一、疾病介紹（一）血液透析血管通路的重要性血液透析是終末期腎病患者維持生命的重要治療方法，而血管通路作為血液透析時血液進出人體的通道，被稱為患者的“生命線”。其功能狀態(tài)直接影響血液透析的充分性和患者的生存質(zhì)量，若血管通路出現(xiàn)問題，可能導(dǎo)致透析不充分、貧血、心力衰竭等并發(fā)癥，甚至危及患者生命。良好的血管通路應(yīng)具備足夠的血流量、易于穿刺、長期通暢等特點，以保證每次血液透析能順利抽取和回輸血液，達到清除體內(nèi)代謝廢物和多余水分的目的。（二）常見血管通路類型自體動靜脈內(nèi)瘺：是將患者自身的動脈和靜脈吻合形成的通路，具有壽命長、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是血液透析患者的首選血管通路。通常選擇前臂的橈動脈和頭靜脈進行吻合，術(shù)后需要一定時間成熟后才能使用。人工血管內(nèi)瘺：當(dāng)患者自身血管條件較差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺時，可采用人工血管進行動靜脈吻合。人工血管具有較好的通暢性，但感染、血栓等并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。中心靜脈導(dǎo)管：分為臨時和長期兩種。臨時中心靜脈導(dǎo)管主要用于緊急透析或內(nèi)瘺成熟前的過渡，長期中心靜脈導(dǎo)管適用于無法建立內(nèi)瘺的患者。但其易發(fā)生感染、血栓、導(dǎo)管功能障礙等并發(fā)癥。（三）常見血管通路問題及介入治療內(nèi)瘺狹窄內(nèi)瘺狹窄是血液透析血管通路最常見的并發(fā)癥之一，主要由血管內(nèi)皮損傷、平滑肌細胞增生、血栓形成等因素引起。糖尿病、高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病會加速血管壁的損傷和硬化，增加狹窄的發(fā)生風(fēng)險。狹窄會導(dǎo)致血流量不足，影響透析效果，表現(xiàn)為透析時血流量降低、靜脈壓升高、透析不充分等。介入治療可通過球囊擴張術(shù)等方式，擴張狹窄部位，恢復(fù)血管通暢。球囊擴張術(shù)是在影像引導(dǎo)下，將球囊導(dǎo)管送至狹窄部位，通過充盈球囊對狹窄處進行擴張，改善血流。血栓形成血栓形成多因血管狹窄、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)等導(dǎo)致。血管狹窄后血流速度減慢，血液淤積，容易形成血栓；患者存在高凝狀態(tài)，如血小板增多、凝血因子異常等，也會增加血栓形成的風(fēng)險。血栓會完全阻塞血管通路，使透析無法進行，表現(xiàn)為內(nèi)瘺震顫和血管雜音消失、透析時無法引出血液等。介入治療可采用血栓抽吸術(shù)、溶栓治療等方法，清除血栓，恢復(fù)血流。血栓抽吸術(shù)是通過導(dǎo)管將血栓抽出體外，溶栓治療則是向血栓內(nèi)注入溶栓藥物，溶解血栓。血管通路動脈瘤長期反復(fù)穿刺、血管壁損傷等可引起血管通路動脈瘤。反復(fù)穿刺同一部位會導(dǎo)致血管壁受損，局部薄弱，在血流壓力作用下逐漸膨出形成動脈瘤。動脈瘤可能破裂出血，還會影響內(nèi)瘺的血流量和功能。介入治療可采用覆膜支架植入術(shù)等，封閉動脈瘤，防止破裂，同時保持血管通暢。二、病史簡介患者張某，男，65歲，因“維持性血液透析5年，左前臂自體動靜脈內(nèi)瘺血流量下降3天”入院?；颊?年前因慢性腎小球腎炎發(fā)展為尿毒癥，開始規(guī)律血液透析治療，每周3次，每次4小時，透析通路為左前臂自體動靜脈內(nèi)瘺（橈動脈-頭靜脈吻合）。既往有高血壓病史12年，最高血壓達170/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次）控制血壓，血壓控制在140-150/85-95mmHg之間。有2型糖尿病病史8年，長期皮下注射胰島素（早12U，晚10U）控制血糖，空腹血糖一般在6.5-8.0mmol/L，餐后2小時血糖在9.0-11.0mmol/L。3天前透析時，護士發(fā)現(xiàn)左前臂內(nèi)瘺血流量較前明顯下降，由之前的250-280ml/min降至180ml/min左右，靜脈壓升高至200mmHg?；颊邿o明顯自覺癥狀，無胸痛、胸悶，無頭暈、乏力等不適。為明確原因并進行治療，門診以“左前臂自體動靜脈內(nèi)瘺功能不良”收入院。入院查體：體溫36.4℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓145/90mmHg。神志清楚，精神可。左前臂自體動靜脈內(nèi)瘺處觸診震顫減弱，聽診血管雜音較前變?nèi)酰秶s小。