一、疾病介紹（一）病因胸膜間皮瘤的發(fā)病原因尚未完全明確，但目前公認(rèn)石棉接觸是最重要的致病因素。石棉是一種天然的纖維狀硅酸鹽礦物，長(zhǎng)期吸入石棉纖維后，纖維可沉積在胸膜組織中，引起慢性炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，導(dǎo)致胸膜間皮細(xì)胞發(fā)生基因突變，最終誘發(fā)惡性轉(zhuǎn)化。除了石棉接觸，其他可能的致病因素還包括猿猴病毒40（SV40）感染、輻射暴露、遺傳因素等，但這些因素的相關(guān)性尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。（二）臨床表現(xiàn)胸膜間皮瘤的臨床表現(xiàn)因腫瘤的類型、分期及患者個(gè)體差異而有所不同。局限型胸膜間皮瘤：早期多無(wú)明顯癥狀，常在胸部影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。隨著腫瘤的生長(zhǎng)，可出現(xiàn)胸部鈍痛、干咳、氣促等癥狀。少數(shù)患者可伴有發(fā)熱、乏力、體重減輕等全身癥狀。當(dāng)腫瘤侵犯胸壁時(shí)，可出現(xiàn)劇烈疼痛；侵犯縱隔時(shí)，可壓迫食管、氣管，引起吞咽困難、呼吸困難等。彌漫型胸膜間皮瘤：此型更為常見(jiàn)，惡性程度高，進(jìn)展迅速。主要癥狀為持續(xù)性胸痛，疼痛程度較重，難以忍受，隨病情進(jìn)展逐漸加劇。呼吸困難也是常見(jiàn)癥狀，由于胸腔積液和胸膜增厚導(dǎo)致肺擴(kuò)張受限，患者在活動(dòng)后呼吸困難明顯加重，嚴(yán)重時(shí)靜息狀態(tài)下也會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。此外，患者還可能出現(xiàn)咳嗽、咯血、體重下降、乏力、貧血等癥狀。（三）診斷方法影像學(xué)檢查：胸部X線片可發(fā)現(xiàn)胸腔積液、胸膜增厚等異常表現(xiàn)，但特異性較低。胸部CT是診斷胸膜間皮瘤的重要手段，能清晰顯示胸膜增厚的范圍、程度、結(jié)節(jié)狀改變以及胸腔積液的情況，還可了解腫瘤對(duì)胸壁、縱隔等周圍組織的侵犯情況。磁共振成像（MRI）在評(píng)估腫瘤侵犯胸壁、縱隔血管和神經(jīng)等方面具有一定優(yōu)勢(shì)。病理活檢：是診斷胸膜間皮瘤的金標(biāo)準(zhǔn)?？赏ㄟ^(guò)胸腔鏡檢查獲取胸膜組織標(biāo)本，進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，明確腫瘤的類型和分化程度。對(duì)于伴有胸腔積液的患者，可進(jìn)行胸水細(xì)胞學(xué)檢查，若在胸水中找到惡性間皮瘤細(xì)胞，也可明確診斷，但陽(yáng)性率相對(duì)較低。其他檢查：腫瘤標(biāo)志物檢查如血清間皮素相關(guān)蛋白（SMRP）可作為輔助診斷指標(biāo)，對(duì)病情監(jiān)測(cè)和療效評(píng)估有一定意義。肺功能檢查可評(píng)估患者的肺通氣和換氣功能，為治療方案的制定提供參考。（四）治療原則胸膜間皮瘤的治療以綜合治療為主，根據(jù)患者的病情、身體狀況等選擇合適的治療方案。手術(shù)治療：對(duì)于早期局限型胸膜間皮瘤，手術(shù)切除是主要的治療方法，可行胸膜剝脫術(shù)或胸膜切除術(shù)，盡可能切除腫瘤組織。對(duì)于彌漫型胸膜間皮瘤，若患者身體狀況允許，可考慮行胸膜全肺切除術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高?；煟菏菑浡托啬らg皮瘤的主要治療手段之一，可采用單一藥物或聯(lián)合化療方案，常用藥物有培美曲塞、順鉑等，能有效緩解癥狀，延長(zhǎng)患者的生存期。放療：可用于緩解患者的胸痛癥狀，也可作為手術(shù)后的輔助治療，減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。其他治療：包括靶向治療、免疫治療等，目前仍處于研究階段，部分藥物在臨床試驗(yàn)中顯示出一定的療效。此外，對(duì)癥支持治療如胸腔閉式引流術(shù)緩解胸腔積液引起的呼吸困難、止痛治療等也非常重要。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男，58歲，已婚，育有一子一女，家庭關(guān)系和睦。職業(yè)為建筑工人，有30年石棉接觸史，長(zhǎng)期在建筑工地從事石棉瓦安裝工作，未做好有效的防護(hù)措施。（二）發(fā)病過(guò)程患者于6個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，休息后無(wú)明顯緩解，未引起重視。4個(gè)月前疼痛逐漸加重，呈持續(xù)性脹痛，伴活動(dòng)后呼吸困難，遂前往當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，行胸部X線檢查示右側(cè)胸腔少量積液，給予對(duì)癥治療（具體藥物不詳）后，癥狀無(wú)明顯改善。2個(gè)月前上述癥狀進(jìn)一步加重，疼痛評(píng)分升至6分（數(shù)字評(píng)分法），呼吸困難明顯，平地行走50米即需停下休息，夜間不能平臥，影響睡眠。為求進(jìn)一步診治，于1個(gè)月前來(lái)到我院就診。（三）檢查數(shù)據(jù)胸部CT：右側(cè)胸膜彌漫性增厚，可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀突起，最大直徑約3.5cm，右側(cè)胸腔中等量積液，約800ml，縱隔內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。胸水檢查：胸水為血性，比重1.020，蛋白定量45g/L，乳酸脫氫酶350U/L，腺苷脫氨酶20U/L，找到惡性間皮瘤細(xì)胞。