一、疾病介紹（一）乙二醇中毒概述乙二醇是一種無色、無臭、有甜味的液體，屬于低揮發(fā)性物質(zhì)，易溶于水及乙醇，常用于汽車防凍液、冷卻劑、制動液等工業(yè)產(chǎn)品中。由于其甜味特性，易被誤服，尤其對于新生兒，可能因家長疏忽導(dǎo)致接觸并攝入。乙二醇本身毒性較低，但進入人體后，在醇脫氫酶和醛脫氫酶的作用下，會依次代謝為乙二醇醛、乙二醇酸、乙二醛、草酸等中間產(chǎn)物。其中，乙二醇酸和草酸是主要的毒性物質(zhì)，對機體產(chǎn)生廣泛損害。乙二醇酸可引起代謝性酸中毒，其蓄積會抑制三羧酸循環(huán)，導(dǎo)致能量生成障礙；草酸與鈣離子結(jié)合形成草酸鈣結(jié)晶，可沉積于腎臟、腦、心臟等多個器官，其中腎臟是最主要的靶器官，易引發(fā)腎衰竭。（二）新生兒乙二醇中毒性腎衰竭特點新生兒由于肝腎功能尚未發(fā)育成熟，對毒物的代謝和排泄能力較弱，一旦發(fā)生乙二醇中毒，病情進展更為迅速，腎臟損害更為嚴(yán)重。新生兒腎臟的腎小球濾過率低，腎小管重吸收和排泄功能不完善，草酸鈣結(jié)晶更易在腎臟沉積，導(dǎo)致腎小管堵塞、腎間質(zhì)水腫及炎癥反應(yīng)，進而引發(fā)急性腎衰竭。同時，新生兒機體調(diào)節(jié)能力差，中毒后易出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥、低鈣血癥等），且常伴隨多器官功能受累，病情復(fù)雜，護理難度大，預(yù)后相對較差。早期識別、及時治療和精細(xì)化護理對改善新生兒預(yù)后至關(guān)重要。二、病史簡介（一）基本信息患兒張某，男，出生5天，系G2P1，胎齡38周+2天，順產(chǎn)娩出，出生體重3.1kg，出生時Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分，無窒息史，母乳喂養(yǎng)，家長否認(rèn)家族遺傳病史及傳染病史。（二）發(fā)病經(jīng)過患兒于入院前12小時被家長發(fā)現(xiàn)精神萎靡，吃奶量明顯減少，原為每2小時哺乳60-80ml，發(fā)病后每2小時僅能哺乳20-30ml，且出現(xiàn)嘔吐2次，為非噴射性，嘔吐物為奶汁，無咖啡樣物。家長未予重視，隨后患兒出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)差，哭聲微弱，四肢末梢發(fā)涼，尿量較前明顯減少，12小時內(nèi)僅排尿1次，量約10ml，顏色深黃。家長遂帶患兒前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血糖3.2mmol/L，血氣分析提示代謝性酸中毒（pH7.21，HCO3-12mmol/L），予補液等對癥處理后癥狀無明顯改善，為求進一步診治轉(zhuǎn)入我院新生兒科。（三）入院檢查體格檢查：體溫36.5℃，脈搏130次/分，呼吸35次/分，血壓65/40mmHg，體重3.0kg。神志嗜睡，前囟平軟，張力不高。皮膚黏膜干燥，彈性差，無黃染、出血點。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率130次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未觸及腫大，腸鳴音減弱，約2次/分。四肢肌張力偏低，原始反射（吸吮反射、擁抱反射）減弱。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞60%，淋巴細(xì)胞35%，血紅蛋白160g/L，血小板250×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿潛血（+），尿沉渣鏡檢可見草酸鈣結(jié)晶。血生化：血肌酐210μmol/L，尿素氮10.5mmol/L，尿酸550μmol/L，血鉀5.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣1.8mmol/L，血磷2.2mmol/L。血氣分析：pH7.18，PaCO?30mmHg，PaO?90mmHg，HCO3-10mmol/L，BE-15mmol/L。血清乙二醇濃度檢測：120mg/dl（正常參考值0mg/dl）。影像學(xué)檢查：腹部B超示雙腎體積增大，腎實質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)分界模糊，腎盂腎盞無擴張。頭顱CT未見明顯異常。