2025/8/9事故調(diào)查與根源分析--如何開展事故調(diào)查第二篇如何開展調(diào)查3.六大步驟全過程有備無患事故現(xiàn)場控制4.如何收集證據(jù)4P證據(jù)人證與面談技巧物證照片與圖片文件證據(jù)何時結(jié)束5.重建時間事件鏈證據(jù)收集卡時間事件鏈事件和狀態(tài)分析圖6.識別關(guān)鍵起因關(guān)鍵起因的三個條件事件和狀態(tài)圖分析其他分析方法VersionSlide2August20253六大步驟——3.1全過程VersionSlide3August2025第一階段：調(diào)查階段

第1步：收集證據(jù)第2步：找出關(guān)鍵起因第二階段：分析階段第3步：根源分析（直接、間接和系統(tǒng)原因）第4步：確定整改建議第三階段：整改階段第5步：完成事故調(diào)查與根源分析報告第6步：跟蹤整改進展根源分析ootcauseR3.2有備無患VersionSlide4August2025企業(yè)應(yīng)制定系統(tǒng)的管理要求與程序或指南，以便在意外事故發(fā)生時，立即著手調(diào)查。系統(tǒng)的事故調(diào)查管理要求1.書面的事故調(diào)查要求關(guān)于事故報告程序、事故調(diào)查目的和事故調(diào)查程序的方針、政策、或指南。2.應(yīng)急響應(yīng)計劃于培訓所有的生產(chǎn)廠區(qū)或設(shè)施都應(yīng)制定應(yīng)急響應(yīng)計劃，并提供必要的應(yīng)急響應(yīng)培訓，為應(yīng)急響應(yīng)工作做準備，以防止事故損失的進一步擴大。3.事故調(diào)查程序和培訓對所有員工進行如何報告事故和險情的培訓。參與事故調(diào)查的成員和監(jiān)督管理人員應(yīng)該接受事故調(diào)查與根源分析的技術(shù)培訓。4.事故調(diào)查工具包配備事故調(diào)查工具包，為調(diào)查人員開展調(diào)查提供工具和設(shè)備。它的組成可以從一個簡單的表格和一部相機到全面的工具和設(shè)備配置。事故調(diào)查工具包可以讓調(diào)查人員能夠在發(fā)生事故時，就能利用全部工具和設(shè)備立即著手調(diào)查。3.3事故現(xiàn)場控制VersionSlide5August2025事故調(diào)查工具包調(diào)查工具警示膠帶警示錐標卷尺手電筒標簽?zāi)z袋鑷子手套（乳膠和工作手套）個人防護用品（安全帽、安全眼鏡、眼罩、安全帶等）放大鏡管理和記錄工具相機或攝像機方格紙、鉛筆、彩筆計算器證人目擊者陳述記錄表記事本和紙夾板證據(jù)收集卡公司常用的事故記錄表格公司事故調(diào)查程序復印件手提電腦等（應(yīng)根據(jù)企業(yè)的行業(yè)危害特點而準備）3.2有備無患VersionSlide6August20251）行動次序接到報告事故后。事故調(diào)查人員到達現(xiàn)場后的行動次序應(yīng)該是：確保自身安全協(xié)助傷員救護保護現(xiàn)場和取證2）如何保護事故現(xiàn)場免遭干擾和污染？用警戒線隔離保護區(qū)現(xiàn)場拍照盡快與應(yīng)急響應(yīng)人員面談評估證據(jù)畫一張現(xiàn)場圖4如何收集證據(jù)VersionSlide7August2025人證（PeopleEvidence）從某個人那里得到的證據(jù)，通常表現(xiàn)為某證人的申明，或從面談中獲得。物證（PhysicalEvidence）與事故有關(guān)的硬件和固體材料。照片或圖片（PhotographorPictureEvidence）能夠反應(yīng)現(xiàn)場情形或物體相對位置的任何圖形圖像文件（PaperEvidence）任何類別的與事故有關(guān)的書面的文件證據(jù)類型（4P）4.2人證與面談技巧VersionSlide8August2025事故調(diào)查涉及的人證包括：目擊者、當事人及現(xiàn)場應(yīng)急人員等。人證通常采取自我陳述或與之面談詢問的方式來收集。面談技巧

