曲松+甲硝唑）預(yù)防感染，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥；其他并發(fā)癥處理：如腹腔內(nèi)出血，需徹底止血（縫合破裂口、結(jié)扎血管）；如休克難以糾正，可使用血管活性藥物（如多巴胺）維持血壓。4.5轉(zhuǎn)運(yùn)流程（基層醫(yī)院）若基層醫(yī)院無剖宮產(chǎn)手術(shù)條件，應(yīng)立即聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，同時(shí)做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備：保持靜脈通路通暢，持續(xù)補(bǔ)液；監(jiān)測生命體征，記錄出血量；攜帶急救藥品（如硫酸鎂、縮宮素、止血藥）及設(shè)備（如心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣袋）；轉(zhuǎn)運(yùn)途中避免劇烈顛簸，保持患者平臥位；提前通知上級(jí)醫(yī)院做好手術(shù)準(zhǔn)備。5.后續(xù)處理5.1術(shù)后護(hù)理生命體征監(jiān)測：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每30分鐘監(jiān)測1次血壓、心率、呼吸，隨后每1-2小時(shí)監(jiān)測1次，直至平穩(wěn)；傷口護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，定期更換敷料；引流管護(hù)理：保持腹腔引流管、導(dǎo)尿管通暢，記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)；飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)禁食禁飲，待胃腸功能恢復(fù)（肛門排氣）后，逐漸過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)飲食；活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)鼓勵(lì)患者床上翻身，預(yù)防下肢靜脈血栓；術(shù)后48小時(shí)可下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。5.2心理干預(yù)子宮破裂患者常出現(xiàn)焦慮、恐懼、內(nèi)疚等情緒（尤其是胎兒死亡者），需給予心理支持：主動(dòng)溝通，傾聽患者訴求，解釋病情及治療方案；邀請心理科醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)行認(rèn)知行為療法或藥物治療（如抗焦慮藥）；鼓勵(lì)家屬陪伴，給予情感支持。5.3病例討論與總結(jié)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，由領(lǐng)導(dǎo)小組組織搶救小組、支持小組進(jìn)行病例討論：分析子宮破裂的原因（如瘢痕子宮、宮縮過強(qiáng)）；評(píng)估急救流程的執(zhí)行情況（如啟動(dòng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)機(jī)、補(bǔ)液速度）；總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施（如加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦管理、規(guī)范縮宮素使用）。5.4隨訪管理術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，評(píng)估患者恢復(fù)情況：月經(jīng)恢復(fù)情況（如經(jīng)量、經(jīng)期）；子宮切口愈合情況（通過超聲檢查）；生育能力評(píng)估（如是否有再次妊娠的意愿，需告知瘢痕子宮再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)）；心理狀態(tài)評(píng)估（如是否有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙）。6.質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)6.1培訓(xùn)與演練定期開展子宮破裂急救培訓(xùn)（每季度1次），內(nèi)容包括：子宮破裂的高危因素、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)；急救流程（如啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案、建立靜脈通路、手術(shù)準(zhǔn)備）；溝通技巧（如與患者及家屬的告知）；每年至少開展1次模擬演練（如模擬先兆子宮破裂患者的搶救流程），提高醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急反應(yīng)能力。6.2制度建設(shè)完善高危孕產(chǎn)婦管理制度：對(duì)瘢痕子宮、多次分娩史等高危孕婦，建立專案管理，定期產(chǎn)檢，評(píng)估子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)；規(guī)范縮宮素使用制度：嚴(yán)格掌握縮宮素的適應(yīng)證（如引產(chǎn)、催產(chǎn)），使用時(shí)需專人監(jiān)護(hù)，監(jiān)測宮縮及胎心情況；建立手術(shù)審批制度：對(duì)復(fù)雜剖宮產(chǎn)手術(shù)（如瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)），需經(jīng)婦產(chǎn)科主任審批，確保手術(shù)安全。6.3監(jiān)督與評(píng)估醫(yī)務(wù)科定期檢查應(yīng)急預(yù)案的執(zhí)行情況（每半年1次），評(píng)估指標(biāo)包括：應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)時(shí)間（≤10分鐘）；手術(shù)開始時(shí)間（從確診到手術(shù)開始≤30分鐘）；母嬰死