肺功能檢查：用力肺活量（FVC）2.1L，占預(yù)計(jì)值65%；第1秒用力呼氣容積（FEV1）1.6L，占預(yù)計(jì)值60%；FEV1/FVC76%，提示中度限制性通氣功能障礙。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐70μmol/L，均在正常范圍內(nèi)。（四）診斷與治療經(jīng)過(guò)入院后結(jié)合患者的石棉接觸史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及胸水檢查結(jié)果，診斷為右側(cè)彌漫型惡性胸膜間皮瘤。給予右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引流出暗紅色胸水約700ml，患者呼吸困難癥狀較前緩解。術(shù)后給予培美曲塞聯(lián)合順鉑化療，目前為化療第1周期。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估癥狀與體征：患者目前右側(cè)胸部仍有疼痛，疼痛評(píng)分3分（數(shù)字評(píng)分法），呈持續(xù)性脹痛。呼吸頻率22次/分，稍快，口唇無(wú)發(fā)紺，右側(cè)胸廓飽滿，語(yǔ)顫減弱，叩診呈濁音，聽(tīng)診右側(cè)呼吸音減弱。體溫36.8℃，脈搏85次/分，血壓130/80mmHg。營(yíng)養(yǎng)狀況：身高175cm，體重60kg，體重指數(shù)20.0kg/m2，屬于正常范圍。近1個(gè)月來(lái)體重下降3kg，食欲欠佳，每日進(jìn)食量約為正常時(shí)的2/3。睡眠狀況：由于疼痛和呼吸困難影響，患者夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難，每晚睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)，易醒?；顒?dòng)能力：患者目前可在室內(nèi)緩慢行走，但行走約100米后即感呼吸困難加重，需停下休息。日常生活自理能力部分受限，如穿衣、洗漱等需家人協(xié)助。管道情況：右側(cè)胸腔閉式引流管在位通暢，引流液為暗紅色血性液體，量約50ml/日，引流管周圍皮膚無(wú)紅腫、滲液，敷料清潔干燥。（二）心理評(píng)估患者得知自己患有惡性腫瘤后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、煩躁不安，對(duì)疾病的預(yù)后感到擔(dān)憂，經(jīng)常向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情及治療效果。對(duì)化療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)存在恐懼心理，如惡心、嘔吐、脫發(fā)等。擔(dān)心治療費(fèi)用給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，存在自責(zé)心理。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，兒子和女兒均有穩(wěn)定工作，能夠承擔(dān)部分治療費(fèi)用。家人對(duì)患者的關(guān)心程度較高，妻子每日陪伴在旁，給予生活照顧和心理支持?；颊吲c鄰里關(guān)系和睦，朋友也經(jīng)常前來(lái)探望?；颊邔?duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少，缺乏自我護(hù)理能力。（四）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查評(píng)估血常規(guī)：復(fù)查血紅蛋白105g/L，較入院時(shí)略有下降，考慮與胸水丟失及腫瘤消耗有關(guān)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L，均在正常范圍內(nèi)。肝腎功能：與入院時(shí)相比無(wú)明顯變化，仍在正常范圍內(nèi)。胸水引流情況：每日引流量逐漸減少，顏色由暗紅色逐漸變?yōu)榈t色，提示病情相對(duì)穩(wěn)定。四、護(hù)理問(wèn)題（一）急性疼痛：與腫瘤侵犯胸膜及胸腔閉式引流管刺激有關(guān)患者右側(cè)胸部存在持續(xù)性脹痛，疼痛評(píng)分3分，影響睡眠和活動(dòng)。（二）氣體交換受損：與胸腔積液、胸膜增厚導(dǎo)致肺擴(kuò)張受限有關(guān)患者呼吸頻率稍快，活動(dòng)后呼吸困難加重，肺功能檢查提示中度限制性通氣功能障礙。（三）焦慮：與疾病預(yù)后不良、治療副作用及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)患者出現(xiàn)情緒低落、煩躁不安、對(duì)治療存在恐懼等焦慮表現(xiàn)。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤消耗、食欲欠佳有關(guān)近1個(gè)月體重下降3kg，食欲欠佳，進(jìn)食量減少。（五）睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、呼吸困難有關(guān)患者夜間入睡困難，睡眠時(shí)間短，易醒。（六）活動(dòng)無(wú)耐力：與呼吸困難、疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)患者活動(dòng)后即感不適，日常生活自理能力部分受限。（七）知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理方法不了解有關(guān)患者對(duì)胸膜間皮瘤的病因、治療、護(hù)理及預(yù)后等知識(shí)知曉甚少。