與證人面談過程可以劃分為5個步驟，簡稱“PEACE”:P：計劃與準備Plan&PrepareE：進入角色Engage&ExplainA：談話主體內(nèi)容AccountC：結(jié)束ClosureE：評估Evaluate4.2人證與面談技巧VersionSlide9August2025P：計劃與準備Plan&Prepare準備工作：考慮本次面談的地點、時間、隨行人員、內(nèi)容等，確定與誰譚、何時談、在哪里談。時間：建議不要選擇在剛上班時、快要下班時、午餐或午休時、剛休假回來等不利于面談的時間點，控制時間長度。慎重選擇面談場所：最佳的地點是讓面談?wù)吒杏X輕松自如。最糟糕的地方是在監(jiān)督或老板的辦公室，應(yīng)盡量避免在會議室、單獨的房間等會對證人產(chǎn)生心理影響的地點。事故現(xiàn)場作為面談地點也可以。隨行人員：盡量避免多個人同時與一個證人面談，這會給證人以審問犯人的感覺。4.2人證與面談技巧VersionSlide10August2025E：進入角色Engage&Explain告知為什么要與他們面談：在自我介紹后，說明面談的目的和介紹隨行人員。讓面談?wù)叱鲈谝粋€放松的環(huán)境，確保他們了解面談的目的、事故調(diào)查的目的與意義。從一個開放式的提問而不是一個封閉式提問開始：以一個開放式提問開始，要讓他們盡量詳細地描述當時的情形。4.2人證與面談技巧VersionSlide11August2025

A：談話主體內(nèi)容Account在面談開始后，逐步進入談話的主體。事先準備好要提問的核心內(nèi)容。靈活運用開放式、封閉式和5W1H式的提問方式。

1）開放式提問：是一種讓證人可以自由地用自己的語言來回答和解釋的提問形式。例如：

提問：老張，這幾天忙什么呢？

回答：我昨天……，前天……

技巧：用打招呼或開放式提問作為交談的開始。4.2人證與面談技巧VersionSlide12August2025

A：談話主體內(nèi)容Account

2）5W1H式提問：是管理工作中經(jīng)常用到的提問方式。它對要結(jié)束問題的目的、對象、地點、時間、人員和方法提出一系列具體的問題，有助于調(diào)查人員了解當時的細節(jié)。這六個問題是：

WHY：為什么會這樣？（目的）WHAT：您能否說說到底是怎么回事？（對象）WHERE：在上面地方？（地點）WHO：當時還有誰在場？（人員）HOW：這東西是怎樣做出來的？（方法）技巧：利用5W1H式提問交替應(yīng)用，以便了解當時的細節(jié)。4.2人證與面談技巧VersionSlide13August2025

A：談話主體內(nèi)容Account

3）封閉式提問：是限于在幾個固定選項中選擇的提問方式，簡單的“是”或者“不是”就可以回答大多數(shù)封閉式提問。例如：

提問：您吃飯了嗎？

回答：吃了

但是，在哪里吃的？吃的什么菜？和誰一起吃？什么時候吃的？這些信息都不知道。技巧：利用封閉式提問來再次確認關(guān)鍵細節(jié)。例如：您確定嗎？4.2人證與面談技巧VersionSlide14August20254）漏斗式提問技巧：上午9:00-12:00中午12:00-13:30下午13:30-17:30

以打招呼或開放式提問開始，劃分時段，了解概況。提問：張師傅您昨天在忙什么呢？針對具體時段，進行開放式提問，引入正題。提問：張師傅那您昨天上午10點在忙什么事？針對具體事情進行5W1H式提問，了解細節(jié)，窮追不舍。提問：那您當時和誰在一起？在什么地方？針對每個細節(jié)，利用封閉式提問，再次確認，澄清疑團。提問：張師傅您真的看到啦？是不是？針對不同時段，重復類似提問技巧4.2人證與面談技巧VersionSlide15August2025調(diào)查人員在與證人面談的過程中，應(yīng)避免下列性質(zhì)的提問：引導性提問：如在交通事故中詢問司機：“你當時的速度有多快？”（很明顯，你在懷疑他的車速?？梢該Q一種提問方式：您能否描述一下當時車輛行駛的狀況）聲明性提問：有時候調(diào)查人員會這樣發(fā)問：“由于你車速太快導致了這次事故，是不是？”（您到底是調(diào)查提問還是在判決？）假設(shè)性提問：調(diào)查人員避免在提問的過程中提出假設(shè)，如：“如果你當時車速在40公里/小時以下，事故就不會發(fā)生?！保ㄟ@不是在提問，而是在講解答案）4.2人證與面談技巧VersionSlide16August2025面談練習：面談是一門技巧，而且每次面談都不同，最好的提高方法是經(jīng)常練習。下表列出了一些常用相關(guān)面談技巧：建立溝通說明面談的目的說明事故調(diào)查的目的不是責備人不要匆匆忙忙開始面談提問方式友好而專業(yè)不要以封閉式的問題開始讓面談?wù)吒杏X到他或她是事故調(diào)查過程中的重要部分不要定論、生氣、反駁或建議獲取面談?wù)叩墓ぷ髀毼?、履歷、教育程度、接受過的培訓等信息提問相機或攝像機提開放式問題，以盡可能多地獲得面談?wù)邔κ鹿实目捶ň唧w的、有準備地提問從每次事件中，獲取明確的時間和日期您認為是什么導致了事故？怎樣可以預(yù)防事故的發(fā)生？以積極的口氣結(jié)束面談?wù)嬲\致謝4.2人證與面談技巧VersionSlide17August2025

