演講人：日期:急性腹膜炎診療要點(diǎn)contents目錄病因與病理機(jī)制基礎(chǔ)概念臨床表現(xiàn)診斷流程治療原則圍術(shù)期管理020103040506contentscontents01基礎(chǔ)概念定義與病理特征炎癥反應(yīng)定義急性腹膜炎是指腹膜層因細(xì)菌感染、化學(xué)刺激或物理?yè)p傷引發(fā)的急性炎癥反應(yīng)，典型病理特征包括腹膜充血、水腫、滲出及纖維素沉積。病理生理機(jī)制炎癥導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，大量富含蛋白質(zhì)的滲出液進(jìn)入腹腔，引發(fā)電解質(zhì)紊亂和全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為膿毒休克。局部與全身表現(xiàn)局部表現(xiàn)為腹部壓痛、反跳痛及肌緊張（腹膜刺激征），全身表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞升高及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。分類（原發(fā)/繼發(fā)/第三型）原發(fā)性腹膜炎病原體通過(guò)血行或淋巴途徑感染腹膜，常見于肝硬化腹水患者（如肺炎鏈球菌感染），無(wú)明確腹腔內(nèi)感染灶。第三型腹膜炎指繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)治療后持續(xù)或復(fù)發(fā)，多與耐藥菌感染、免疫功能低下或腹腔內(nèi)持續(xù)污染源相關(guān)，病死率高。繼發(fā)性腹膜炎由腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔（如闌尾炎、消化性潰瘍穿孔）或感染灶擴(kuò)散（如膽囊炎、盆腔炎）引起，需緊急手術(shù)干預(yù)。相關(guān)解剖學(xué)基礎(chǔ)腹膜分層結(jié)構(gòu)腹膜分為壁層（覆蓋腹壁內(nèi)表面）和臟層（包裹內(nèi)臟器官），兩者形成的潛在腔隙為腹膜腔，炎癥時(shí)積液可局限或彌漫性擴(kuò)散。解剖分區(qū)與引流腹膜腔以橫結(jié)腸及其系膜為界分為上、下腹腔，盆腔為炎癥滲出液常見積聚部位，體位變化影響膿液流向（如半臥位利于盆腔引流）。神經(jīng)支配特點(diǎn)壁層腹膜受體神經(jīng)支配（痛覺(jué)敏感，定位明確），臟層腹膜受自主神經(jīng)支配（痛覺(jué)模糊，多表現(xiàn)為鈍痛或牽涉痛）。02病因與病理機(jī)制常見原發(fā)病灶（闌尾/胃腸/膽道）闌尾炎穿孔闌尾腔梗阻導(dǎo)致細(xì)菌過(guò)度繁殖，引發(fā)化膿性炎癥，最終穿孔釋放膿液和腸內(nèi)容物至腹腔，占急性腹膜炎病例的40%-50%。胃十二指腸潰瘍穿孔潰瘍深達(dá)漿膜層時(shí)，胃酸及消化酶滲入腹腔，化學(xué)性刺激繼發(fā)細(xì)菌感染，常見于長(zhǎng)期NSAIDs使用或幽門螺桿菌感染者。膽道系統(tǒng)感染膽囊炎或膽管炎進(jìn)展為化膿性病變后，膽汁漏入腹腔引發(fā)膽汁性腹膜炎，常伴隨革蘭陰性菌（如大腸桿菌）感染。腸缺血壞死腸系膜血管栓塞或絞窄性腸梗阻導(dǎo)致腸壁壞死穿孔，腸道菌群（包括厭氧菌）大量侵入腹腔，病情進(jìn)展迅猛。細(xì)菌感染途徑全身性敗血癥或感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，細(xì)菌通過(guò)血流定植于腹膜，多見于免疫功能低下患者，如肝硬化或糖尿病者。血行播散淋巴途徑醫(yī)源性污染腹腔內(nèi)臟器穿孔或破裂后，原發(fā)感染灶的細(xì)菌（如大腸桿菌、肺炎克雷伯菌）直接污染腹膜腔，形成局限性或彌漫性感染。腹腔內(nèi)感染灶的細(xì)菌通過(guò)淋巴管遷移至腹膜，如女性盆腔炎通過(guò)輸卵管系膜淋巴管擴(kuò)散至腹膜。腹部手術(shù)、腹腔穿刺或腹膜透析導(dǎo)管置入時(shí)無(wú)菌操作不當(dāng)，引入外源性病原體（如金黃色葡萄球菌）。直接擴(kuò)散炎癥介質(zhì)釋放機(jī)制細(xì)菌毒素激活巨噬細(xì)胞釋放TNF-α、IL-1β等促炎因子，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），導(dǎo)致血管通透性增加和休克。細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)病原體成分通過(guò)旁路或經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體（如C3a、C5a），促進(jìn)中性粒細(xì)胞趨化及溶菌酶釋放，加重組織損傷。