（八）潛在并發(fā)癥：化療不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、骨髓抑制等）、胸腔閉式引流管相關(guān)并發(fā)癥（如感染、脫管、堵管等）患者正在接受化療，存在發(fā)生化療不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)；胸腔閉式引流管留置期間，可能出現(xiàn)感染、脫管、堵管等并發(fā)癥。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理評(píng)估疼痛：每日定時(shí)評(píng)估患者的疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，采用數(shù)字評(píng)分法記錄疼痛評(píng)分，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每12小時(shí)1次。觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)胃腸道不適、頭暈等癥狀。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)、冥想等，分散注意力，減輕疼痛。協(xié)助患者取舒適體位，如半坐臥位或患側(cè)臥位，減少對(duì)胸膜的牽拉，緩解疼痛。環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔、舒適，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。（二）改善氣體交換保持胸腔閉式引流管通暢：妥善固定引流管，避免受壓、扭曲、折疊。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，若發(fā)現(xiàn)引流液突然減少或增多、顏色異常等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。每日更換引流瓶，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。氧療護(hù)理：根據(jù)患者的血氧飽和度情況，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，流量2-3L/min，維持血氧飽和度在95%以上。觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及口唇發(fā)紺情況，及時(shí)調(diào)整氧流量。呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練，每日3-4次，每次10-15分鐘。腹式呼吸方法：患者取半坐臥位，一手放在腹部，一手放在胸部，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部凹陷，盡量將氣體呼出。有效咳嗽方法：患者深吸氣后，用力咳嗽，將痰液排出。體位護(hù)理：協(xié)助患者取半坐臥位或斜坡臥位，有利于呼吸和胸腔引流。定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。（三）心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其內(nèi)心感受，給予理解和安慰。對(duì)患者的疑問(wèn)耐心解答，提供疾病相關(guān)的信息，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療的信心。心理疏導(dǎo)：向患者介紹治療成功的案例，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的勇氣。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，如焦慮、恐懼等，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，如采用認(rèn)知行為療法，幫助患者改變不良的認(rèn)知和行為模式。家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)其多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持和經(jīng)濟(jì)支持。指導(dǎo)家屬如何照顧患者的生活和心理需求，共同幫助患者度過(guò)難關(guān)。社會(huì)支持：聯(lián)系醫(yī)院的社會(huì)工作者，為患者提供經(jīng)濟(jì)援助、心理咨詢等社會(huì)支持服務(wù)。鼓勵(lì)患者參加病友互助小組，與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)，相互支持。（四）營(yíng)養(yǎng)支持飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化的飲食方案。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、牛奶、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。增進(jìn)食欲：創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病室整潔、空氣清新。鼓勵(lì)患者少量多餐，在進(jìn)食前適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予甲地孕酮等藥物，增進(jìn)食欲。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的改善情況。