C：結(jié)束Closure記錄和重復重要信息：與證人確認以保證正確地記錄面談?wù)咛峁┑母鞣N信息。必要時，可以要求證人對面談的記錄簽字確認。面次面談結(jié)尾，以一個肯定的口氣結(jié)束面談，并感謝他們?yōu)槭鹿收{(diào)查付出的時間和提供的協(xié)助。詢問他們?yōu)槭裁磳е铝耸鹿屎腿绾畏乐故鹿拾l(fā)生：事故的調(diào)查階段是收集證據(jù)和事實而不是得出結(jié)論，讓面談?wù)叻治隹赡艿脑蚝徒ㄗh預(yù)防措施是一個很好的方法。取得聯(lián)絡(luò)信息：記錄和保存他們的聯(lián)絡(luò)電話、電子郵件地址和住址等，便于下一步可能跟進改進行動。4.2人證與面談技巧VersionSlide18August2025

E：評估Evaluate不要讓面談帶有偏見，但又必須鑒別真是與謊言：多數(shù)人事誠實面對，也有撒謊的情形。在面談結(jié)束后，還應(yīng)分析和區(qū)別真實與謊言，分析信息的有效性。評估分析：面談結(jié)束后應(yīng)及時評估所有取得的信息。對于有疑問的地方可以采用再次面談，或?qū)ふ移渌C人進行針對性提問驗證。4.3物證VersionSlide19August2025物證可以分成3類：直接證據(jù)、測試證據(jù)和部件證據(jù)。直接證據(jù)：包括通過觀察現(xiàn)場，比如電源開關(guān)是開還是關(guān)，收集而來的信息。測試證據(jù)：必須在實驗室進行分析，例如，假如因一根鋼梁折斷而引起了事故，實驗室測試可以得出鋼梁折斷是否存在質(zhì)量問題。部件證據(jù)：是被分成片或打破的物體組成部件。為了確定事故是如何發(fā)生，必須重新拼湊成原來的樣式。在調(diào)查飛機墜毀、汽車爆炸和其他成散落碎片的事故時經(jīng)常要收集拼湊和組合這類證據(jù)。4.3物證——物證收集技巧VersionSlide20August2025應(yīng)該檢查現(xiàn)場的所有物證，包括設(shè)備、工具、電源、碎片、個人防護用品和衣服等。檢查事故涉及的設(shè)備、工具、碎片和固體物體，確定它們的位置和故障點。使用方格紙描繪現(xiàn)場草圖，注意設(shè)備和工具的位置。在對每個證據(jù)進行分析時，注意裂隙、凹痕、破碎的零件、瑕疵、缺陷，做一份機器零件的詳細清單。如果缺少專業(yè)知識，找相關(guān)技術(shù)人員或?qū)＜疫M行咨詢。測量和記錄物證碎片之間的距離，分析當時的相關(guān)位置與速度。如果涉及到人員傷亡，在收集證據(jù)是應(yīng)采取防護措施，避免與血液或體液相接觸。注意現(xiàn)場衣服或個人防護用品的損壞，分析是否缺少某種個人防護用品或防護裝備。4.4照片與圖片證據(jù)VersionSlide21August2025照片有時不被考慮作為事故的證據(jù)，但卻是事故調(diào)查的一個重要部分?？梢灾付ü纠飳ｉT的人在事故現(xiàn)場拍照。照片質(zhì)量非常重要，少量的好照片勝過大量的差照片，但是必須拍攝足夠的照片，以便不在事故現(xiàn)場的人可以了解事故的發(fā)生場景。在移動事故現(xiàn)場的任何東西之前拍照，在將物體移動前、移動期間和移動之后可以進行錄像。這樣做對揭示控制、分離、系統(tǒng)故障信息等方面很有幫助。確保將要移動和可能最終會消失的物體拍攝下來，比如：輪臍痕跡、腳印和泄漏痕跡等。