2025膿毒癥診斷與治療規(guī)范膿毒癥是由宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)引發(fā)的危及生命的器官功能障礙，其高發(fā)病率和死亡率使其成為全球重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重點(diǎn)關(guān)注問題。隨著對膿毒癥病理生理機(jī)制研究的深入及臨床證據(jù)的積累，2025年版膿毒癥診斷與治療規(guī)范在延續(xù)經(jīng)典原則的基礎(chǔ)上，結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與技術(shù)進(jìn)展，對診斷流程、治療策略及器官支持等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行了優(yōu)化與細(xì)化，旨在通過精準(zhǔn)化、個(gè)體化干預(yù)改善患者預(yù)后。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評估流程膿毒癥的核心診斷仍基于“感染+器官功能障礙”的雙要素框架，但2025年規(guī)范進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)動態(tài)評估與多維度指標(biāo)的整合應(yīng)用。根據(jù)Sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)，器官功能障礙以序貫器官衰竭評估（SOFA）評分≥2分為界定，需結(jié)合感染證據(jù)（明確或疑似感染源，伴白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常、C反應(yīng)蛋白升高、降鈣素原升高等炎癥標(biāo)志物改變）綜合判斷。對于急診或基層醫(yī)療場景，快速序貫器官衰竭評估（qSOFA）仍作為預(yù)警工具，當(dāng)qSOFA≥2分時(shí)（呼吸頻率≥22次/分、意識改變、收縮壓≤100mmHg）提示感染患者進(jìn)展為膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，需立即啟動膿毒癥篩查流程。診斷流程中，生物標(biāo)志物的動態(tài)監(jiān)測被賦予更高權(quán)重。降鈣素原（PCT）作為細(xì)菌感染的特異性指標(biāo)，推薦在初始評估時(shí)檢測，并于48-72小時(shí)重復(fù)測定，若PCT持續(xù)升高或下降未達(dá)基線的30%，需重新評估感染控制效果或排除非感染性炎癥（如自身免疫病、創(chuàng)傷）。白細(xì)胞介素-6（IL-6）因升高早于PCT，可作為早期預(yù)警指標(biāo)，但需結(jié)合臨床判斷。新型標(biāo)志物如可溶性觸發(fā)受體表達(dá)于髓系細(xì)胞-1（sTREM-1）在鑒別細(xì)菌性與非細(xì)菌性感染中的價(jià)值被進(jìn)一步驗(yàn)證，其聯(lián)合PCT檢測可提高診斷特異性。病原學(xué)診斷強(qiáng)調(diào)快速與精準(zhǔn)。推薦在使用抗生素前留取至少2套血培養(yǎng)（需氧+厭氧，間隔15-30分鐘，避開靜脈輸液側(cè)），同時(shí)根據(jù)感染部位采集痰液、尿液、腹腔積液等標(biāo)本。對于疑似深部感染或常規(guī)培養(yǎng)陰性者，推廣應(yīng)用宏基因組測序（mNGS）技術(shù)，其可在6-8小時(shí)內(nèi)檢測出病原體核酸，尤其對罕見菌、真菌及病毒感染具有優(yōu)勢。但需注意mNGS結(jié)果需結(jié)合臨床判斷，避免過度解讀定植菌或污染菌。二、早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的優(yōu)化早期識別與干預(yù)是改善膿毒癥預(yù)后的關(guān)鍵。2025年規(guī)范延續(xù)“黃金1小時(shí)”原則，要求從識別膿毒癥或膿毒癥休克到啟動治療的時(shí)間≤1小時(shí)，具體包括：①抗生素給藥；②液體復(fù)蘇；③血流動力學(xué)監(jiān)測。液體復(fù)蘇：液體選擇以平衡晶體液（如乳酸林格液、醋酸林格液）為首選，避免大量使用0.9%氯化鈉（可能誘發(fā)高氯性酸中毒）。初始復(fù)蘇目標(biāo)為3小時(shí)內(nèi)輸注30ml/kg晶體液（兒童按10-20ml/kg分次輸注），但需結(jié)合患者反應(yīng)動態(tài)調(diào)整。