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白105g/L，紅細胞壓積32%，血小板210×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.2g/L；血生化：尿素氮25mmol/L，肌酐860μmol/L，鉀5.2mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.1mmol/L，磷1.8mmol/L，血糖7.2mmol/L；內(nèi)瘺血管彩色多普勒超聲檢查示：左前臂自體動靜脈內(nèi)瘺吻合口遠端2cm處血管狹窄，狹窄程度約70%，該處血流速度明顯加快，峰值流速達450cm/s，近端血流量約170ml/min。三、護理評估（一）生理評估生命體征：體溫36.4℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓145/90mmHg。血壓略高于正常范圍，可能與患者高血壓病史及內(nèi)瘺功能不良引起的機體應(yīng)激有關(guān)。內(nèi)瘺情況：左前臂自體動靜脈內(nèi)瘺，吻合口位于腕部，內(nèi)瘺血管走行清晰。觸診吻合口處震顫較前減弱，遠端血管震顫不明顯；聽診血管雜音為連續(xù)性低調(diào)雜音，較前變?nèi)?，范圍縮小至吻合口周圍2cm內(nèi)。內(nèi)瘺穿刺部位皮膚完整，無紅腫、滲液、破損，皮膚溫度與周圍組織一致。彩色多普勒超聲檢查已明確吻合口遠端2cm處血管狹窄，狹窄程度約70%，血流量約170ml/min，無法滿足正常透析需求（正常需≥200ml/min）。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、出血點、瘀斑，彈性尚可。左前臂內(nèi)瘺周圍皮膚無色素沉著、無濕疹、無破潰?？谇火つね暾?，無潰瘍。飲食與營養(yǎng)：患者每日飲食以低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白為主，每日蛋白質(zhì)攝入量約0.6-0.8g/kg，主要為雞蛋、牛奶、瘦肉等。每日飲水量控制在500ml（前一日尿量+500ml）左右。近3天因擔(dān)心內(nèi)瘺問題，食欲略有下降，每日進食量較前減少約1/4。體重較入院前1周下降0.5kg。睡眠情況：患者既往睡眠尚可，每日睡眠約6-7小時。近3天因內(nèi)瘺血流量下降，擔(dān)心透析不充分及治療效果，出現(xiàn)入睡困難，每晚睡眠時間約4-5小時，且易醒。排泄情況：每日尿量約300-400ml，尿色深黃。大便每日1次，為成形軟便，無便秘或腹瀉?；顒优c自理能力：患者生活能夠自理，可自行完成洗漱、穿衣、進食等日常活動。左前臂內(nèi)瘺側(cè)手臂活動自如，無疼痛、麻木感，可進行輕度活動，但因擔(dān)心內(nèi)瘺，近期活動量較前減少。實驗室檢查指標(biāo)：血紅蛋白105g/L，低于正常范圍（男性120-160g/L），存在輕度貧血，與慢性腎病導(dǎo)致的促紅細胞生成素減少有關(guān)；血尿素氮25mmol/L、肌酐860μmol/L，均明顯高于正常，提示腎功能嚴(yán)重受損；血鉀5.2mmol/L，處于正常高限，需密切監(jiān)測，防止發(fā)生高鉀血癥；血糖7.2mmol/L，略高于正常，需繼續(xù)加強血糖控制。（二）心理評估患者因內(nèi)瘺血流量下降，擔(dān)心無法進行充分透析，進而影響病情和生命安全，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒。表現(xiàn)為情緒煩躁、坐立不安，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情、治療方法及預(yù)后。對介入治療存在顧慮，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后效果，夜間入睡困難。與家屬交流時，常流露出擔(dān)憂和不安。（三）社會評估患者家庭和睦，妻子身體健康，能夠照顧其日常生活，子女均在本地工作，每周可前來探望2-3次，給予精神和經(jīng)濟支持。醫(yī)療費用主要通過城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷，個人承擔(dān)部分在家庭經(jīng)濟承受范圍內(nèi)?；颊吲c透析中心的醫(yī)護人員及其他患者關(guān)系融洽，能積極參與透析中心組織的健康宣教活動，對疾病相關(guān)知識有一定了解，但對血管通路介入治療的知識較為缺乏。四、護理問題（一）焦慮與內(nèi)瘺功能不良、擔(dān)心透析不充分及介入治療效果有關(guān)。