醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范2019一、醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫的基本要求

1.病歷書寫原則：醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應(yīng)遵循客觀、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范的原則，確保病歷的真實性和有效性。

2.病歷書寫格式：病歷書寫應(yīng)采用統(tǒng)一的格式，包括病歷首頁、病程記錄、檢查報告、治療記錄等。

3.病歷書寫字體：病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的漢字，字體要工整、清晰，不得使用草書、行書等難以辨認(rèn)的字體。

4.病歷書寫工具：病歷書寫應(yīng)使用黑色或藍(lán)色墨水筆，不得使用鉛筆、圓珠筆等易褪色、易擦除的書寫工具。

5.病歷書寫時間：病歷書寫應(yīng)及時，病程記錄應(yīng)在治療過程中實時記錄，不得事后補記。

6.病歷書寫內(nèi)容：病歷書寫應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸等。

7.病歷書寫簽名：病歷書寫完畢后，應(yīng)由書寫者簽名，以示負(fù)責(zé)。簽名應(yīng)清晰可辨，不得使用代號或簡稱。

8.病歷修改與更正：病歷書寫過程中如需修改或更正，應(yīng)在修改處劃線刪除，并在旁邊注明修改日期及原因，由修改者簽名。

9.病歷保管與歸檔：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全病歷管理制度，確保病歷的完整性和安全性。病歷應(yīng)在患者出院后30天內(nèi)歸檔，保存期限不少于15年。

10.病歷使用與保密：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強病歷的使用和保密管理，確?；颊唠[私不受侵犯。病歷不得隨意借閱、復(fù)制、泄露，特殊情況需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

二、病歷書寫過程中的實際操作與注意事項

在實際操作中，病歷書寫不僅是記錄病情的文字工作，更是醫(yī)患溝通的重要橋梁。醫(yī)生在書寫病歷時要詳盡記錄患者的每一項信息，以下是一些大白話式的注意事項：

1.患者信息要準(zhǔn)確無誤，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等，這些基本信息是病歷的第一步，不能有絲毫馬虎，因為一旦出錯，可能會造成治療上的誤解。

2.主訴是患者來醫(yī)院就診的主要原因，要詳細(xì)記錄患者的感受和癥狀，比如“頭疼得厲害”，“肚子疼了三天”，這些描述對診斷非常重要。

3.現(xiàn)病史要詳細(xì)，包括病情的發(fā)展過程，用過什么藥，做過什么治療，這樣可以為后續(xù)的治療提供參考。比如，患者之前有沒有因為同樣的問題看過病，治療效果如何，這些信息都能幫助醫(yī)生更好地了解病情。

4.既往史也不可忽視，有些患者可能因為年齡大或者其他疾病，有著復(fù)雜的健康背景。比如，患者是否有高血壓、糖尿病等慢性疾病，這些都會影響治療方案。

5.體格檢查是病歷中不可或缺的部分，醫(yī)生要將檢查結(jié)果一一記錄，比如心跳多少次，血壓多少，是否有水腫等，這些都是評估患者健康狀況的重要指標(biāo)。

6.輔助檢查結(jié)果要及時更新，比如血液檢查、X光片、CT掃描等，這些檢查結(jié)果往往能提供病情的關(guān)鍵信息，醫(yī)生需要將它們詳細(xì)記錄在病歷中。

7.診斷是病歷中的重點，醫(yī)生需要根據(jù)患者的癥狀、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，給出準(zhǔn)確的診斷。

8.治療經(jīng)過要詳實，包括用藥、手術(shù)、治療反應(yīng)等，這些信息對于評估治療效果和后續(xù)治療方案的調(diào)整至關(guān)重要。

9.轉(zhuǎn)歸是病歷的收尾部分，記錄患者病情的變化，是否好轉(zhuǎn)，是否需要繼續(xù)治療，或者是否有新的問題出現(xiàn)。

10.在整個病歷書寫過程中，醫(yī)生要注意保持字跡清晰，語言簡潔明了，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，讓患者也能看懂自己的病歷。同時，對于任何病歷的修改，都要注明修改日期和原因，保持病歷的完整性和真實性。

