一、疾病介紹（一）疾病概述銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsoriaticArthritis，PsA）是一種與銀屑病相關(guān)的慢性炎癥性關(guān)節(jié)病，屬于血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病范疇。該病可發(fā)生于任何年齡，高峰發(fā)病年齡為30-50歲，無明顯性別差異。銀屑病關(guān)節(jié)炎不僅累及關(guān)節(jié)，還常伴皮膚銀屑病損害，部分患者可出現(xiàn)指甲病變、肌腱端炎、脊柱炎等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，極大地影響患者的生活質(zhì)量。（二）病因與發(fā)病機(jī)制目前銀屑病關(guān)節(jié)炎的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為是遺傳、免疫和環(huán)境等多因素共同作用的結(jié)果。遺傳因素：家族聚集現(xiàn)象和雙胞胎研究表明遺傳因素在銀屑病關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中起重要作用。HLA-B27、HLA-B13、HLA-B17等基因與該病的發(fā)病密切相關(guān)，其中HLA-B27陽性者患病風(fēng)險明顯增加。免疫因素：免疫異常是銀屑病關(guān)節(jié)炎發(fā)病的核心環(huán)節(jié)。T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、細(xì)胞因子（如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-17、白細(xì)胞介素-23等）在發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用，它們可導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜炎癥、軟骨和骨質(zhì)破壞。環(huán)境因素：感染、創(chuàng)傷、藥物、吸煙等環(huán)境因素可能誘發(fā)或加重銀屑病關(guān)節(jié)炎。例如，鏈球菌感染可能與部分患者的發(fā)病相關(guān)；關(guān)節(jié)創(chuàng)傷可能誘發(fā)局部關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)。（三）臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)：關(guān)節(jié)癥狀多樣，可累及外周關(guān)節(jié)、中軸關(guān)節(jié)等。外周關(guān)節(jié)受累時，多表現(xiàn)為不對稱性關(guān)節(jié)炎，常見于手足小關(guān)節(jié)，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬，晨僵時間較長，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，如“臘腸指（趾）”。中軸關(guān)節(jié)受累可表現(xiàn)為脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎，患者出現(xiàn)腰背部疼痛、僵硬，活動后可緩解。皮膚表現(xiàn)：皮膚銀屑病損害是銀屑病關(guān)節(jié)炎的重要特征，多表現(xiàn)為邊界清楚的紅斑、丘疹，上覆銀白色鱗屑，好發(fā)于頭皮、四肢伸側(cè)等部位。其他表現(xiàn)：部分患者可出現(xiàn)指甲病變，如頂針樣甲、甲剝離、甲下增厚等；還可出現(xiàn)肌腱端炎，表現(xiàn)為肌腱附著點(diǎn)處的疼痛和壓痛；少數(shù)患者可累及眼部，出現(xiàn)結(jié)膜炎、葡萄膜炎等。（四）診斷與鑒別診斷診斷：目前臨床上多采用CASPAR（ClASsificationcriteriaforPsoriaticARthritis）分類標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：（1）炎性關(guān)節(jié)病（包括關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、肌腱端炎）；（2）至少滿足以下1項(xiàng)：①既往或目前存在銀屑??；②銀屑病家族史（一級或二級親屬）；③指甲銀屑病（典型的頂針樣甲、甲剝離等）；④類風(fēng)濕因子陰性；⑤現(xiàn)癥或既往存在肌腱端炎。符合上述（1）及（2）中至少3項(xiàng)者可診斷為銀屑病關(guān)節(jié)炎。鑒別診斷：需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)等疾病相鑒別。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多為對稱性多關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕因子陽性，無皮膚銀屑病表現(xiàn)；強(qiáng)直性脊柱炎以中軸關(guān)節(jié)受累為主，HLA-B27陽性率高，無皮膚銀屑病損害；痛風(fēng)常表現(xiàn)為急性單關(guān)節(jié)炎，血尿酸升高，可與銀屑病關(guān)節(jié)炎鑒別。（五）治療原則銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療目的是緩解癥狀、控制炎癥、延緩病情進(jìn)展、保護(hù)關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量。治療方法包括藥物治療、非藥物治療和手術(shù)治療等。藥物治療：常用藥物包括非甾體抗炎藥（如布洛芬、雙氯芬酸鈉）、改善病情抗風(fēng)濕藥（如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特）、生物制劑（如腫瘤壞死因子-α拮抗劑、白細(xì)胞介素-17拮抗劑）、糖皮質(zhì)激素等。非藥物治療：包括患者教育、物理治療（如熱療、冷療、康復(fù)鍛煉）、職業(yè)治療等，可幫助患者緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能。