對于存在低蛋白血癥（白蛋白<25g/L）或毛細(xì)血管滲漏的患者，可考慮補(bǔ)充人血白蛋白（20%濃度，0.5-1g/kg），但需嚴(yán)格評估容量狀態(tài)。液體反應(yīng)性評估是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推薦采用動態(tài)指標(biāo)指導(dǎo)復(fù)蘇：被動抬腿試驗(yàn)（PLR）后每搏量（SV）增加≥10%-15%提示液體反應(yīng)性良好；若患者已機(jī)械通氣，每搏量變異度（SVV）>10%-13%或脈壓變異度（PPV）>13%也提示對液體有反應(yīng)。靜態(tài)指標(biāo)如中心靜脈壓（CVP）僅作為參考，目標(biāo)CVP建議維持8-12mmHg（機(jī)械通氣患者可放寬至12-15mmHg），但需結(jié)合乳酸清除率（6小時(shí)乳酸下降≥20%）、尿量（≥0.5ml/kg/h）及意識狀態(tài)綜合判斷。對于液體復(fù)蘇后仍存在低血壓（MAP<65mmHg）或持續(xù)高乳酸（>2mmol/L）的患者，需及時(shí)啟動血管活性藥物。血管活性藥物：去甲腎上腺素為首選，初始劑量0.05-0.1μg/kg/min，目標(biāo)MAP維持65-70mmHg（合并慢性高血壓患者可調(diào)整至75-80mmHg，但需避免過度升高增加器官灌注壓力）。若去甲腎上腺素劑量>1.0μg/kg/min仍無法維持MAP，可加用血管加壓素（0.03U/min）以減少去甲腎上腺素用量，降低其對內(nèi)臟灌注的負(fù)面影響。多巴胺僅用于低心輸出量且無快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)的患者（如心源性休克合并膿毒癥）。對于高排低阻型休克（表現(xiàn)為心輸出量增加、體循環(huán)阻力降低），可考慮使用腎上腺素或去氧腎上腺素，但需監(jiān)測心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)。三、抗感染治療的精準(zhǔn)化抗生素使用強(qiáng)調(diào)“早期、廣譜、降階梯”原則。初始經(jīng)驗(yàn)性治療需覆蓋所有可能的病原體，根據(jù)感染部位選擇方案：社區(qū)獲得性肺炎推薦β-內(nèi)酰胺類（如頭孢曲松）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）或呼吸喹諾酮類（如莫西沙星）；醫(yī)院獲得性肺炎需覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）及多重耐藥革蘭陰性菌（MDR-GNB），推薦萬古霉素/利奈唑胺聯(lián)合碳青霉烯類（如美羅培南）或β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如哌拉西林他唑巴坦）；腹腔感染需覆蓋腸桿菌科、厭氧菌及腸球菌，推薦頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合甲硝唑，或厄他培南單藥（輕中度感染）；尿路感染根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幝蔬x擇，復(fù)雜性UTI推薦碳青霉烯類或哌拉西林他唑巴坦。特殊人群需調(diào)整方案：腎功能不全患者需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量（如美羅培南在eGFR<50ml/min時(shí)劑量減半）；肝功能不全患者避免使用經(jīng)肝臟代謝的藥物（如利福平、替加環(huán)素）；免疫抑制患者（如化療、移植術(shù)后）需覆蓋真菌（如卡泊芬凈）及病毒（如更昔洛韋）。48-72小時(shí)后需根據(jù)病原學(xué)結(jié)果及臨床反應(yīng)調(diào)整抗生素：若培養(yǎng)陽性，降階梯為窄譜抗生素（如MRSA感染從萬古霉素降階梯為替考拉寧）；若培養(yǎng)陰性且臨床改善（體溫下降、PCT降低>50%、器官功能恢復(fù)），可縮短療程至5-7天（原需7-10天）；若治療無反應(yīng)（持續(xù)發(fā)熱、PCT升高、器官功能惡化），需重新評估感染源（如是否存在膿腫、導(dǎo)管相關(guān)感染），必要時(shí)升級抗生素或聯(lián)合抗真菌治療。四、器官功能支持與免疫調(diào)節(jié)呼吸支持：膿毒癥相關(guān)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的機(jī)械通氣策略強(qiáng)調(diào)肺保護(hù)。