三、病歷書寫中常見問題與案例分析

在病歷書寫過程中，醫(yī)生們經(jīng)常會遇到一些問題，這些問題可能會影響到病歷的質(zhì)量和患者的治療效果。以下是一些常見問題的現(xiàn)實案例分析：

1.信息遺漏：有的醫(yī)生在忙碌中可能會忘記記錄某些重要信息，比如患者對某些藥物過敏的情況。曾經(jīng)就有這樣一個案例，一位醫(yī)生在書寫病歷的時候，沒有記錄患者對青霉素過敏的歷史，導(dǎo)致在后續(xù)治療中差點給患者使用了青霉素，幸虧及時發(fā)現(xiàn)，避免了嚴(yán)重的醫(yī)療事故。

2.字跡潦草：忙碌的醫(yī)生有時字跡會變得潦草，導(dǎo)致病歷難以辨認(rèn)。有一個案例中，一位醫(yī)生的字跡過于潦草，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時誤解了藥物劑量，幸好及時發(fā)現(xiàn)，否則可能會對患者造成傷害。

3.語言模糊：病歷中的語言要清晰準(zhǔn)確，避免使用模糊的描述。比如，有一位醫(yī)生在病歷中寫“患者有輕微疼痛”，這樣的描述不夠具體，應(yīng)該詳細(xì)記錄疼痛的部位、程度和性質(zhì)，以便于后續(xù)的治療。

4.沒有及時更新：病歷需要隨著患者的病情變化及時更新。有個案例，患者的病情有所變化，但病歷沒有及時更新，導(dǎo)致其他醫(yī)生在接班時對患者的最新情況不夠了解，影響了對患者的治療。

5.忽視患者感受：病歷書寫不僅是記錄病情，也要關(guān)注患者的感受。有患者反映，醫(yī)生在病歷中只記錄了客觀的檢查結(jié)果，而沒有記錄他們的主觀感受，這讓患者感覺自己的感受沒有得到重視。

6.保密不當(dāng)：病歷中含有患者的隱私信息，需要妥善保管。曾有一個案例，一份病歷不慎遺落在醫(yī)院走廊，幸好被及時發(fā)現(xiàn)并收回，否則可能會泄露患者的隱私。

四、提高病歷書寫質(zhì)量的方法與技巧

提高病歷書寫質(zhì)量，對醫(yī)生來說是一項重要的日常工作。以下是一些實用的大白話方法和技巧，幫助醫(yī)生提升病歷書寫水平：

1.制定書寫計劃：每天預(yù)留專門的時間來書寫和整理病歷，避免因為時間緊迫而導(dǎo)致的疏漏和錯誤。

2.使用模板：創(chuàng)建一些常用的病歷模板，比如門診病歷、住院病歷等，這樣可以節(jié)省時間，同時確保重要信息的完整性。

3.雙人核對：在病歷書寫完畢后，可以請同事幫忙核對一遍，這樣可以減少信息遺漏和錯誤。

4.及時復(fù)習(xí)：在書寫病歷后，定期復(fù)習(xí)和回顧，對照患者的實際病情和治療情況，檢查病歷的準(zhǔn)確性和完整性。

5.培訓(xùn)和學(xué)習(xí)：參加醫(yī)院組織的病歷書寫培訓(xùn)，學(xué)習(xí)最新的病歷書寫規(guī)范和要求，提升自己的專業(yè)水平。

6.注意細(xì)節(jié)：在書寫過程中，注意細(xì)節(jié)，比如藥物的劑量、用法，檢查結(jié)果的具體數(shù)值等，避免因為粗心大意而造成錯誤。

7.保持簡潔：用簡單明了的語言描述病情和治療方案，避免使用復(fù)雜的醫(yī)學(xué)術(shù)語，讓病歷更容易被患者和其他醫(yī)護(hù)人員理解。

8.利用技術(shù)：現(xiàn)在很多醫(yī)院都使用了電子病歷系統(tǒng)，可以利用這些技術(shù)手段，提高病歷書寫的效率和準(zhǔn)確性。

