一、疾病介紹（一）胃癌概述胃癌是源于胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，在我國惡性腫瘤發(fā)病率中占據(jù)較高比例。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，通常認(rèn)為是環(huán)境因素與遺傳因素共同作用的結(jié)果。常見的環(huán)境因素包括長期食用腌制、熏烤食品，幽門螺桿菌感染，吸煙飲酒等；遺傳因素則體現(xiàn)在有家族胃癌病史的人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相對較高。胃癌在早期癥狀往往不明顯，隨著病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)上腹部疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、黑便等癥狀。根據(jù)腫瘤侵犯胃壁的深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，胃癌可分為不同的臨床分期，不同分期的治療方案和預(yù)后存在較大差異。治療方面，胃癌的治療方法主要包括手術(shù)治療、化療、放療、靶向治療及免疫治療等。對于早期胃癌，手術(shù)切除是首選的治療方法，常能取得較好的治療效果；而對于中晚期胃癌，多采用綜合治療方案，即手術(shù)聯(lián)合化療、放療等，以提高治療效果，延長患者生存期。PICC（經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管）置管作為一種安全、有效的靜脈輸液途徑，在胃癌患者的化療過程中應(yīng)用廣泛。它可以減少化療藥物對周圍血管的刺激和損傷，降低靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為患者的治療提供便利。二、病史簡介患者張某，男，58歲，因“確診胃癌3個月，擬行第4周期化療”于2025年7月10日入院。（一）發(fā)病及診療經(jīng)過患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，進(jìn)食后癥狀稍緩解，未予重視。2個月前上述癥狀加重，并出現(xiàn)食欲減退、體重下降約5kg，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。胃鏡檢查示：胃竇部可見一大小約3.0cm×2.5cm的潰瘍型病變，邊緣不規(guī)則，質(zhì)硬，活檢易出血。病理檢查提示：胃腺癌。腹部CT檢查示：胃竇部胃壁增厚，漿膜面毛糙，胃周可見多個腫大淋巴結(jié)，最大者直徑約1.5cm，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；颊哂?個月前在我院行胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：胃腺癌Ⅱ級，侵及胃壁深肌層，胃周淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移（3/15），病理分期為ⅡB期。術(shù)后恢復(fù)良好，于3個月前開始行XELOX方案化療（卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑），本次為第4周期化療。（二）既往史患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制尚可，波動在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（三）入院時(shí)檢查數(shù)據(jù)體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：135/85mmHg血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）8.5ng/ml，糖類抗原19-9（CA19-9）35U/ml凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L三、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征：入院時(shí)體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，目前生命體征平穩(wěn)。一般狀況：患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，體型中等，營養(yǎng)狀況中等，身高170cm，體重62kg，近1周體重?zé)o明顯變化。PICC置管情況：患者于3個月前行PICC置管，導(dǎo)管型號為4Fr，置入部位為右上肢貴要靜脈，置入長度45cm，外露長度3cm。穿刺點(diǎn)周圍皮膚無紅腫、滲血、滲液，無疼痛、硬結(jié)，導(dǎo)管回血良好，無堵塞、打折現(xiàn)象。臂圍測量：置管側(cè)上肢肘上10cm處臂圍為26cm，與置管時(shí)相比無明顯變化。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，彈性尚可。飲食與營養(yǎng)：患者目前飲食以軟食為主，每日進(jìn)食3-4次，食欲尚可，無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不適。睡眠與活動：患者每日睡眠約6-7小時(shí)，睡眠質(zhì)量尚可?？勺灾飨麓不顒樱粘Ｉ钅茏岳?。排泄功能：大小便正常，無便秘、腹瀉等情況。（二）心理評估患者對疾病有一定的了解，知道自己需要長期化療，存在一定的焦慮情緒，擔(dān)心化療效果及藥物不良反應(yīng)，對PICC置管的維護(hù)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥也有擔(dān)憂。情緒略顯低落，有時(shí)會出現(xiàn)沉默寡言的情況，但能積極配合治療和護(hù)理。（三）社會評估患者家庭關(guān)系和睦，妻子及子女對其關(guān)心照顧周到，能給予患者精神和經(jīng)濟(jì)上的支持。患者有一定的醫(yī)保報(bào)銷，經(jīng)濟(jì)壓力相對較小?；颊吲c醫(yī)護(hù)人員溝通良好，能遵循醫(yī)囑進(jìn)行治療和護(hù)理。四、護(hù)理問題（一）潛在并發(fā)癥：感染PICC置管屬于有創(chuàng)操作，穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管內(nèi)均可能發(fā)生感染?；颊咴诨熎陂g免疫力相對低下，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。（二）潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞是PICC置管常見的并發(fā)癥之一，可能與血液凝固、藥物沉淀、沖管封管不規(guī)范等因素有關(guān)。堵塞會影響輸液的順利進(jìn)行，甚至導(dǎo)致導(dǎo)管功能障礙。（三）焦慮患者因擔(dān)心疾病預(yù)后、化療不良反應(yīng)及PICC置管相關(guān)問題而產(chǎn)生焦慮情緒，可能影響其治療依從性和生活質(zhì)量。（四）知識缺乏患者對PICC置管的維護(hù)知識、化療期間的自我護(hù)理知識了解不夠全面，可能導(dǎo)致護(hù)理不當(dāng)而引發(fā)并發(fā)癥。（五）營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)胃癌本身及化療藥物的不良反應(yīng)可能影響患者的食欲和消化功能，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，存在營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)。五、護(hù)理措施（一）預(yù)防感染的護(hù)理措施穿刺點(diǎn)護(hù)理：嚴(yán)格按照無菌操作原則進(jìn)行穿刺點(diǎn)護(hù)理，每周更換敷料1-2次，若敷料出現(xiàn)污染、松動、滲血、滲液等情況，及時(shí)更換。更換敷料時(shí)，觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲血、滲液等情況，用碘伏以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行環(huán)形消毒，直徑不少于8cm，待干后再貼上新的敷料。