（四）診斷與治療經(jīng)過入院后結(jié)合患兒病史、臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，診斷為新生兒乙二醇中毒性腎衰竭。立即予洗胃、導(dǎo)瀉，靜脈滴注維生素B1100mg，維生素B650mg，以促進乙二醇代謝。給予血液凈化治療（連續(xù)性腎臟替代治療），糾正代謝性酸中毒（靜脈滴注5%碳酸氫鈉），糾正電解質(zhì)紊亂（靜脈推注10%葡萄糖酸鈣糾正低鈣血癥，胰島素聯(lián)合葡萄糖糾正高鉀血癥），靜脈補液維持水、電解質(zhì)平衡，同時予抗感染、營養(yǎng)支持等對癥治療。三、護理評估（一）生理功能評估意識狀態(tài)：患兒入院時處于嗜睡狀態(tài)，經(jīng)治療后逐漸轉(zhuǎn)為嗜睡與朦朧交替，對刺激有一定反應(yīng)，哭聲較前響亮，但仍較微弱。生命體征：體溫波動在36.2-36.8℃之間，脈搏120-140次/分，呼吸30-40次/分，血壓維持在60-70/35-45mmHg。皮膚黏膜：皮膚仍較干燥，彈性較入院時略有改善，無發(fā)紺、黃染，四肢末梢循環(huán)較前好轉(zhuǎn)，溫暖度增加。呼吸功能：雙肺呼吸音清，呼吸平穩(wěn)，無呼吸急促、呼吸困難等表現(xiàn)，經(jīng)皮血氧飽和度維持在95%-98%。循環(huán)功能：心率、血壓基本穩(wěn)定，毛細(xì)血管再充盈時間由入院時的3秒縮短至2秒。消化系統(tǒng)：仍有輕微嘔吐，每日1-2次，哺乳量逐漸增加，每2小時可哺乳40-50ml，腸鳴音約3-4次/分。泌尿系統(tǒng)：尿量逐漸增多，治療后24小時尿量約150ml，尿色由深黃轉(zhuǎn)為淡黃，尿蛋白（+），尿潛血（-），尿沉渣鏡檢草酸鈣結(jié)晶較前減少。實驗室指標(biāo)：復(fù)查血肌酐180μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，血鉀5.2mmol/L，血鈉135mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血氣分析pH7.28，HCO3-15mmol/L，BE-10mmol/L，各項指標(biāo)較入院時均有改善。（二）心理社會評估家長心理狀態(tài)：患兒父母因患兒病情危重而表現(xiàn)出明顯的焦慮、恐懼和自責(zé)情緒，對疾病預(yù)后擔(dān)憂，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情及治療方案，對治療措施存在一定的疑慮。家庭支持系統(tǒng)：患兒家庭經(jīng)濟條件一般，父母均為外來務(wù)工人員，對新生兒護理知識缺乏，社會支持較少，應(yīng)對能力有限。溝通與配合：家長能積極配合治療和護理，但由于對疾病知識的缺乏，在執(zhí)行護理措施時存在一定的困難，需要醫(yī)護人員反復(fù)指導(dǎo)。四、護理問題（一）體液過多與急性腎衰竭導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān)。患兒入院時存在尿量減少，皮膚黏膜干燥提示脫水，但隨著治療的進行，腎臟排水功能尚未完全恢復(fù)，可能出現(xiàn)水鈉潴留，表現(xiàn)為體重增加、水腫等。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入不足、嘔吐、消化功能紊亂有關(guān)?；純喊l(fā)病后哺乳量明顯減少，且存在嘔吐癥狀，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，無法滿足新生兒生長發(fā)育的需要。（三）有感染的風(fēng)險與機體抵抗力低下、侵入性操作（如靜脈置管、血液凈化導(dǎo)管）有關(guān)。新生兒本身免疫功能不完善，加之疾病的影響和多種侵入性操作，易發(fā)生感染。（四）電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、低鈣血癥等）與腎臟功能受損，排泄及調(diào)節(jié)功能障礙有關(guān)。腎臟是調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡的重要器官，腎衰竭時鉀、鈣等電解質(zhì)代謝紊亂，若不及時糾正，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。