9.關(guān)注患者反饋：患者在閱讀病歷后，可能會有一些疑問或者反饋，醫(yī)生應(yīng)該重視這些信息，及時調(diào)整和改進(jìn)病歷書寫。

10.保持專業(yè)態(tài)度：病歷書寫是醫(yī)生專業(yè)素養(yǎng)的體現(xiàn)，應(yīng)該以嚴(yán)謹(jǐn)、負(fù)責(zé)的態(tài)度對待每一份病歷，不斷提升自己的專業(yè)水平和服務(wù)質(zhì)量。

五、病歷書寫中的法律法規(guī)與責(zé)任

在醫(yī)療行業(yè)中，病歷書寫不僅是臨床工作的記錄，更是法律責(zé)任的重要依據(jù)。以下是病歷書寫中需要遵守的法律法規(guī)和醫(yī)生的責(zé)任：

1.遵守《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》：這個規(guī)定明確了病歷的書寫、保管、使用等方面的要求，醫(yī)生在書寫病歷時要嚴(yán)格遵守，確保病歷的合法性和有效性。

2.保護(hù)患者隱私：根據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律，醫(yī)生有義務(wù)保護(hù)患者的隱私權(quán)，病歷中的個人信息和病情資料不得隨意泄露。

3.確保病歷真實性：病歷是醫(yī)療糾紛處理的重要證據(jù)，醫(yī)生必須保證病歷的真實性，不得篡改、偽造病歷，否則將承擔(dān)法律責(zé)任。

4.及時準(zhǔn)確記錄：醫(yī)生在病歷書寫中，要及時準(zhǔn)確地記錄患者的病情變化和治療經(jīng)過，如果因記錄不當(dāng)導(dǎo)致患者受到損害，醫(yī)生可能需要承擔(dān)賠償責(zé)任。

5.遵循醫(yī)療規(guī)范：病歷書寫要符合醫(yī)療規(guī)范，比如藥物名稱、劑量、用法等，都必須準(zhǔn)確無誤，否則可能會對患者造成傷害，醫(yī)生也需要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

6.妥善保管病歷：病歷是醫(yī)療機構(gòu)的財產(chǎn)，醫(yī)生有責(zé)任妥善保管病歷，防止病歷丟失、損壞或被盜用。

7.遵循告知義務(wù)：在病歷書寫中，醫(yī)生還需要遵循告知義務(wù)，將患者的病情、治療方案和可能的風(fēng)險等信息，及時告知患者及其家屬。

8.接受監(jiān)督和檢查：醫(yī)生在病歷書寫過程中，要接受衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和檢查，確保病歷質(zhì)量符合要求。

9.處理醫(yī)療糾紛：一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷將成為重要的證據(jù)材料，醫(yī)生需要配合醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)部門，妥善處理醫(yī)療糾紛。

10.持續(xù)學(xué)習(xí)提升：醫(yī)療行業(yè)法律法規(guī)不斷更新，醫(yī)生需要持續(xù)學(xué)習(xí)，提升自己的法律法規(guī)意識和病歷書寫能力，以適應(yīng)行業(yè)發(fā)展的需要。

六、病歷書寫培訓(xùn)與繼續(xù)教育

在醫(yī)療行業(yè)，病歷書寫是醫(yī)護(hù)人員的基本功，因此，持續(xù)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育對于提高病歷書寫質(zhì)量至關(guān)重要。以下是一些關(guān)于病歷書寫培訓(xùn)與繼續(xù)教育的大白話描述：

1.新員工入職培訓(xùn)：醫(yī)院會對新入職的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，讓他們了解醫(yī)院的規(guī)定和要求，掌握正確的書寫格式和方法。

2.定期內(nèi)部培訓(xùn)：醫(yī)院會定期組織內(nèi)部培訓(xùn)，邀請經(jīng)驗豐富的醫(yī)生分享病歷書寫的心得和技巧，幫助醫(yī)護(hù)人員提升書寫能力。

3.請專家授課：有時醫(yī)院會請外面的專家來講解病歷書寫的最新規(guī)范和趨勢，讓醫(yī)護(hù)人員了解行業(yè)動態(tài)，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗。