患者出現(xiàn)情緒煩躁、坐立不安、入睡困難等表現(xiàn)，多次向醫(yī)護人員詢問病情及預(yù)后。（二）內(nèi)瘺功能障礙風(fēng)險與血管狹窄有關(guān)。目前內(nèi)瘺存在明顯狹窄，血流量僅170ml/min，無法滿足正常透析需求，若不及時治療，可能進一步發(fā)展為血栓形成，導(dǎo)致內(nèi)瘺完全失功。（三）知識缺乏與對血管通路介入治療的相關(guān)知識及術(shù)后護理要點不了解有關(guān)。患者對介入治療的手術(shù)過程、注意事項、術(shù)后內(nèi)瘺維護等知識知曉甚少，存在諸多疑問。（四）潛在并發(fā)癥：出血、感染、血栓形成出血：介入治療過程中可能損傷血管，術(shù)后穿刺點可能出現(xiàn)出血或血腫；患者長期透析，可能存在凝血功能異常，增加出血風(fēng)險。感染：介入治療屬于有創(chuàng)操作，若無菌操作不嚴(yán)格，可能引起穿刺部位感染，甚至導(dǎo)致全身性感染。血栓形成：術(shù)后血管內(nèi)皮損傷、血流緩慢、患者血液高凝狀態(tài)等因素，可能導(dǎo)致血栓再次形成。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲下降有關(guān)?；颊呓?天進食量減少，體重略有下降，存在營養(yǎng)攝入不足的風(fēng)險。（六）睡眠形態(tài)紊亂與焦慮情緒有關(guān)?；颊咭驌?dān)心病情及治療效果，出現(xiàn)入睡困難、睡眠時間減少。五、護理措施（一）心理護理主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因和程度。用通俗易懂的語言向患者解釋內(nèi)瘺狹窄的原因、介入治療的方法、目的、安全性及成功案例，減輕其對治療的顧慮。鼓勵患者表達自己的感受，給予情感支持和安慰，告訴患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，讓患者感受到家庭的溫暖和支持，增強其治療的信心。指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽舒緩的音樂等，幫助其緩解焦慮情緒，改善睡眠。及時向患者反饋檢查結(jié)果和治療進展，讓患者了解自己的病情變化，增強其對治療的掌控感。（二）內(nèi)瘺護理術(shù)前護理（1）密切觀察內(nèi)瘺情況，每日觸摸內(nèi)瘺震顫，聽診血管雜音，記錄其變化。若發(fā)現(xiàn)震顫減弱或消失、雜音異常，及時報告醫(yī)生。（2）保持內(nèi)瘺側(cè)手臂清潔，避免受壓、負重、碰撞，防止內(nèi)瘺損傷。禁止在該手臂進行測血壓、靜脈穿刺等操作。（3）指導(dǎo)患者做內(nèi)瘺功能鍛煉，如握力球訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3-4次，以促進內(nèi)瘺血管擴張，增加血流量，但術(shù)前1天應(yīng)適當(dāng)減少鍛煉，避免血管過度充血。術(shù)后護理（1）穿刺點護理：術(shù)后密切觀察穿刺點有無出血、血腫。穿刺點用彈力繃帶加壓包扎，松緊度以能觸及內(nèi)瘺震顫、無明顯出血為宜。每30分鐘觀察一次穿刺點情況，若出現(xiàn)出血，及時通知醫(yī)生，重新加壓包扎。24小時后拆除彈力繃帶，觀察穿刺點有無滲血，保持穿刺點清潔干燥，避免沾水，以防感染。（2）內(nèi)瘺功能觀察：術(shù)后每小時觸摸內(nèi)瘺震顫，聽診血管雜音，觀察其強度、范圍的變化，并記錄。若發(fā)現(xiàn)震顫減弱或消失、雜音異常，提示可能出現(xiàn)血栓形成，及時報告醫(yī)生處理。（3）肢體護理：術(shù)后內(nèi)瘺側(cè)手臂抬高，高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕腫脹。避免手臂受壓、彎曲，保持舒適體位。觀察手臂皮膚顏色、溫度、感覺，若出現(xiàn)皮膚蒼白、發(fā)冷、麻木、疼痛等癥狀，及時報告醫(yī)生。（三）健康教育向患者及家屬詳細講解血管通路介入治療的相關(guān)知識，包括手術(shù)過程、術(shù)后注意事項、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對方法等。發(fā)放健康宣教手冊，供患者及家屬閱讀。指導(dǎo)患者掌握內(nèi)瘺自我護理的方法：（1）每日檢查內(nèi)瘺情況，觸摸震顫，聽診雜音，若發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。（2）保持內(nèi)瘺側(cè)手臂清潔，避免感染。穿刺部位愈合后，可進行溫水清洗，但避免用力搓揉。