補(bǔ)體系統(tǒng)激活磷脂酶A2水解細(xì)胞膜生成花生四烯酸，經(jīng)COX/LOX途徑產(chǎn)生PGE2、LTB4等介質(zhì)，引發(fā)疼痛、發(fā)熱及血管擴(kuò)張。前列腺素與白三烯作用炎癥狀態(tài)下組織因子表達(dá)上調(diào)，導(dǎo)致微血栓形成，同時(shí)纖溶抑制（PAI-1升高），促進(jìn)多器官功能障礙（MODS）。凝血-纖溶系統(tǒng)失衡03臨床表現(xiàn)典型癥狀三聯(lián)征持續(xù)性腹痛疼痛多始于原發(fā)病灶區(qū)域（如闌尾炎位于右下腹），后擴(kuò)散至全腹，呈持續(xù)性鈍痛或刀割樣劇痛，常因體位變動(dòng)或咳嗽加劇。惡心嘔吐早期為反射性嘔吐，內(nèi)容物為胃液或膽汁；后期因腸麻痹出現(xiàn)糞性嘔吐，提示病情惡化。發(fā)熱與寒戰(zhàn)體溫可升至38.5℃以上，伴寒戰(zhàn)，提示細(xì)菌毒素入血或膿毒血癥可能，需警惕感染性休克風(fēng)險(xiǎn)。腹部體征分級(jí)重度腹膜炎（膿毒血癥期）腹壁強(qiáng)直如板狀，伴休克表現(xiàn)（血壓下降、心率增快），腹腔穿刺可抽出膿性滲液或血性液體。03全腹壓痛、反跳痛及肌緊張（板狀腹），腸鳴音顯著減弱或消失，可能出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。02中度腹膜炎（彌漫性炎癥期）輕度腹膜炎（局部炎癥期）壓痛局限于病變區(qū)域（如麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛），肌緊張輕微，無(wú)反跳痛，腸鳴音減弱但未消失。01全身中毒性表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)異常呼吸系統(tǒng)代償神經(jīng)系統(tǒng)抑制多器官功能障礙心率增快（>100次/分）、血壓下降（收縮壓<90mmHg）、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，提示膿毒性休克。呼吸急促（>20次/分）伴代謝性酸中毒，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。意識(shí)模糊、煩躁或嗜睡，與內(nèi)毒素作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)，需緊急干預(yù)。尿量減少（<0.5ml/kg/h）、黃疸或凝血異常，提示肝腎功能衰竭及DIC可能。04診斷流程病史與體格檢查要點(diǎn)腹痛特征與演變需詳細(xì)詢問(wèn)腹痛起病方式（突發(fā)或漸進(jìn)）、性質(zhì)（鈍痛、銳痛、絞痛）、部位（彌漫性或局限性）及放射方向，腹膜刺激征（肌衛(wèi)、反跳痛）的出現(xiàn)時(shí)間及程度變化。既往史與誘因排查腹部手術(shù)史、消化性潰瘍、膽石癥等基礎(chǔ)疾病，詢問(wèn)近期外傷、腹腔內(nèi)操作（如穿刺）或免疫抑制狀態(tài)（如激素使用），以鑒別繼發(fā)性腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)。伴隨癥狀評(píng)估重點(diǎn)記錄發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、排便習(xí)慣改變（如便秘或腹瀉）及休克表現(xiàn)（面色蒼白、脈速、低血壓），這些癥狀可提示感染性休克或腸穿孔等急癥。白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）>12×10?/L伴中性粒細(xì)胞比例升高（>85%）提示細(xì)菌感染；C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可評(píng)估感染嚴(yán)重程度及抗生素療效。實(shí)驗(yàn)室關(guān)鍵指標(biāo)分析炎癥標(biāo)志物血?dú)夥治鲲@示代謝性酸中毒（pH<7.35，HCO??降低）提示組織灌注不足；血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）升高可能反映脫水或腎功能損傷。代謝與臟器功能若行診斷性穿刺，腹水白細(xì)胞>500/mm3、葡萄糖<50mg/dl或乳酸脫氫酶（LDH）升高支持感染性腹膜炎診斷。腹腔滲液分析影像學(xué)檢查選擇（CT/超聲/X線）腹部CT（增強(qiáng)掃描）為首選檢查，可清晰顯示腹腔游離氣體（提示空腔臟器穿孔）、腸壁增厚、膿腫形成及腸系膜血管栓塞，敏感度達(dá)90%以上。