（五）代謝性酸中毒與乙二醇代謝產(chǎn)物蓄積有關(guān)。乙二醇代謝產(chǎn)生的乙二醇酸等酸性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致代謝性酸中毒，影響機體正常生理功能。（六）家長焦慮與患兒病情危重、對疾病預(yù)后不確定有關(guān)。家長對患兒的病情擔(dān)憂，對治療效果和預(yù)后缺乏信心，從而產(chǎn)生焦慮情緒。（七）潛在并發(fā)癥：多器官功能衰竭與乙二醇中毒導(dǎo)致的全身毒性作用有關(guān)。乙二醇中毒可累及多個器官，如心臟、腦等，若病情進展，可能引發(fā)多器官功能衰竭。五、護理措施（一）體液平衡的護理嚴(yán)格記錄出入量：準(zhǔn)確記錄患兒每小時尿量、嘔吐量、哺乳量、輸液量等，每4小時總結(jié)一次出入量，根據(jù)出入量情況調(diào)整補液速度和量。密切監(jiān)測體重變化：每日定時測量患兒體重，觀察體重變化，若體重短期內(nèi)明顯增加，提示可能存在水鈉潴留，及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。控制液體入量：根據(jù)患兒的尿量、血肌酐、尿素氮等指標(biāo)，遵醫(yī)囑制定合理的液體入量計劃，避免液體過多導(dǎo)致水腫、心力衰竭等并發(fā)癥。一般情況下，液體入量為前一日顯性失水量加上不顯性失水量（約40-60ml/kg）減去內(nèi)生水量。觀察水腫情況：每日觀察患兒皮膚有無水腫，尤其是眼瞼、下肢等部位，若出現(xiàn)水腫，及時報告醫(yī)生處理。（二）營養(yǎng)支持護理合理喂養(yǎng)：根據(jù)患兒的耐受情況，逐漸增加哺乳量。開始時少量多次哺乳，每次20-30ml，每2小時一次，觀察患兒有無嘔吐、腹脹等不適。若耐受良好，逐漸增加至正常哺乳量（每2小時60-80ml）。對于嘔吐較頻繁的患兒，可暫停哺乳，給予靜脈營養(yǎng)支持。靜脈營養(yǎng)護理：對于無法經(jīng)口進食或進食量不足的患兒，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)，如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。嚴(yán)格按照醫(yī)囑控制輸液速度和濃度，密切觀察有無靜脈炎、高血糖、高血脂等并發(fā)癥。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患兒的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（三）感染預(yù)防與控制嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作：在進行靜脈穿刺、血液凈化等侵入性操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，戴無菌手套、口罩、帽子，消毒皮膚，避免感染。加強環(huán)境管理：保持病室清潔衛(wèi)生，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒（紫外線照射每日1次，每次30分鐘）。限制探視人員，探視者需洗手、戴口罩、穿隔離衣。做好皮膚護理：每日為患兒洗澡，保持皮膚清潔干燥，尤其注意皮膚皺褶處（如頸部、腋窩、腹股溝等）的清潔。更換尿布時動作輕柔，避免損傷皮膚，預(yù)防尿布疹。導(dǎo)管護理：對于靜脈置管、血液凈化導(dǎo)管等，妥善固定，保持導(dǎo)管通暢，定期更換敷料，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液等感染跡象，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。監(jiān)測感染指標(biāo)：定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)，密切觀察患兒體溫變化，若出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染征象，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。（四）電解質(zhì)紊亂的護理高鉀血癥的護理：密切監(jiān)測血鉀濃度，每4-6小時復(fù)查一次。限制含鉀高的食物（如香蕉、橙子、土豆等）攝入。