若患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸等。（五）改善睡眠睡眠環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、光線柔和、溫度適宜，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。減少夜間不必要的操作和干擾，如治療、護(hù)理等盡量安排在白天進(jìn)行。促進(jìn)睡眠的措施：指導(dǎo)患者在睡前避免劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)，可進(jìn)行熱水泡腳、聽(tīng)輕柔的音樂(lè)等放松活動(dòng)，促進(jìn)睡眠。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮片5mg，口服，每晚1次。疼痛和呼吸困難護(hù)理：積極控制患者的疼痛和呼吸困難癥狀，如按時(shí)給予止痛藥物、保持胸腔閉式引流管通暢等，為患者創(chuàng)造良好的睡眠條件。（六）活動(dòng)與休息指導(dǎo)活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患者的體力狀況和耐受程度，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。初期指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行輕微的活動(dòng)，如肢體伸縮、翻身等；隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量，如在室內(nèi)散步、上下樓梯等?；顒?dòng)過(guò)程中密切觀察患者的反應(yīng)，若出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等不適癥狀，立即停止活動(dòng)，臥床休息。休息指導(dǎo)：保證患者充足的休息時(shí)間，避免過(guò)度勞累。指導(dǎo)患者合理安排作息時(shí)間，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。（七）健康教育疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬介紹胸膜間皮瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后等知識(shí)，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。發(fā)放疾病相關(guān)的宣傳資料，如小冊(cè)子、圖片等，便于患者和家屬查閱。治療護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)：講解胸腔閉式引流管的護(hù)理要點(diǎn)，如保持引流管通暢、避免受壓扭曲、觀察引流液的顏色和量等。告知患者化療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，如惡心、嘔吐時(shí)可少食多餐，避免油膩食物，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止吐藥物；脫發(fā)是暫時(shí)的，化療結(jié)束后頭發(fā)會(huì)重新生長(zhǎng)等。自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，如觀察體溫、脈搏、呼吸、胸痛等癥狀的變化，若出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。教會(huì)患者進(jìn)行皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，避免搔抓皮膚，預(yù)防皮膚感染。指導(dǎo)患者合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持良好的心態(tài)，提高自我護(hù)理能力。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)診的時(shí)間和重要性，復(fù)診時(shí)需攜帶相關(guān)的檢查資料。若出現(xiàn)病情變化，如胸痛加重、呼吸困難明顯、發(fā)熱等癥狀，及時(shí)就診。（八）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理化療不良反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理：化療前向患者介紹化療藥物的作用和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，做好心理準(zhǔn)備?；熎陂g密切觀察患者的反應(yīng)，如有無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉、脫發(fā)、口腔潰瘍等癥狀。遵醫(yī)囑給予止吐、護(hù)胃、升白細(xì)胞等藥物，預(yù)防和減輕不良反應(yīng)。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨髓抑制、肝腎功能損害等情況，并采取相應(yīng)的治療措施。胸腔閉式引流管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換引流瓶，保持引流管周圍皮膚清潔干燥，定期消毒穿刺點(diǎn)，預(yù)防感染。妥善固定引流管，在引流管上做好標(biāo)記，記錄引流管的長(zhǎng)度，避免患者活動(dòng)時(shí)牽拉導(dǎo)致脫管。觀察引流管是否通暢，若發(fā)現(xiàn)引流液引流不暢，可輕輕擠壓引