手術(shù)治療：對于嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形、功能障礙的患者，可考慮行關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)治療。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男，42歲，因“雙手、雙足多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹伴活動受限1年，加重1周”于2025年7月10日入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。家族中其父親患有銀屑病，無其他自身免疫性疾病患者。（二）現(xiàn)病史患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙足跖趾關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，伴晨僵，晨僵時間約1小時，活動后稍有緩解。當(dāng)時未予重視，未行特殊治療。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，時輕時重，曾在外院診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，給予布洛芬口服治療，癥狀可暫時緩解，但停藥后復(fù)發(fā)。1周前，患者上述關(guān)節(jié)癥狀明顯加重，疼痛劇烈，影響睡眠及日常生活，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“銀屑病關(guān)節(jié)炎”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠因關(guān)節(jié)疼痛受影響，大小便正常，近1個月體重減輕約2kg。（三）既往皮膚病變情況患者5年前無明顯誘因于頭皮出現(xiàn)散在紅斑，上覆銀白色鱗屑，曾在外院診斷為“銀屑病”，給予外用藥物（具體不詳）治療后，癥狀時好時壞，反復(fù)發(fā)作。近1年來，頭皮及四肢伸側(cè)銀屑病皮疹較前增多。（四）入院查體一般情況：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，身高175cm，體重65kg。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。皮膚黏膜：頭皮、雙肘、雙膝伸側(cè)可見散在大小不等的紅斑，邊界清楚，上覆銀白色鱗屑，刮除鱗屑后可見薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血。無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，黏膜無充血、水腫。關(guān)節(jié)檢查：雙手掌指關(guān)節(jié)（2、3、4指）、近端指間關(guān)節(jié)（2、3指）及雙足跖趾關(guān)節(jié)（2、3、4趾）腫脹、壓痛明顯，局部皮溫稍高，關(guān)節(jié)活動受限。雙手握力減弱，約3級。雙膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)無明顯腫脹、壓痛，活動尚可。脊柱生理彎曲存在，無壓痛、叩擊痛，活動度可。其他檢查：心肺腹檢查未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（五）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，淋巴細(xì)胞比例35%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L。血沉（ESR）：55mm/h，高于正常參考值（0-20mm/h）。C反應(yīng)蛋白（CRP）：30mg/L，高于正常參考值（0-10mg/L）。類風(fēng)濕因子（RF）：陰性?？弓h(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）：陰性。HLA-B27：陽性。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等均在正常范圍。雙手、雙足X線片：雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙足跖趾關(guān)節(jié)可見關(guān)節(jié)間隙變窄，部分關(guān)節(jié)邊緣可見骨質(zhì)侵蝕，周圍軟組織腫脹。關(guān)節(jié)超聲：雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙足跖趾關(guān)節(jié)滑膜增厚，血流信號豐富，提示滑膜炎癥。三、護(hù)理評估（一）生理功能評估疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）對患者關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行評估，患者雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙足跖趾關(guān)節(jié)疼痛評分均為7分（0-10分，10分為最劇烈疼痛），夜間疼痛評分可達(dá)8分，影響睡眠。關(guān)節(jié)功能評估：采用關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)（HAQ）評估患者關(guān)節(jié)功能，得分1.5分（0-3分，3分為最嚴(yán)重功能障礙），患者日常生活如穿衣、洗漱、進(jìn)食等受到一定影響。皮膚評估：頭皮、雙肘、雙膝伸側(cè)銀屑病皮疹面積約占體表面積的10%，皮疹處無破潰、感染，患者偶有瘙癢感。營養(yǎng)狀況評估：患者近1個月體重減輕約2kg，BMI為21.2kg/m2（正常范圍18.5-23.9kg/m2），食欲稍差，飲食結(jié)構(gòu)基本合理，無明顯營養(yǎng)不良表現(xiàn)。睡眠評估：患者因關(guān)節(jié)疼痛影響睡眠，每晚睡眠時間約4-5小時，睡眠質(zhì)量差，易醒。