（3）避免內(nèi)瘺側(cè)手臂受壓，如睡覺時不要壓迫該手臂，不穿過緊的衣袖，不提重物等。（4）適當(dāng)進行內(nèi)瘺功能鍛煉，如握力球訓(xùn)練，但應(yīng)避免過度勞累。飲食指導(dǎo)：向患者講解低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食的重要性，根據(jù)患者的體重和病情，制定個性化的飲食計劃。指導(dǎo)患者增加蛋白質(zhì)的攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等，以補充營養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀況。同時，控制水和鈉的攝入，避免水腫和高血壓加重。告知患者避免食用高鉀、高磷食物，如香蕉、橙子、動物內(nèi)臟等，防止發(fā)生高鉀血癥和高磷血癥。用藥指導(dǎo)：向患者強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，講解降壓藥、降糖藥、促紅細胞生成素等藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者按時、按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。定期監(jiān)測血壓、血糖、血常規(guī)等指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整用藥。（四）并發(fā)癥的預(yù)防與護理出血：術(shù)后密切觀察穿刺點有無出血、血腫，保持穿刺點清潔干燥。若出現(xiàn)少量滲血，可用無菌紗布壓迫止血；若出血較多或形成血腫，及時通知醫(yī)生處理。監(jiān)測患者的凝血功能和血壓變化，根據(jù)情況調(diào)整抗凝藥物的用量。感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)后保持穿刺點清潔，定期更換敷料。觀察穿刺點有無紅腫、滲液、疼痛等感染跡象，若出現(xiàn)感染，及時遵醫(yī)囑使用抗生素治療，并加強局部護理。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，避免穿刺點接觸污染物。血栓形成：術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，如低分子肝素等，預(yù)防血栓形成。密切觀察內(nèi)瘺震顫和血管雜音的變化，鼓勵患者適當(dāng)活動內(nèi)瘺側(cè)手臂，促進血液循環(huán)。若懷疑血栓形成，及時進行彩色多普勒超聲檢查，明確診斷后，配合醫(yī)生進行溶栓或取栓治療。（五）營養(yǎng)支持評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)其飲食習(xí)慣和營養(yǎng)需求，制定合理的飲食計劃。鼓勵患者少食多餐，增加進食量。與營養(yǎng)師溝通，為患者提供營養(yǎng)豐富、易于消化的食物，如瘦肉粥、雞蛋羹、魚湯等。監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況的改善情況，及時調(diào)整飲食計劃。（六）改善睡眠為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和、空氣流通。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，規(guī)律作息，睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免進行劇烈運動和情緒激動的活動。若患者睡眠困難明顯，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如艾司唑侖等，幫助其改善睡眠。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男，65歲，因左前臂自體動靜脈內(nèi)瘺血流量下降3天入院，診斷為左前臂自體動靜脈內(nèi)瘺功能不良（吻合口遠端狹窄）?；颊呒韧懈哐獕?、2型糖尿病病史，目前存在焦慮、內(nèi)瘺功能障礙風(fēng)險、知識缺乏、潛在并發(fā)癥、營養(yǎng)失調(diào)、睡眠形態(tài)紊亂等護理問題。通過實施心理護理，患者焦慮情緒有所緩解，對治療的信心增強；內(nèi)瘺護理措施到位，術(shù)前術(shù)后內(nèi)瘺情況得到密切監(jiān)測和妥善處理；健康教育使患者及家屬對介入治療和內(nèi)瘺護理知識有了一定了解；并發(fā)癥預(yù)防與護理措施有效降低了出血、感染、血