中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范（2023）

匯報(bào)人：金丹丹2024.03.18科室：消化內(nèi)科GERD相關(guān)多學(xué)科概念GERD定義胃食管反流?。℅ERD）是常見的慢性消化系統(tǒng)疾病，是由胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管或口腔引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種慢性疾病，其按內(nèi)鏡下表現(xiàn)可分為非糜爛性反流?。∟ERD）、反流性食管炎（RE）和巴雷特食管（BE）GERD的疾病譜組成反流性食管炎（refluxesophagitis,RE)反流性食管炎A級(jí)反流性食管炎B級(jí)

反流性食管炎C級(jí)

反流性食管炎D級(jí)

非糜爛性反流病

(Non-ErosiveRefluxDisease,NERD)Barrett食管GERD發(fā)病機(jī)制食道下端括約肌

(loweresophagealsphrincter,LES)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥診斷內(nèi)鏡檢查PPI測(cè)試PPI測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI、2次/d，療程為2周，伴食管外癥狀患者的療程需≥4周，以最后1周癥狀完全緩解，或僅有1次輕度癥狀作為治療有效的標(biāo)準(zhǔn)。PPI診斷性試驗(yàn)有效的患者可經(jīng)驗(yàn)性診斷為GERD，而對(duì)于PPI診斷性試驗(yàn)無效的患者則應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估。高分辨率食管測(cè)壓（HREM）典型表現(xiàn)：HREM下GERD患者常見的動(dòng)力障礙為無效食管動(dòng)力，按照最新的芝加哥分類4.0標(biāo)準(zhǔn)，無效食管動(dòng)力指臥位10次水吞咽中無效吞咽（包括弱蠕動(dòng)、片段吞咽、蠕動(dòng)失?。┍壤?gt;70%或蠕動(dòng)失敗比例≥50%。應(yīng)用評(píng)價(jià)：HREM可反映食管的動(dòng)力狀態(tài)，包括食管體部的蠕動(dòng)和EGJ的形態(tài)特點(diǎn)。HREM為診斷食管動(dòng)力障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，雖對(duì)GERD的診斷價(jià)值有限，但有助于了解GERD的發(fā)病機(jī)制，包括瞬間食管下括約?。↙ES）松弛、EGJ低壓、食管清除功能下降、食管裂孔疝等。同時(shí)，HREM是內(nèi)鏡下或外科抗反流手術(shù)前的重要評(píng)估手段，且可定位LES以指導(dǎo)放置食管反流監(jiān)測(cè)導(dǎo)管。食管反流監(jiān)測(cè)食管反流監(jiān)測(cè)包括食管pH值和食管阻抗-pH值監(jiān)測(cè)，可檢測(cè)食管腔內(nèi)有無胃內(nèi)容物反流，最主要的指標(biāo)為酸暴露時(shí)間百分比（AET），即24h內(nèi)食管pH值<4的時(shí)間百分比。中國(guó)人群aet>4%，認(rèn)為存在病理性酸反流，可診斷為GERD。食管反流監(jiān)測(cè)可為GERD提供客觀的診斷證據(jù)，是診斷GERD的金標(biāo)準(zhǔn)。若患者既往未明確診斷GERD，建議停用抑酸劑>1周后再行食管反流監(jiān)測(cè)；若患者已確診GERD，為明確抑酸劑治療失敗的原因，可在服用抑酸劑的情況下行食管反流監(jiān)測(cè)。GERD的診斷流程典型GERD癥狀和常見非典型上消化道癥狀，燒心、反流是GERD的典型癥狀，分別占所有癥狀的82.4%和58.8%，非典型癥狀包括胸痛、上腹部燒灼感、上腹痛、上腹脹、噯氣等。食管外癥狀

部分GERD患者還可表現(xiàn)為哮喘、慢性咳嗽、喉炎等食管外癥狀。食管外癥狀患者需要與呼吸道腫瘤、咽喉部腫瘤、肺結(jié)核、肺炎、過敏性哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病、咽喉炎、癔球癥等相鑒別。應(yīng)先排除患者是否存在上述非反流因素，然后再進(jìn)行GERD評(píng)估。GERD的診斷流程（典型GERD癥狀和常見非典型上消化道癥狀）①具有典型的反流、燒心和(或)反酸癥狀，抑酸劑試驗(yàn)性治療有效；②上消化道內(nèi)鏡檢查提示B級(jí)及以上RE、反流性狹窄或BE（病理證實(shí)）；③具有非典型上消化道癥狀，上消化道內(nèi)鏡檢查未見食管黏膜破損或A級(jí)RE，食管反流監(jiān)測(cè)提示存在病理性反流。GERD的診斷流程GERD的診斷流程