4.案例分析與討論：通過分析現(xiàn)實中的病歷書寫案例，醫(yī)護(hù)人員可以直觀地學(xué)習(xí)到哪些地方做得好，哪些地方需要改進(jìn)。

5.實踐操作演練：理論學(xué)習(xí)之外，醫(yī)院還會安排實踐操作演練，讓醫(yī)護(hù)人員在實際操作中熟悉病歷書寫流程，提高書寫速度和準(zhǔn)確性。

6.考核與反饋：培訓(xùn)結(jié)束后，醫(yī)院會對醫(yī)護(hù)人員的病歷書寫進(jìn)行考核，提供反饋意見，幫助他們不斷進(jìn)步。

7.利用網(wǎng)絡(luò)資源：現(xiàn)在有很多在線課程和資源，醫(yī)護(hù)人員可以利用業(yè)余時間自學(xué)，提升病歷書寫水平。

8.跨科室交流：不同科室的病歷書寫可能有不同的特點和要求，跨科室的交流可以幫助醫(yī)護(hù)人員拓寬視野，提升綜合能力。

9.關(guān)注患者需求：醫(yī)護(hù)人員在培訓(xùn)中要關(guān)注患者對病歷書寫的要求和反饋，不斷提升服務(wù)質(zhì)量。

10.持續(xù)改進(jìn)：病歷書寫是一個持續(xù)改進(jìn)的過程，醫(yī)護(hù)人員要不斷學(xué)習(xí)新知識、新技能，適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展變化，為患者提供更好的服務(wù)。

七、病歷書寫中的醫(yī)患溝通

病歷書寫不僅是醫(yī)生的工作記錄，更是醫(yī)患溝通的重要工具。以下是病歷書寫中醫(yī)患溝通的一些現(xiàn)實情況：

1.病歷中的“患者語言”：醫(yī)生在書寫病歷時要盡量使用患者能夠理解的語言，避免過多的醫(yī)學(xué)術(shù)語，讓患者能夠看懂自己的病歷，這樣有助于建立醫(yī)患之間的信任。

2.及時解釋：當(dāng)患者或家屬對病歷中的內(nèi)容有疑問時，醫(yī)生應(yīng)該及時給予解釋，消除他們的疑慮，比如藥物的作用、檢查的目的等。

3.反饋與調(diào)整：醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的反饋來調(diào)整病歷書寫，比如患者對某些治療措施的擔(dān)憂，醫(yī)生可以在病歷中記錄并討論其他可能的治療方案。

4.尊重患者意愿：在病歷書寫中，醫(yī)生要尊重患者的意愿，比如患者可能不希望某些信息被記錄在病歷中，醫(yī)生應(yīng)該合理考慮并保護(hù)患者的隱私。

5.病歷共享：在一些情況下，患者可能需要將病歷分享給其他醫(yī)療機構(gòu)或?qū)I(yè)人士，醫(yī)生在書寫時要考慮到病歷的可讀性和專業(yè)性。

6.避免誤解：醫(yī)生在書寫病歷時要注意用詞準(zhǔn)確，避免產(chǎn)生誤解。比如，有些模糊的描述可能會讓患者誤解自己的病情嚴(yán)重程度。

7.強化知情同意：在病歷中記錄患者的知情同意情況，包括患者對治療方案的了解和同意，這是醫(yī)患溝通的重要部分。

8.關(guān)注患者情緒：醫(yī)生在書寫病歷時要關(guān)注患者的情緒變化，比如患者可能因為病情加重而感到焦慮，醫(yī)生在病歷中記錄這些情緒變化，有助于提供更全面的治療。

9.建立良好的醫(yī)患關(guān)系：通過病歷書寫，醫(yī)生可以展示自己的專業(yè)素養(yǎng)和對患者的關(guān)懷，有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

10.不斷改進(jìn)：醫(yī)患溝通是一個動態(tài)的過程，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)經(jīng)驗和患者反饋，不斷改進(jìn)病歷書寫，提高溝通效果，更好地服務(wù)于患者。

八、病歷書寫中的質(zhì)量控制

在醫(yī)療行業(yè)，病歷書寫質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和患者的安全。以下是關(guān)于病歷書寫中質(zhì)量控制的一些現(xiàn)實情況：