導(dǎo)管維護(hù)：輸液結(jié)束后，用生理鹽水正壓封管，封管液量為導(dǎo)管容積加延長管容積的2倍。輸血、輸?shù)鞍住⑤斨救閯┑妊褐破坊蚋邼舛纫后w后，及時(shí)沖管，防止導(dǎo)管堵塞和感染。環(huán)境與個人衛(wèi)生：保持患者居住環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期開窗通風(fēng)，減少探視人員。指導(dǎo)患者保持個人衛(wèi)生，勤洗手，尤其是在接觸導(dǎo)管前后。病情觀察：密切觀察患者體溫變化，若出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生查找感染源。觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況，若出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等，及時(shí)處理。（二）預(yù)防導(dǎo)管堵塞的護(hù)理措施正確沖管封管：輸液前、后及輸注血液制品、高濃度藥物后，均需用生理鹽水沖管。沖管時(shí)采用脈沖式?jīng)_管方法，使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成湍流，更好地沖洗導(dǎo)管內(nèi)壁。封管時(shí)采用正壓封管，邊推注封管液邊退針，確保導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液。合理安排輸液順序：當(dāng)輸注多種藥物時(shí)，合理安排輸液順序，避免藥物之間發(fā)生配伍禁忌而產(chǎn)生沉淀。若兩種藥物存在配伍禁忌，應(yīng)在兩種藥物之間用生理鹽水沖管。觀察導(dǎo)管情況：輸液過程中，密切觀察導(dǎo)管是否通暢，有無回血、打折、受壓等情況。若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，不可用力推注，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)情況采用尿激酶等藥物進(jìn)行溶栓處理。指導(dǎo)患者活動：告知患者置管側(cè)上肢可進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，如握拳、松拳等，但避免劇烈運(yùn)動、提重物及過度彎曲，防止導(dǎo)管打折、移位而導(dǎo)致堵塞。（三）緩解焦慮的護(hù)理措施心理疏導(dǎo)：主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心的感受和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰。向患者介紹胃癌治療的成功案例，增強(qiáng)其治療信心。信息支持：向患者詳細(xì)介紹化療方案、PICC置管的相關(guān)知識及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和應(yīng)對措施，讓患者對治療和護(hù)理有更充分的了解，減少未知帶來的焦慮。家庭支持：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者更多的關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、聽音樂等，幫助其緩解緊張、焦慮情緒。（四）健康教育PICC置管維護(hù)知識：向患者及家屬詳細(xì)講解PICC置管的維護(hù)方法，包括敷料更換、沖管封管、導(dǎo)管保護(hù)等。告知患者出現(xiàn)敷料污染、松動、穿刺點(diǎn)異常等情況時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員處理。化療期間自我護(hù)理知識：指導(dǎo)患者合理飲食，多食用高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免食用辛辣、刺激性食物。告知患者化療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、脫發(fā)等，及相應(yīng)的應(yīng)對方法。指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行活動，增強(qiáng)體質(zhì)。用藥指導(dǎo)：向患者介紹化療藥物及其他藥物的作用、用法、用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，告知患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，不可自行增減藥量或停藥。定期復(fù)查：告知患者定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等項(xiàng)目的重要性，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。（五）營養(yǎng)支持護(hù)理措施飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和飲食習(xí)慣，制定個性化的飲食計(jì)劃。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食。鼓勵患者多食用富含蛋白質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等；多食用新鮮的蔬菜和水果，以補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期測量患者的體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)，評估患者的營養(yǎng)狀況。若出現(xiàn)營養(yǎng)指標(biāo)下降，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)的營養(yǎng)支持措施，如口服營養(yǎng)制劑、靜脈輸注營養(yǎng)液等。處理飲食相關(guān)不良反應(yīng)：若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，指導(dǎo)其在化療前2小時(shí)避免進(jìn)食，化療期間少食多餐，避免油膩食物。必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予止吐藥物。若患者出現(xiàn)口腔潰瘍，指導(dǎo)其保持口腔清潔，食用溫涼、柔軟的食物，避免刺激性食物。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次查房對患者張某的病情、PICC置管情況及護(hù)理進(jìn)行了全面評估。患者目前生命體征平穩(wěn)，PICC置管部位無明顯異常，化療方案順利進(jìn)行。存在的主要護(hù)理問題包括潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)管堵塞風(fēng)險(xiǎn)、焦慮情緒、知識缺乏及營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)。針對這些問題，已制定并實(shí)施了相應(yīng)的護(hù)理措施，如嚴(yán)格的無菌操作、正確的導(dǎo)管維護(hù)、心理疏導(dǎo)、健康教育及營養(yǎng)支持等。在護(hù)理過程中，患者及家屬能積極配合，對護(hù)理措施的依從性較好。但仍需繼續(xù)密切觀察患者的病情變化及PICC置管情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。同時(shí)，持續(xù)加強(qiáng)對患者的健康教育和心理支持，提高患者的自我護(hù)理能力和治療信心，促進(jìn)患者順利完成化療。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予XELOX方案化療（卡培他濱1000mg/m2，每日2次，口服，第1-14天；奧沙利鉑130mg/m2，靜脈滴注，第1天）。化療期間密切監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能，每周復(fù)查1次。若白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3.0×10?/L，給予粒細(xì)胞集落刺激因子治療；若肝腎功能異