（二）心理社會評估心理狀態(tài)：患者因關(guān)節(jié)疼痛、活動受限及疾病反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后及影響工作、生活，采用焦慮自評量表（SAS）評估，得分65分（標(biāo)準(zhǔn)分，50分以下為正常，50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮），提示中度焦慮。社會支持：患者已婚，妻子及子女對其關(guān)心照顧，家庭支持良好?；颊邚氖罗k公室工作，單位同事及領(lǐng)導(dǎo)對其病情較為理解，能給予一定的工作調(diào)整。疾病認(rèn)知：患者對銀屑病關(guān)節(jié)炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)后了解較少，存在認(rèn)知誤區(qū)，如認(rèn)為該病無法治愈、關(guān)節(jié)腔注射會有嚴(yán)重副作用等。（三）治療依從性評估患者既往在外院治療時，曾因藥物不良反應(yīng)（如胃部不適）自行停藥，治療依從性欠佳。本次入院后，對治療方案存在疑慮，需加強(qiáng)溝通與指導(dǎo)，提高其治療依從性。（四）關(guān)節(jié)腔注射相關(guān)評估注射部位：根據(jù)患者病情及檢查結(jié)果，擬行雙手掌指關(guān)節(jié)（2、3、4指）及雙足跖趾關(guān)節(jié)（2、3、4趾）腔注射治療。局部皮膚情況：注射部位皮膚無破潰、感染、皮疹等，符合注射條件?；颊邔ψ⑸涞恼J(rèn)知及配合程度：患者對關(guān)節(jié)腔注射治療不了解，存在恐懼心理，擔(dān)心疼痛及不良反應(yīng)，需進(jìn)行充分的健康教育，提高其配合度。四、護(hù)理問題（一）急性疼痛：與關(guān)節(jié)炎癥有關(guān)患者關(guān)節(jié)疼痛明顯，NRS評分7-8分，影響睡眠及日常生活，此為首要護(hù)理問題。（二）皮膚完整性受損風(fēng)險：與銀屑病皮疹有關(guān)患者存在多處銀屑病皮疹，雖目前無破潰，但瘙癢可能導(dǎo)致患者搔抓，增加皮膚完整性受損的風(fēng)險。（三）軀體活動障礙：與關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限有關(guān)患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯，關(guān)節(jié)活動受限，HAQ評分1.5分，日常生活受到影響。（四）焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者SAS評分65分，存在中度焦慮情緒。（五）知識缺乏：與對銀屑病關(guān)節(jié)炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)后不了解有關(guān)患者對疾病相關(guān)知識了解較少，存在認(rèn)知誤區(qū)。（六）治療依從性不佳：與對治療方案存在疑慮、曾有自行停藥史有關(guān)患者既往治療依從性欠佳，本次入院對治療方案存在疑慮，可能影響治療效果。（七）關(guān)節(jié)腔注射相關(guān)風(fēng)險：與注射操作及患者配合度有關(guān)可能存在注射部位感染、出血、神經(jīng)損傷等風(fēng)險，且患者對注射存在恐懼心理，配合度可能不佳。五、護(hù)理措施（一）疼痛管理藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎藥（如雙氯芬酸鈉緩釋片75mg，每日1次口服），觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無胃腸道不適、皮疹等。若疼痛控制不佳，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量或種類。物理治療：（1）冷敷：對于關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯的部位，可給予冷敷，每次15-20分鐘，每日2-3次，以減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。（2）熱療：對于關(guān)節(jié)僵硬明顯的部位，可給予熱療，如紅外線照射，每次20-30分鐘，每日1-2次，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕僵硬感。放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練等放松療法，每日1-2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解疼痛及焦慮情緒。疼痛評估：每日定時評估患者疼痛程度，記錄疼痛評分、疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解方式，及時調(diào)整護(hù)理措施。（二）皮膚護(hù)理皮膚清潔：指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，使用溫水洗澡，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂或沐浴露。洗澡時動作輕柔，避免用力搓擦皮疹部位，以防皮膚破損。皮膚保濕：洗澡后及時涂抹溫和的保濕劑，保持皮膚濕潤，減輕瘙癢感。避免搔抓：告知患者搔抓可導(dǎo)致皮膚破損、感染，加重病情。若瘙癢明顯，可遵醫(yī)囑給予外用止癢藥物（如爐甘石洗劑）或口服抗組胺藥物（如氯雷他定）。皮疹觀察：每日觀察皮疹的部位、形態(tài)、大小、顏色及有無破潰、感染等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（三）功能鍛煉與康復(fù)指導(dǎo)關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：在患者疼痛緩解后，指導(dǎo)其進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，如握拳、伸指、踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸等，每個動作重復(fù)10-15次，每日2-3次，以維持關(guān)節(jié)活動度，防止關(guān)節(jié)僵硬。