1.制定標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院會制定病歷書寫的標(biāo)準(zhǔn)，包括格式、內(nèi)容、語言等方面的要求，確保病歷的一致性和規(guī)范性。

2.定期檢查：醫(yī)院會定期對病歷進(jìn)行檢查，查看是否存在錯誤或遺漏，及時發(fā)現(xiàn)并糾正問題。

3.反饋機制：醫(yī)院會建立病歷書寫質(zhì)量的反饋機制，讓醫(yī)護(hù)人員了解自己在病歷書寫中存在的問題，并給予改進(jìn)建議。

4.質(zhì)量監(jiān)控：醫(yī)院會設(shè)立專門的部門或崗位，負(fù)責(zé)病歷書寫質(zhì)量的監(jiān)控，比如病歷質(zhì)控科或質(zhì)控員。

5.持續(xù)改進(jìn)：醫(yī)院會根據(jù)病歷書寫中存在的問題，不斷改進(jìn)病歷書寫流程和培訓(xùn)方法，提升病歷書寫質(zhì)量。

6.病例討論：醫(yī)院會定期組織病例討論，通過分析典型案例，提高醫(yī)護(hù)人員的病歷書寫能力和臨床思維能力。

7.患者滿意度調(diào)查：醫(yī)院會通過患者滿意度調(diào)查，了解患者對病歷書寫質(zhì)量的評價，以便于改進(jìn)服務(wù)。

8.利用信息技術(shù)：醫(yī)院會利用電子病歷系統(tǒng)等信息技術(shù)，提高病歷書寫的效率和準(zhǔn)確性，減少人為錯誤。

9.跨部門協(xié)作：病歷書寫涉及到多個部門和崗位，醫(yī)院需要加強跨部門協(xié)作，確保病歷書寫的順暢和高效。

10.法律法規(guī)遵守：醫(yī)院會確保病歷書寫符合相關(guān)的法律法規(guī)要求，避免因病歷質(zhì)量問題而引發(fā)的法律風(fēng)險。

九、病歷書寫中的倫理問題

病歷書寫不僅是醫(yī)療工作的一部分，還涉及到倫理問題。以下是病歷書寫中醫(yī)務(wù)人員需要關(guān)注的倫理問題：

1.尊重患者隱私：病歷中包含患者的個人信息和隱私，醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任保護(hù)患者的隱私，避免病歷信息泄露。

2.客觀記錄：醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫中要客觀記錄患者的病情和治療情況，不得夸大或隱瞞病情，確保病歷的真實性。

3.遵循知情同意原則：在病歷書寫中，醫(yī)務(wù)人員要遵循知情同意原則，尊重患者的意愿，不得在沒有患者同意的情況下記錄敏感信息。

4.保護(hù)患者權(quán)益：病歷書寫要保護(hù)患者的權(quán)益，避免因病歷問題而給患者帶來不必要的困擾或損害。

5.避免歧視：在病歷書寫中，醫(yī)務(wù)人員要避免對患者進(jìn)行歧視，不得因為患者的性別、年齡、種族等因素而影響病歷的記錄。

6.維護(hù)醫(yī)療公平：醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫中要維護(hù)醫(yī)療公平，確保所有患者都能得到平等的醫(yī)療服務(wù)。

7.遵守職業(yè)道德：病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德的體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員要遵守職業(yè)道德，不得利用病歷謀取私利。

8.負(fù)責(zé)任的態(tài)度：醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫中要負(fù)責(zé)任，確保病歷的準(zhǔn)確性和完整性，避免因病歷問題而影響患者的治療。

9.不斷學(xué)習(xí)和改進(jìn)：醫(yī)務(wù)人員要不斷學(xué)習(xí)和改進(jìn)，提升自己的病歷書寫能力和倫理意識，更好地服務(wù)于患者。

10.建立良好的醫(yī)患關(guān)系：醫(yī)務(wù)人員要通過病歷書寫，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，增強患者對醫(yī)務(wù)人員的信任和滿意度。

十、病歷書寫中的創(chuàng)新與發(fā)展

隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展，