胸腔積液護理查房第一頁，共24頁。病史特點老年，男性，81歲。主訴：咳嗽、咳痰，氣短兩月。體查：急性病容，神清合作，消瘦，口唇發(fā)紺。T36.5℃HR92次/分R20次/分SPO289%視診：左側(cè)胸廓飽滿觸診：左側(cè)語音震顫減弱聽診：左側(cè)下肺呼吸音消失右肺呼吸音低第二頁，共24頁。病史特點輔助檢查：B超：左側(cè)胸腔積液CT:雙側(cè)多發(fā)病變并胸腔積液左肺新生物待排診斷：1、左側(cè)胸腔積液原因，左下中央型肺癌并感染？2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期處理：心電監(jiān)護、面罩吸氧、遵醫(yī)囑用藥4月12日

行胸腔閉式引流術(shù)第三頁，共24頁。胸腔積液

（pleuraleffusion）第四頁，共24頁。概念胸腔積液：多種病因使胸膜腔內(nèi)液體的產(chǎn)生過快和（或）吸收過緩，導(dǎo)致液體異常積聚在胸膜腔稱為胸腔積液。胸膜腔(pleuralspace)：是一個位于肺和胸壁之間的潛在腔隙

第五頁，共24頁。病因和發(fā)病機制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓↑胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓↓胸膜通透性↑常見病因發(fā)病機制壁層胸膜淋巴引流↓損傷第六頁，共24頁。護理診斷一、疼痛與胸膜摩擦所致有關(guān)二、氣體交換功能受損與胸水過多壓迫肺組織有關(guān)第七頁，共24頁。護理措施一、疼痛1、與病人共同尋找減輕疼痛的方法2、鼓勵病人保持最適宜的活動水平3、提供一個安靜的環(huán)境，使病人得到充足的休息4、分散病人的注意力，如：聽音樂、看書、看報5、指導(dǎo)病人避免體位的突然改變6、指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如：緩慢深呼吸、全身肌肉放松、聽音樂等7、遵醫(yī)囑必要時服用止痛藥第八頁，共24頁。護理措施二、氣體交換功能受損1、予舒適體位，抬高床頭，半臥、健側(cè)臥位。2、吸氧，保持鼻導(dǎo)管通暢3、鼓勵病人咳嗽，排出痰液，保持呼吸道通暢4、指導(dǎo)病人有意識控制呼吸的技巧5、指導(dǎo)病人緩慢的腹式呼吸6、協(xié)助醫(yī)生抽胸水，必要時行胸腔閉式引流第九頁，共24頁。胸腔閉式引流術(shù)目的：1、引流胸膜腔內(nèi)滲液、血液及氣體2、重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱膈的正常位置3、促進肺的膨脹第十頁，共24頁。胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)癥用于外傷或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及心胸引流后的手術(shù)等。置入位置可根據(jù)體征及胸部B超結(jié)果確定，一般在腋中線或腋后線之間6~8肋間插管引流裝置閉式引流瓶、引流袋第十一頁，共24頁。胸腔閉式引流的護理一、保持管道的密閉二、嚴(yán)格無菌操作三、保持引流通暢四、觀察和記錄五、拔管六、預(yù)防感染七、心理護理第十二頁，共24頁。護理評價1、病人的呼吸功能？2、病人的生命體征？3、病人疼痛？4、心理狀況？第十三頁，共24頁。保持管道的密閉1、隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落2、水封瓶長玻璃管沒入水中3~4cm，并始終保持直立3、搬動病人或更換引流瓶時，雙重關(guān)閉引流管，以防空氣進入4、引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即？5、引流管從胸腔脫落，立即？第十五頁，共24頁。嚴(yán)格無菌操作1、引流裝置應(yīng)保持無菌2、保持敷料干燥，一旦滲濕，立即更換3、引流瓶低于胸壁引流口平面？4、按規(guī)定時間更換引流瓶（袋）

第十六頁，共24頁。保持引流管通暢1、病人取半坐臥位2、定時擠壓引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓3、鼓勵病人咳嗽、深呼吸運動及交換體位，以利于液體、氣體排出，促進肺擴張

第十七頁，共24頁。擠壓方法擠壓方法：（1）護士站在病人術(shù)側(cè)，雙手握住排液管距插管處10～15cm，太近易使引流管牽拉引起疼痛，太長則影響擠壓效果。擠壓時兩手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管閉塞，用前面手的食指、中指、無名指、小指指腹用力、快速擠壓引流管，使擠壓力與手掌的反作用力恰好與引流管的直徑重疊，頻率要快，這樣可使氣流反復(fù)沖擊引流管口，防止血凝塊形成而堵塞管口，然后兩只手松開，由于重力作用胸腔內(nèi)積液可自引流管中排出，反復(fù)操作。（2）用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。遇到特殊情況時，如病人發(fā)生活動性內(nèi)出血，應(yīng)不停的擠壓引流管。第十八頁，共24頁。觀察和記錄1、觀察長玻璃管中的水柱波動2、觀察引流液的量、顏色、性狀，準(zhǔn)確記錄

第十九頁，共24頁。拔管一般引流48~72小時后，觀察無氣體溢出或者引流量明顯變少，顏色變淺，24小時引流液少于50ml，胸片示肺膨脹良好，病人無呼吸困難，即可拔管。囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，凡士林紗布或厚敷料封閉傷口。拔管后觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師。

第二十頁，共24頁。預(yù)防感染1、密切觀察體溫變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告、協(xié)助處理2、配合醫(yī)生操作，注意無菌操作3、鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽，促進肺擴