超聲檢查適用于床旁快速評(píng)估，尤其對(duì)膽源性腹膜炎（膽囊壁水腫、膽管擴(kuò)張）及盆腔積液（如婦科感染）具有特異性，但受腸氣干擾較大。立位X線腹平片主要用于檢出膈下游離氣體（穿孔征象）或腸梗阻（階梯狀液氣平面），但敏感度較低（約50%），常作為CT前的初步篩查。05治療原則急診手術(shù)指征判定彌漫性腹膜炎體征器官功能障礙影像學(xué)證據(jù)保守治療無(wú)效出現(xiàn)板狀腹、反跳痛等腹膜刺激征，提示腹腔感染擴(kuò)散需緊急手術(shù)干預(yù)。CT顯示游離氣體、腸穿孔或膿腫形成等不可逆病變時(shí)，需立即手術(shù)清除感染源。合并休克、呼吸衰竭或多器官功能衰竭時(shí)，手術(shù)是控制感染源的關(guān)鍵措施。經(jīng)抗感染及支持治療病情持續(xù)惡化，需轉(zhuǎn)為手術(shù)治療以阻斷感染進(jìn)展。腹腔沖洗技術(shù)規(guī)范沖洗壓力控制保持低壓灌注（30-50mmHg），避免高壓沖洗導(dǎo)致細(xì)菌移位或組織損傷。引流管放置術(shù)后留置多孔引流管于感染高危區(qū)域，并保持負(fù)壓吸引以促進(jìn)殘余液體排出。沖洗液選擇推薦使用溫?zé)嵘睇}水或含抗生素溶液，避免低滲液體導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。術(shù)野暴露要求充分游離腸管及臟器間隙，確保沖洗液覆蓋所有潛在感染灶如膈下、盆腔等?？股貞?yīng)用策略經(jīng)驗(yàn)性用藥原則藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)化降階梯治療療程個(gè)體化覆蓋腸道革蘭陰性菌（如大腸埃希菌）和厭氧菌（如脆弱擬桿菌）的廣譜聯(lián)合方案。根據(jù)腹腔感染特點(diǎn)選擇高組織滲透性藥物，如碳青霉烯類或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑。獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果后，及時(shí)調(diào)整為窄譜抗生素以減少耐藥風(fēng)險(xiǎn)。非復(fù)雜腹膜炎療程通常為5-7天，復(fù)雜病例需延長(zhǎng)至感染標(biāo)志物正?；?。06圍術(shù)期管理并發(fā)癥預(yù)警觀察感染性休克監(jiān)測(cè)密切觀察患者血壓、心率、尿量及神志變化，早期識(shí)別膿毒癥相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，及時(shí)啟動(dòng)液體復(fù)蘇與血管活性藥物支持。腹腔膿腫形成篩查通過(guò)影像學(xué)檢查（如超聲或CT）定期評(píng)估腹腔內(nèi)積液情況，結(jié)合體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等炎癥指標(biāo)判斷是否需穿刺引流或二次手術(shù)干預(yù)。腸瘺與粘連性腸梗阻預(yù)防術(shù)后早期鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，必要時(shí)使用胃腸動(dòng)力藥物，若出現(xiàn)腹脹、嘔吐或排氣延遲需警惕機(jī)械性梗阻可能。營(yíng)養(yǎng)支持方案腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先原則在胃腸功能恢復(fù)后盡早通過(guò)鼻飼管或口服途徑提供短肽型或整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，維持腸道黏膜屏障功能并減少細(xì)菌易位風(fēng)險(xiǎn)。靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充指征對(duì)腸功能嚴(yán)重障礙者，采用全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）提供葡萄糖、脂肪乳劑及氨基酸，同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肝功能及血糖波動(dòng)。個(gè)體化熱量計(jì)算根據(jù)患者體重、代謝狀態(tài)及炎癥程度定制每日能量需求，通常按25-30kcal/kg計(jì)算，蛋白質(zhì)補(bǔ)充量不低于1.5g/kg以促進(jìn)傷口愈合。出院標(biāo)準(zhǔn)與隨訪臨床穩(wěn)定評(píng)估患者需滿足體溫正常48小時(shí)以上、