食管外癥狀GERD的治療規(guī)范GERD的治療總目標(biāo)是促進(jìn)黏膜愈合、控制癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。目前治療方式主要分為基礎(chǔ)治療、藥物治療、內(nèi)鏡下治療、手術(shù)治療和其他治療一般治療藥物治療

抑酸劑目前臨床上的抑酸劑主要包括組胺H2受體阻斷劑、PPI和P-CAB。組胺H2受體阻斷劑通過競(jìng)爭(zhēng)性可逆結(jié)合H2受體，抑制胃酸分泌。PPI通過共價(jià)結(jié)合壁細(xì)胞活化態(tài)的質(zhì)子泵，不可逆地抑制質(zhì)子泵的活性，進(jìn)而抑制胃酸分泌。P-CAB則通過競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合活化和非活化態(tài)的質(zhì)子泵中的鉀離子，可逆地抑制質(zhì)子泵的活性，進(jìn)而抑制胃酸分泌藥物治療

抑酸劑目前研究顯示，PPI在緩解GERD癥狀、愈合食管炎方面的療效優(yōu)于組胺H2受體阻斷劑，而P-CAB的療效非劣于PPI，PPI和P-CAB均為GERD初始治療和維持治療的首選藥物。藥物治療

抑酸劑①對(duì)于初始治療者，PPI的療程為8周，單劑量PPI無效者可改用雙倍劑量，合并食管裂孔疝的患者往往需要雙倍劑量PPI；P-CAB的療程≥4周；若一種抑酸藥物無效可嘗試更換另一種抑酸藥物。②對(duì)于維持治療（包括按需治療和長(zhǎng)期維持）者，初始治療有效的NERD和RE洛杉磯分級(jí)A或B級(jí)患者可采用PPI或P-CAB按需治療，PPI或P-CAB停藥后癥狀復(fù)發(fā)、RE洛杉磯分級(jí)C或D級(jí)、經(jīng)擴(kuò)張治療后合并食管狹窄的患者需要PPI或P-CAB長(zhǎng)期維持。③夜間酸突破（NAB）。NAB指在服用PPI的情況下，夜間（當(dāng)晚22:00至次日晨8:00）胃內(nèi)pH值<4.0的時(shí)間>1h。藥物治療

