人身理賠協(xié)議書甲方（理賠方）：_________乙方（被理賠方）：_________鑒于乙方于_________年_________月_________日遭受人身傷害，經(jīng)雙方協(xié)商，就相關(guān)人身理賠事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、事故概況1.1事故時(shí)間：_________年_________月_________日_________時(shí)1.2事故地點(diǎn)：_________1.3事故原因：_________1.4乙方傷情：_________（詳細(xì)描述受傷部位及程度）二、理賠范圍及金額2.1甲方同意根據(jù)乙方實(shí)際損失，承擔(dān)以下賠償責(zé)任：（1）醫(yī)療費(fèi)用：人民幣_________元（含住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)等）（2）誤工費(fèi)：人民幣_________元（根據(jù)乙方收入及誤工天數(shù)計(jì)算）（3）護(hù)理費(fèi)：人民幣_________元（根據(jù)護(hù)理人數(shù)及期限計(jì)算）（4）交通費(fèi)：人民幣_________元（憑票據(jù)報(bào)銷）（5）營養(yǎng)費(fèi)：人民幣_________元（根據(jù)醫(yī)囑及實(shí)際需求計(jì)算）（6）殘疾賠償金：人民幣_________元（如構(gòu)成傷殘，需提供傷殘鑒定報(bào)告）（7）精神損害撫慰金：人民幣_________元2.2合計(jì)賠償金額：人民幣_________元（大寫：_________）三、支付方式及時(shí)間3.1甲方應(yīng)在協(xié)議簽訂后_________日內(nèi)，一次性支付乙方全部賠償款項(xiàng)。3.2支付方式：銀行轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金支付，乙方收款賬戶信息如下：開戶行：_________戶名：_________賬號：_________四、乙方承諾事項(xiàng)4.1乙方確認(rèn)，本協(xié)議所述事故及損失均真實(shí)存在，不存在任何虛假或隱瞞行為。4.2乙方同意，在收到全部賠償款項(xiàng)后，自愿放棄就本事故向甲方提出任何其他索賠的權(quán)利。4.3乙方承諾，將積極配合甲方完成相關(guān)理賠所需的手續(xù)，包括但不限于提供醫(yī)療記錄、傷殘鑒定等文件。五、協(xié)議解除條件5.1若乙方未按協(xié)議約定履行承諾事項(xiàng)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方退還已支付款項(xiàng)。5.2若甲方未按協(xié)議約定支付賠償款項(xiàng)，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付違約金_________元。六、爭議解決6.1本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向_________人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效7.1本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。八、其他約定8.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。8.2本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。甲方（簽字/蓋章）：_________日期：_________年_________月_________日乙方（簽字/蓋章）：_________日期：_________年_________月_________日需要用戶手寫的地方：甲方（簽字/蓋章）：_