肌力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行肌力訓(xùn)練，如握力球訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練等，以增強(qiáng)肌肉力量，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。訓(xùn)練時應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過度勞累。日常生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在日常生活中注意保護(hù)關(guān)節(jié)，避免長時間負(fù)重、過度勞累及劇烈運(yùn)動。選擇合適的鞋子，避免穿高跟鞋或過緊的鞋子，以減輕足部關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。協(xié)助患者完成日常生活活動，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等，必要時提供輔助器具，如助行器、握力器等?？祻?fù)評估：定期評估患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。（四）心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動與患者溝通交流，傾聽其訴說，了解其心理需求，給予關(guān)心、支持和鼓勵，建立信任關(guān)系。健康教育：向患者介紹銀屑病關(guān)節(jié)炎的相關(guān)知識，包括病因、治療方法、預(yù)后等，糾正其認(rèn)知誤區(qū)，使其了解疾病的可控性，增強(qiáng)治療信心。情緒疏導(dǎo)：針對患者的焦慮情緒，給予針對性的情緒疏導(dǎo)。可采用轉(zhuǎn)移注意力法，如讓患者聽音樂、看電影、閱讀書籍等，幫助其緩解焦慮。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予家庭支持。心理評估：定期采用焦慮自評量表等工具評估患者心理狀態(tài)，及時調(diào)整心理護(hù)理措施。（五）健康教育疾病知識宣教：通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹銀屑病關(guān)節(jié)炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后等知識，提高其對疾病的認(rèn)識。用藥指導(dǎo)：向患者詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，告知患者必須遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減劑量或停藥。指導(dǎo)患者觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)胃腸道不適、皮疹、肝腎功能異常等，應(yīng)及時報告醫(yī)生。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，避免食用辛辣、刺激性食物及易引起過敏的食物。鼓勵患者多飲水，促進(jìn)藥物排泄。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)診的重要性，指導(dǎo)其按時復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能及關(guān)節(jié)X線等檢查，以便醫(yī)生及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。（六）提高治療依從性個性化溝通：針對患者對治療方案的疑慮，進(jìn)行個性化溝通，詳細(xì)解釋治療方案的必要性、有效性及安全性，消除其顧慮。治療計(jì)劃制定：與患者共同制定治療計(jì)劃，讓其參與治療決策，提高其對治療的認(rèn)同感和依從性。用藥提醒：采用鬧鐘、手機(jī)提醒等方式，提醒患者按時服藥。對于關(guān)節(jié)腔注射治療，提前告知患者注射的時間、方法及注意事項(xiàng)，使其做好準(zhǔn)備。定期隨訪：定期對患者進(jìn)行隨訪，了解其治療情況，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，提高治療依從性。（七）關(guān)節(jié)腔注射護(hù)理注射前護(hù)理：（1）心理護(hù)理：向患者詳細(xì)介紹關(guān)節(jié)腔注射的目的、方法、過程、配合要點(diǎn)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，消除其恐懼心理，取得患者配合。（2）物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好注射所需物品，如注射器、針頭、藥物（如復(fù)方倍他米松注射液、玻璃酸鈉注射液）、消毒用品等，檢查物品包裝是否完好、有效期等。（3）皮膚準(zhǔn)備：協(xié)助患者取舒適體位，暴露注射部位，用碘伏對注射部位皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，消毒范圍直徑不少于5cm。注射中護(hù)理：（1）配合醫(yī)生操作：協(xié)助醫(yī)生固定患者關(guān)節(jié)，避免患者移動，確保注射順利進(jìn)行。（2）觀察患者反應(yīng)：密切觀察患者面色、表情、生命體征等，詢問患者有無不適，如出現(xiàn)頭暈、惡心、心慌等癥狀，應(yīng)立即停止注射，采取相應(yīng)措施。注射后護(hù)理：（1）按壓止血：注射完畢后，用無菌棉簽按壓注射部位3-5分鐘，防止出血。（2）觀察不良反應(yīng)：觀察注射部位有無出血、腫脹、疼痛加劇、感染等情況，告知患者注射后24小時內(nèi)避免注射部位沾水，保持皮膚清潔干燥。（3）活動指導(dǎo)：告知患者注射后1-2天內(nèi)避免注射部位劇烈活動，減少關(guān)節(jié)負(fù)重，以利于藥物吸收。（4）疼痛護(hù)理：若注射后患者關(guān)節(jié)疼痛加劇，可遵醫(yī)囑給予對癥處理，如冷敷、口服止痛藥等。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因“雙手、雙足多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹伴活動受限1年，加