抗酸劑抗酸劑可直接快速中和胃酸，升高胃內(nèi)pH值。臨床上常用的抗酸劑有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、海藻酸鹽等。短期使用抗酸劑有助于快速緩解反流、燒心癥狀。NAB目前針對(duì)NAB的處理未有明確共識(shí)，美國(guó)的兩項(xiàng)研究提示睡前加用H2受體阻斷劑可改善NAB。據(jù)此，2022年美國(guó)胃腸病學(xué)院臨床實(shí)踐更新和美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)指南均指出，對(duì)于有持續(xù)性夜間癥狀、反流監(jiān)測(cè)顯示仍有夜間酸反流的患者，可在PPI治療的基礎(chǔ)上睡前加用組胺H2受體阻斷劑，但需注意組胺H2受體阻斷劑可能存在的快速耐藥反應(yīng)。也有小樣本對(duì)照研究顯示，使用P-CAB和長(zhǎng)半衰期的PPI（如右蘭索拉唑）也可能減少患者NAB的發(fā)生。藥物治療胃腸促動(dòng)藥常見胃腸促動(dòng)藥包括多巴胺D2受體拮抗劑如甲氧氯普胺，胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑如紅霉素及其類似物，外周性多巴胺D2受體拮抗劑如多潘立酮，選擇性5-羥色胺4受體激動(dòng)劑如莫沙必利，具有多巴胺D2受體阻滯和乙酰膽堿酯酶抑制雙重作用的伊托必利，以及5-羥色胺4受體激動(dòng)劑和多巴胺受體拮抗劑如西尼必利。胃腸促動(dòng)藥聯(lián)合抑酸藥物對(duì)緩解GERD患者的癥狀可能有效，但對(duì)內(nèi)鏡下的黏膜愈合無促進(jìn)作用。內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)包括內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)、經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)（transoralincisionlessfundoplication）、經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門縮窄術(shù)（peroralendoscopic）等。內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)包括內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)、經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)（transoralincisionlessfundoplication）、經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門縮窄術(shù)（peroralendoscopic）等。適應(yīng)證為GERD診斷明確、抑酸藥物治療有效、不愿長(zhǎng)期服藥或出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)而無法耐受者。禁忌癥①長(zhǎng)度>2cm的食管裂孔疝；②RE洛杉磯分級(jí)C或D級(jí)；③長(zhǎng)節(jié)段BE；④存在食管不典型增生、門靜脈高壓和（或）食管胃底靜脈曲張、食管狹窄和食管潰瘍；⑤經(jīng)術(shù)前測(cè)壓評(píng)估，存在其他動(dòng)力障礙性疾病和嚴(yán)重的食管體部蠕動(dòng)失敗。外科手術(shù)外科抗反流手術(shù)包括各種角度的胃底折疊術(shù)適應(yīng)癥①有典型GERD癥狀，PPI治療有效；②有GERD癥狀，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝、BE、RE洛杉磯分級(jí)B級(jí)以上；③有GERD癥狀，X線檢查發(fā)現(xiàn)存在食管裂孔疝。禁忌癥①停藥的情況下反流監(jiān)測(cè)結(jié)果正常；②功能性食管疾??；③嗜酸細(xì)胞性食管炎。其他治療經(jīng)皮電刺激（TEA）是一種通過表面電刺激穴位的無創(chuàng)治療方法，患者可居家進(jìn)行。2021年一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，TEA可通過興奮迷走神經(jīng)增強(qiáng)胃和食管的動(dòng)力、升高LES壓力，從而改善患者癥狀。但目前關(guān)于TEA的長(zhǎng)期療效和可能存在的不良反應(yīng)仍需大樣本研究進(jìn)一步確定。近年來，GERD的補(bǔ)充和替代療法受到越來越多的關(guān)注。補(bǔ)充和替代療法包括針灸、艾灸、中草藥治療、行為干預(yù)、膳食補(bǔ)充劑等。有Meta分析顯示常規(guī)治療加用補(bǔ)充和替代療法可能有助于控制GERD癥狀，但目前關(guān)于補(bǔ)充和替代療法治療GERD的研究均為小樣本、低級(jí)別研究且異質(zhì)性較大，仍需要進(jìn)一步研究確定其對(duì)GERD的具體療效。GERD的隨訪規(guī)范重度RE（洛杉磯分級(jí)C或D級(jí)）患者治療后應(yīng)積極進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪，直到確認(rèn)食管炎愈合。內(nèi)鏡復(fù)查確認(rèn)食管黏膜愈合后還需對(duì)食管黏膜進(jìn)行活體組織檢查(以下簡(jiǎn)稱活檢)，除外BE。建議對(duì)BE患者進(jìn)行密切內(nèi)鏡隨訪，內(nèi)鏡檢查時(shí)需進(jìn)行活檢。隨訪方案如下：①不伴有異型增生的BE患者每3年進(jìn)行1次隨訪；②伴有低級(jí)別異型增生的BE患者，應(yīng)行內(nèi)鏡精查并活檢以排除腫瘤病變，此后6個(gè)月、1年及之后每年進(jìn)行1次隨訪；③內(nèi)鏡治療后的BE患者，完全根除腸上皮化生后，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年及之后每年進(jìn)行1次隨訪。GERD的隨訪規(guī)范行內(nèi)鏡和外科抗反流手術(shù)的患者，也需進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括癥狀、生活質(zhì)量、抑酸藥物用量、內(nèi)鏡檢查、反流監(jiān)測(cè)。隨訪目的包括評(píng)估治療手段的療效、明確有無GERD相關(guān)并發(fā)癥或術(shù)后不良反應(yīng)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象等。隨訪時(shí)間可采用先緊后松的策略，建議在術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1、3、5年進(jìn)行復(fù)查。難治性GERD

雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量、8周療程的抑酸劑治療后反流、燒心等癥狀無明顯改善的患者為難治性GERD。導(dǎo)致難治性GERD的原因很多，未糾正不良生活方式、服藥不遵醫(yī)囑、抑酸不充分、食管高敏感、精神心理因素等均可能是癥狀緩解不佳的原因。難治性GERD可合并精神心理問題，可使用焦慮抑郁量表對(duì)患者進(jìn)行精神心理評(píng)估難治性GERD難治性GERD患者首先需根據(jù)其服藥依從性，優(yōu)化PPI的使用（換用另一種PPI）或換用P-CAB治療。若上述策略仍無效，應(yīng)該進(jìn)一步完善內(nèi)鏡、食管測(cè)壓和食管阻抗-pH值監(jiān)測(cè)等檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療策略。內(nèi)鏡檢查和活檢有助于排除其他食管和胃部疾病，如嗜酸細(xì)胞性食管炎和其他原因食管炎。食