重癥肺炎合并電解質(zhì)紊亂護理查房記錄一、疾病介紹（一）重癥肺炎重癥肺炎是指肺部發(fā)生嚴重感染，引發(fā)呼吸功能障礙及其他系統(tǒng)明顯受累的嚴重肺部炎癥性疾病。其發(fā)病原因較為復(fù)雜，主要由細菌、病毒、支原體、衣原體等病原體感染所致，其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感病毒等較為常見。此外，患者自身免疫力低下、存在慢性基礎(chǔ)疾病（如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心臟病等）、長期使用免疫抑制劑、吸煙、酗酒等因素均會增加患病風(fēng)險。重癥肺炎的臨床表現(xiàn)多樣且嚴重，患者通常會出現(xiàn)高熱，體溫可達39℃以上，且持續(xù)時間較長，使用普通退燒藥效果不佳；咳嗽、咳痰癥狀明顯，痰液多為膿性或黏液膿性，部分患者可出現(xiàn)痰中帶血；由于肺部炎癥嚴重影響氣體交換，患者會出現(xiàn)明顯的呼吸困難、呼吸急促，呼吸頻率常超過30次/分，嚴重時可出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼扇動、三凹征等。同時，還可能伴有精神萎靡、意識模糊、煩躁不安等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以及心率加快、血壓下降等循環(huán)系統(tǒng)癥狀。（二）電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂是指體內(nèi)鉀、鈉、氯、鈣、鎂等電解質(zhì)的濃度偏離正常范圍而引起的一系列病理生理改變。常見病因包括攝入不足（如長期禁食、飲食不均衡）、丟失過多（如嘔吐、腹瀉、大量出汗、腎臟疾病導(dǎo)致排泄增多）、分布異常（如細胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移異常）等。不同類型的電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)各異。低鉀血癥患者可出現(xiàn)肌肉無力、麻痹、腹脹、心律失常等；高鉀血癥可導(dǎo)致心律失常、心臟驟停等嚴重后果；低鈉血癥表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、抽搐甚至昏迷；高鈉血癥則會出現(xiàn)口渴、尿少、煩躁、意識障礙等；低氯血癥常與低鈉血癥同時存在，可加重乏力、惡心等癥狀；高氯血癥可能伴隨代謝性酸中毒等表現(xiàn)。二、病史簡介患者張某，男性，68歲，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱5天，加重伴呼吸困難2天”于2025年7月15日入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳黃色黏痰，量較多，約50-80ml/日，同時伴有發(fā)熱，體溫波動在38.5-39.5℃之間，自行服用“布洛芬”后體溫可暫時下降，但不久又升高。2天前上述癥狀加重，出現(xiàn)明顯的呼吸困難，活動后尤為顯著，休息時也感胸悶、氣促，遂來我院就診?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片”控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍”治療，血糖控制一般，空腹血糖多在7-9mmol/L之間。否認冠心病、腦血管疾病等病史，否認藥物及食物過敏史。有吸煙史40年，每日約20支，已戒煙5年；少量飲酒史30年，每日約50g白酒。入院查體：體溫39.2℃，脈搏110次/分，呼吸32次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度（未吸氧狀態(tài)下）82%。神志清楚，精神萎靡，急性病容，口唇發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛的濕性啰音及少量干性啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)18.5×10?/L，中性粒細胞百分比92%，淋巴細胞百分比5%；C反應(yīng)蛋白156mg/L；降鈣素原3.8ng/ml。胸片示雙肺彌漫性斑片狀陰影，以雙下肺為主，提示重癥肺炎。動脈血氣分析（吸氧3L/min）：pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?58mmHg，HCO??18mmol/L。電解質(zhì)檢查：鉀3.0mmol/L，鈉130mmol/L，氯90mmol/L，鈣2.0mmol/L。入院診斷：重癥肺炎、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、低鈣血癥）、高血壓病2級（很高危）、2型糖尿病。入院后給予抗感染（頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合左氧氟沙星）、止咳化痰（氨溴索）、平喘（沙丁胺醇霧化吸入）、糾正電解質(zhì)紊亂（靜脈補鉀、補鈉、補鈣）、吸氧（鼻導(dǎo)管吸氧，流量3-5L/min）、控制血壓（繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片）、控制血糖（胰島素皮下注射）等治療。三、護理評估（一）生命體征評估入院時體溫39.2℃，入院后給予物理降溫（冰袋置于額頭、腋窩等處）及藥物降溫（布洛芬混懸液）后，體溫仍波動在38.0-39.0℃之間。脈搏110-120次/分，呼吸32-36次/分，血壓在125-140/80-90mmHg之間，血氧飽和度（吸氧3-5L/min）維持在85%-90%。