若血鉀濃度超過5.5mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣靜脈推注（拮抗鉀離子對心肌的毒性作用）、5%碳酸氫鈉靜脈滴注（糾正酸中毒，促進鉀離子進入細(xì)胞內(nèi)）、胰島素聯(lián)合葡萄糖靜脈滴注（促進鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）等治療。同時，密切觀察患兒的心率、心律變化，若出現(xiàn)心律失常，及時報告醫(yī)生處理。低鈣血癥的護理：定期監(jiān)測血鈣濃度，觀察患兒有無抽搐、喉痙攣等低鈣血癥表現(xiàn)。遵醫(yī)囑補充鈣劑，如10%葡萄糖酸鈣靜脈滴注，注射時速度宜慢，避免外滲導(dǎo)致局部組織壞死。（五）代謝性酸中毒的護理密切監(jiān)測血氣分析結(jié)果，每6-8小時復(fù)查一次。遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注糾正酸中毒，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整碳酸氫鈉的用量。觀察患兒的呼吸頻率、深度變化，若呼吸加深加快，提示酸中毒加重，及時報告醫(yī)生處理。（六）家長心理護理建立良好的護患關(guān)系：主動與家長溝通，傾聽他們的擔(dān)憂和困惑，給予理解和同情，讓家長感受到醫(yī)護人員的關(guān)心和支持。病情告知：用通俗易懂的語言向家長介紹患兒的病情、治療方案和進展情況，讓家長了解疾病的相關(guān)知識，減輕他們的焦慮和恐懼。心理疏導(dǎo)：鼓勵家長表達自己的情緒，對他們的不良情緒進行疏導(dǎo)，指導(dǎo)他們采取積極的應(yīng)對方式，如聽音樂、與家人交流等，緩解心理壓力。健康教育：向家長講解新生兒護理的基本知識，如哺乳、保暖、皮膚護理等，提高他們的護理能力，增強他們對患兒康復(fù)的信心。（七）并發(fā)癥的觀察與護理密切觀察病情變化：每1-2小時監(jiān)測患兒的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化等，觀察有無呼吸困難、心律失常、抽搐等異常表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。多器官功能監(jiān)測：定期復(fù)查心電圖、心肌酶譜、肝功能、頭顱B超等檢查，監(jiān)測心、肝、腦等器官功能，早期發(fā)現(xiàn)器官功能損害，及時采取干預(yù)措施。做好急救準(zhǔn)備：備好搶救藥品和器械，如腎上腺素、除顫儀、呼吸機等，一旦發(fā)生并發(fā)癥，能迅速進行搶救。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患兒張某，因乙二醇中毒引發(fā)急性腎衰竭入院，入院時病情較重，存在精神萎靡、嘔吐、嗜睡、尿量減少、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂等情況。經(jīng)過洗胃、導(dǎo)瀉、血液凈化、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持、抗感染等治療和精細(xì)化護理后，患兒病情逐漸好轉(zhuǎn)，意識狀態(tài)改善，哺乳量增加，尿量增多，各項實驗室指標(biāo)（血肌酐、尿素氮、血鉀、血鈣、血氣分析等）均有明顯改善，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。在護理過程中，通過嚴(yán)格控制液體入量、準(zhǔn)確記錄出入量、合理喂養(yǎng)、預(yù)防感染、密切監(jiān)測病情變化等措施，有效維持了患兒的體液平衡，改善了營養(yǎng)狀況，預(yù)防了感染及并發(fā)癥的發(fā)生，同時對家長進行心理疏導(dǎo)和健康教育，緩解了家長的焦慮情緒，提高了他們的護理能力。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前治療方案，維持血液凈化治療，根據(jù)腎功能恢復(fù)情況逐漸減少血液凈化次數(shù)。繼續(xù)靜脈補液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，根據(jù)患兒出入量和實驗室檢查結(jié)果調(diào)整補液速度和成分。合理喂養(yǎng)，逐漸增加哺乳量，保證營養(yǎng)攝入，必要時繼續(xù)給予靜脈營養(yǎng)支