照片/圖片技巧確保掐一些“大場景照片”即能顯示整個事故現(xiàn)場，這對展現(xiàn)事故中環(huán)境和人與設(shè)備之間的關(guān)系和距離非常有利。如果照片的目的是展現(xiàn)關(guān)系，那么照片里應(yīng)包括一些參考物。如參考物可為小尺子或一支鋼筆，對于大目標可以一個人站立在目標旁邊。每張照片至少應(yīng)包含編號、拍照目標或目的、拍照位置、拍攝方向和拍照時間等。4.5文件證據(jù)VersionSlide22August2025文件證據(jù)是4個‘P?最不可能受損壞或污染的。從涉及事故現(xiàn)場或員工層面的工作程序和管理制度開始。再者，檢查監(jiān)督或者管理層面的培訓記錄、設(shè)備維護記錄和事故記錄。最后檢查和分析上層管理文件，比如公司安全方針政策、審核和檢驗報告，在調(diào)查重大事故時，應(yīng)對上訴文件機械能對比分析。備注：一般公司都可能擁有大量的文件，不必檢查所有的程序、文件或電子郵件，像大海撈針般篩選。應(yīng)合理利用文件證據(jù)，根據(jù)需要檢查相關(guān)的文件證據(jù)。4.6何時結(jié)束收集證據(jù)VersionSlide23August2025結(jié)束收集證據(jù)的時間是根據(jù)事故的復雜程度而變化的。證據(jù)收集應(yīng)該持續(xù)到有足夠的信息足以證明事故中時間事件發(fā)生順序、確定起因和制訂整改方案為止。許多事故中，似乎永遠不能確定是否找到事實與真相，但是在一定的時候，必須停止收集證據(jù)，外始著手事故分析并確定整改方案。

大多數(shù)事故調(diào)查中，證據(jù)收集持續(xù)到確定了事故時間發(fā)生的時間順序為止。分析技術(shù)常用于確定起因和整改方案。然而，如果發(fā)現(xiàn)仍需要其他證據(jù)，必要的時候還應(yīng)重新收集和補充證據(jù)。VersionSlide24August20255重建時間事件鏈VersionSlide25August2025進行重大事故調(diào)查的關(guān)鍵步驟之一是記錄整理時間事件順序（簡稱“時間事件鏈”）。整理時間事件順序的最好方法之一是應(yīng)用事件和狀態(tài)分析，找出關(guān)鍵起因（或稱“關(guān)鍵因素”）。在事件和狀態(tài)分析過程中應(yīng)遵循以下幾個基本步驟：利用證據(jù)收集卡整理證據(jù)。重建時間事件鏈制作事件和狀態(tài)分析圖找出關(guān)鍵起因（即：關(guān)鍵事件或狀態(tài)）特別是“事件和狀態(tài)分析”，將有助于確定事故中事件發(fā)生的順序。通過分析事件和狀態(tài)出現(xiàn)的先后順序，檢驗現(xiàn)有的證據(jù)是否恢復事故當時的場景和細節(jié)。5.1證據(jù)收集卡VersionSlide26August2025通常，調(diào)查人員利用“證據(jù)收集卡”，用簡單的句子描述事件或狀態(tài)（比如“李平搬動了梯子”）。常見的證據(jù)收集卡如下圖所示：證據(jù)收集卡調(diào)查人王建國發(fā)生地點某平臺編號031信息來源目擊者張少林事件開始時間2009年10月2日上午9:00位置中層甲板事件或狀態(tài)的簡短描述生產(chǎn)操作員在打開1號生產(chǎn)分離器時，扳手掉落到中層甲板。