（二）呼吸系統(tǒng)評估患者咳嗽頻繁，咳黃色黏痰，量較多，約40-60ml/日，痰液黏稠，不易咳出。呼吸急促，呈淺快呼吸，有明顯的呼吸困難，口唇及甲床發(fā)紺。雙肺可聞及廣泛的濕性啰音，以雙下肺為著，同時伴有少量干性啰音。呼吸功能監(jiān)測顯示，患者的潮氣量為350-400ml，每分鐘通氣量為10-12L/min。（三）循環(huán)系統(tǒng)評估心率110-120次/分，律齊，心音尚有力。未聞及額外心音及病理性雜音。四肢末梢循環(huán)尚可，皮膚溫暖，毛細血管充盈時間約2秒。血壓相對穩(wěn)定，但在活動后或咳嗽劇烈時血壓會有短暫升高。（四）神經(jīng)系統(tǒng)評估患者神志清楚，但精神萎靡，嗜睡，對答尚切題，但反應(yīng)略顯遲鈍。無煩躁不安、抽搐、昏迷等表現(xiàn)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。（五）消化系統(tǒng)評估患者食欲差，進食量少，每日進食約200-300g。無惡心、嘔吐癥狀，腹脹明顯，腸鳴音減弱，約2-3次/分。大便3天未排，給予開塞露通便后排出少量干硬大便。（六）泌尿系統(tǒng)評估患者尿量較少，約800-1000ml/日，尿色深黃。尿常規(guī)檢查示尿比重1.025，未見蛋白、紅細胞及白細胞。（七）實驗室檢查評估血常規(guī)：入院第2天復(fù)查白細胞計數(shù)16.2×10?/L，中性粒細胞百分比88%，較入院時有所下降，提示抗感染治療有效。炎癥指標：C反應(yīng)蛋白132mg/L，降鈣素原2.5ng/ml，較入院時降低，炎癥有所控制。動脈血氣分析（入院第2天，吸氧5L/min）：pH7.35，PaCO?38mmHg，PaO?65mmHg，HCO??20mmol/L，較入院時有所改善。電解質(zhì)：入院第2天復(fù)查鉀3.3mmol/L，鈉133mmol/L，氯92mmol/L，鈣2.1mmol/L，電解質(zhì)紊亂情況有所糾正，但仍未恢復(fù)正常。血糖：空腹血糖波動在7.5-8.5mmol/L之間，餐后2小時血糖在10.0-12.0mmol/L之間，血糖控制尚可。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，肝腎功能基本正常。（八）心理社會評估患者因病情嚴重，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，存在焦慮、恐懼心理。家屬對患者的病情十分擔(dān)憂，積極配合治療和護理，但對疾病的相關(guān)知識了解較少，渴望獲得更多的護理指導(dǎo)?；颊呒彝ソ?jīng)濟狀況一般，能承擔(dān)治療費用。四、護理問題（一）氣體交換受損與肺部嚴重感染導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。患者呼吸急促、呼吸困難，血氧飽和度偏低，口唇發(fā)紺，這些都是氣體交換受損的表現(xiàn)。（二）清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)?；颊咛狄吼こ砬伊慷?，不易咳出，聽診雙肺有濕性啰音。（三）體溫過高與肺部感染有關(guān)。患者持續(xù)高熱，體溫波動在38.0-39.0℃之間。（四）電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、低鈣血癥）與攝入不足、感染導(dǎo)致機體代謝紊亂有關(guān)。實驗室檢查顯示各項電解質(zhì)指標均低于正常范圍。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲差、進食量少、感染導(dǎo)致機體消耗增加有關(guān)?；颊呙咳者M食量少，體重較入院前有所下降。（六）焦慮、恐懼與病情嚴重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊呔裎?，家屬表現(xiàn)出明顯的擔(dān)憂情緒。（七）潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、感染性休克、心律失常等。重癥肺炎若控制不佳，可能進一步加重呼吸功能障礙，導(dǎo)致呼吸衰竭；感染擴散可能引起感染性休克；電解質(zhì)紊亂可能誘發(fā)心律失常。五、護理措施（一）維持有效的氣體交換給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧流量，維持血氧飽和度在90%-95%之間。密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及口唇發(fā)紺情況，每小時監(jiān)測一次血氧飽和度，若出現(xiàn)血氧飽和度持續(xù)下降或呼吸困難加重，及時報告醫(yī)生，必要時配合醫(yī)生進行無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機輔助通氣。協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，以減輕肺部淤血，改善呼吸。定時協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。密切監(jiān)測動脈血氣分析結(jié)果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整吸氧濃度和呼吸機參數(shù)（若使用呼吸機）。（二）促進呼吸道通暢遵醫(yī)囑給予氨溴索等止咳化痰藥物，同時給予沙丁胺醇霧化吸入，每日2-3次，以稀釋痰液，促進痰液排出。霧化吸入后協(xié)助患者有效咳嗽，指導(dǎo)患者先深呼吸數(shù)次，然后用力咳嗽，將痰液咳出。