潮氣量設(shè)定為6ml/kg（預(yù)測體重），平臺壓≤30cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）根據(jù)氧合需求滴定（如PaO2/FiO2<150時(shí)PEEP≥10cmH2O），驅(qū)動壓（平臺壓-PEEP）建議≤15cmH2O以減少肺損傷。對于中重度ARDS（PaO2/FiO2<200），推薦每日俯臥位通氣≥12小時(shí)；若氧合仍無法改善（PaO2/FiO2<100），可考慮靜脈-靜脈體外膜肺氧合（VV-ECMO），但需嚴(yán)格評估出血風(fēng)險(xiǎn)。腎臟支持：膿毒癥相關(guān)急性腎損傷（AKI）的腎臟替代治療（RRT）時(shí)機(jī)需個(gè)體化。對于合并高鉀血癥（>6.5mmol/L）、嚴(yán)重酸中毒（pH<7.15）、容量超負(fù)荷（體重增加>10%）或少尿（尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)24小時(shí)）的患者，建議早期（6-12小時(shí)內(nèi)）啟動RRT。模式選擇以連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）為主，血流速建議200-300ml/min，置換液流量35-40ml/kg/h（前稀釋），目標(biāo)清除炎癥因子及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。免疫調(diào)節(jié)：皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用更趨謹(jǐn)慎，僅推薦用于液體復(fù)蘇聯(lián)合血管活性藥物后仍需≥0.25μg/kg/min去甲腎上腺素維持MAP的患者，劑量為氫化可的松200-300mg/天（分4次靜脈注射或持續(xù)輸注），療程7天，之后逐漸減量。不推薦常規(guī)使用免疫球蛋白或粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF），除非存在明確免疫缺陷（如中性粒細(xì)胞減少癥）。對于高炎癥反應(yīng)狀態(tài)（如IL-6>1000pg/ml），可考慮使用托珠單抗（IL-6受體拮抗劑），劑量為8mg/kg（最大1200mg），但需監(jiān)測感染播散風(fēng)險(xiǎn)。代謝與營養(yǎng)支持：血糖控制目標(biāo)調(diào)整為8-10mmol/L（144-180mg/dl），避免低血糖（<3.9mmol/L），推薦使用胰島素持續(xù)靜脈輸注，每1-2小時(shí)監(jiān)測血糖。營養(yǎng)支持強(qiáng)調(diào)早期腸內(nèi)營養(yǎng)（24-48小時(shí)內(nèi)），起始量為20-30ml/h，逐漸增加至目標(biāo)熱量（25-30kcal/kg/d），若胃潴留（>500ml/4h）或反流風(fēng)險(xiǎn)高，可經(jīng)空腸置管喂養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受時(shí)，補(bǔ)充腸外營養(yǎng)（占總熱量的30%-50%），避免過度喂養(yǎng)（>30kcal/kg/d）。五、多學(xué)科協(xié)作與隨訪管理膿毒癥的管理需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）參與，包括重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、藥學(xué)部、影像科及康復(fù)科。藥學(xué)部需參與抗生素方案制定及治療藥物監(jiān)測（如萬古霉素谷濃度15-20μg/ml）；影像科需及時(shí)完成超聲、CT等檢查以明確感染源（如腹腔膿腫、肺炎實(shí)變）；康復(fù)科需在患者生命體征穩(wěn)定后早期介入（如床上被動活動、呼吸功能鍛煉），預(yù)防ICU獲得性肌無力（ICU-AW）。出院后隨訪是改善長期預(yù)后的關(guān)鍵。研究顯示，30%的膿毒癥幸存者存在認(rèn)知功能障礙（如注意力不集中、記憶減退），20%出現(xiàn)慢性疼痛或疲勞，10%進(jìn)展為慢性器官功能不全（如慢性腎病、肺纖維化）。因此，規(guī)范要求建立隨訪數(shù)據(jù)庫，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行評估，內(nèi)容包括：①器官功能（腎功能、肺功能）；②認(rèn)知與心理狀態(tài)（采用MMSE量表評估認(rèn)知，PHQ-9評估