對于痰液黏稠難以咳出的患者，必要時進行吸痰。吸痰時嚴格遵守?zé)o菌操作原則，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。吸痰前后給予高流量吸氧1-2分鐘，防止缺氧。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在20-22℃，相對濕度50%-60%，以濕化空氣，利于痰液排出。每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘。（三）控制體溫密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋降溫等。使用冰袋時注意包裹毛巾，避免凍傷皮膚，每30分鐘更換一次冰袋位置。物理降溫效果不佳時，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液、對乙酰氨基酚等。用藥后觀察降溫效果及不良反應(yīng)，出汗后及時更換衣物，防止受涼。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充水分，促進排汗散熱，同時也利于稀釋痰液。（四）糾正電解質(zhì)紊亂遵醫(yī)囑靜脈補鉀、補鈉、補鈣。補鉀時嚴格控制補鉀速度和濃度，一般補鉀速度不超過20mmol/h，濃度不超過0.3%，防止出現(xiàn)高鉀血癥及靜脈炎。補鈉、補鈣時也需注意速度，避免過快引起不良反應(yīng)。密切監(jiān)測電解質(zhì)變化，每日復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整補液方案。觀察患者有無電解質(zhì)紊亂糾正后的癥狀改善，如低鉀血癥患者的肌肉無力癥狀是否緩解，低鈣血癥患者的手足抽搐癥狀是否消失等。鼓勵患者進食含鉀、鈉豐富的食物，如香蕉、橙子、咸菜等，但需注意患者有糖尿病，應(yīng)選擇低糖的食物，避免引起血糖波動。（五）改善營養(yǎng)狀況評估患者的營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋羹、蔬菜粥等。根據(jù)患者的血糖情況，合理安排飲食時間和量，避免進食過甜的食物。對于進食困難的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注氨基酸、脂肪乳等。密切觀察患者的胃腸道反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、腹脹等，及時調(diào)整飲食或輸液方案。定期監(jiān)測患者的體重、血清白蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)改善情況。（六）心理護理主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽他們的訴說，了解其心理狀態(tài)。向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后，減輕他們的焦慮、恐懼心理。鼓勵患者積極配合治療和護理，舉例說明類似患者的康復(fù)案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激。家屬探視時，指導(dǎo)家屬多給予患者關(guān)心和支持，幫助患者緩解心理壓力。（七）預(yù)防并發(fā)癥密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、尿量等變化，若出現(xiàn)血壓下降、心率加快、尿量減少、意識模糊等感染性休克的早期表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生，并配合搶救。監(jiān)測心電圖變化，觀察有無心律失常的發(fā)生，尤其是低鉀血癥和高鉀血癥都可能導(dǎo)致心律失常，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。加強基礎(chǔ)護理，保持患者皮膚清潔干燥，定時翻身，每2小時一次，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。協(xié)助患者進行肢體活動，防止深靜脈血栓形成。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因重癥肺炎合并電解質(zhì)紊亂入院，經(jīng)過積極的抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、吸氧、對癥支持治療及精心的護理后，目前病情有所好轉(zhuǎn)。體溫較入院時有所下降，波動在37.5-38.0℃之間；呼吸頻率降至28-30次/分，血氧飽和度（吸氧3L/min）維持在92%-95%；痰液較前稀薄，易咳出，雙肺濕性啰音減少；電解質(zhì)指標較前改善，鉀3.5mmol/L，鈉135mmol/L，氯95mmol/L，鈣2.2mmol/L；患者焦慮情緒有所緩解，能配合治療和護理。但患者仍有咳嗽、咳痰，呼吸功能尚未完全恢復(fù)，電解質(zhì)紊亂尚未完全糾正，仍需繼續(xù)治療和護理。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前抗感染治療方案（頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合左氧氟沙星），根據(jù)病情變化及細菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。繼續(xù)給予止咳化痰、平喘、糾正電解質(zhì)紊亂治療，根據(jù)電解質(zhì)