（注意：以陳述的語氣，簡要描述事實，此時不要添加個人判斷）其他說明下層甲板當時有承包商在作業(yè)證據(jù)收集卡的分類：事件卡、狀態(tài)卡、事故卡。5.2時間事件鏈及事件和狀態(tài)分析圖VersionSlide27August2025隨著事故調(diào)查的展開，收集了越來越多的關(guān)于事故的信息。對事件和狀態(tài)分析提供了一個工具：按時間先后順序分類編排信息，建立時間事件鏈，將事件和狀態(tài)列成圖。下圖是常見的、最簡單的事件和狀態(tài)分析圖示。圖5.2事件和狀態(tài)分析狀態(tài)狀態(tài)事件1事件2事件3事件4事故狀態(tài)時間圖5.3同時發(fā)生的時間事件鏈狀態(tài)事件1事件2事件3事件4事故次要事件鏈狀態(tài)主要事件鏈事件2A事件3A5.2時間事件鏈及事件和狀態(tài)分析圖VersionSlide28August2025電子圖當您將完成后的草圖編成電子文件時，也可以形狀或顏色進行區(qū)分。圖5.4典型的事件、狀態(tài)和事故卡/圖分類5.2時間事件鏈及事件和狀態(tài)分析圖VersionSlide29August2025事故案例

受傷：一位員工從梯子上掉下，摔斷了胳膊并且造成輕微腦震蕩時間：2005年8月29日上午7:45地點：倉庫事故描述：李平，最近提升的倉庫監(jiān)督，正在根據(jù)新的“消防安全要求”安裝一個新的疏散出口標志。在最近的倉庫擴建中，新建了一排倉庫。最近，消防局在驗收檢查中提出了這個問題，李平想盡快整改完成。早上上班時間之前，李平到達了現(xiàn)場準備安裝標志，而夜班工作人員仍在將貨物用叉車堆放到貨架上。他將梯子架在兩行貨架之間靠近走廊拐角處，然后爬上梯子，站在梯子頂層踏板上正在安裝安全標志。此時，一輛叉車從走廊拐角轉(zhuǎn)過來，撞到了梯子。李平從梯子上掉下，胳膊和頭部受傷。叉車司機沒有受傷，他立即報告了監(jiān)督和醫(yī)療人員。李平說，當時他看到叉車速度很快。5.2時間事件鏈及事件和狀態(tài)分析圖VersionSlide30August2025根據(jù)“證據(jù)收集卡”整理“時間事件鏈”，可以在白板上、墻壁或布臺上先整理草圖，再利用計算機或軟件作最終整理。圖5.5時間事件鏈分析草圖5.2時間事件鏈及事件和狀態(tài)分析圖VersionSlide31August2025圖5.6利用證據(jù)收集卡整理時間事件鏈5.2時間事件鏈及事件和狀態(tài)分析圖VersionSlide32August2025圖5.7利用不同顏色的證據(jù)收集卡整理時間事件鏈5.2時間事件鏈及事件和狀態(tài)分析圖VersionSlide33August2025時間事件其他說明信息來源2005年8月6日新倉庫建成缺少倉庫監(jiān)督工程部記錄2005年8月23日李平被提升為新倉庫監(jiān)督第一次就任監(jiān)督崗位人事部2005年8月28日消防驗收檢查安全標志問題新走廊沒有應(yīng)急疏散標志安全部記錄2005年8月29日7:35李平早上到達現(xiàn)場正常上班早上8點開始李平2005年8月29日7:41李平找到了一把梯子事先沒有工作安排李平2005年8月29日7:43李平將梯子架在走廊拐角沒有與當時的夜班監(jiān)督溝通現(xiàn)場查看位置2005年8月29日7:44李平在梯子的頂級踏板上安裝標志沒有做安全分析，沒有在梯子周圍拉起警示圍欄李平2005年8月29日7:44叉車司機裝載一批貨物叉車司機運的最后一批貨物，很難看到前面的道路現(xiàn)場查看2005年8月29日7:45叉車在啊通道拐角處拐彎叉車駕駛速度太快分析2005年8月29日7:45叉車撞到梯子叉車沒有任何警示標志現(xiàn)場查看2005年8月29日7:45李平從梯子上掉下摔傷叉車司機小王立即拉響應(yīng)急警報叉車司機小王2005年8月29日7:48叉車司機立即報醫(yī)務(wù)人員急救應(yīng)急救援過程及時很好李平表時間事件鏈5.2時間事件鏈及事件和狀態(tài)分析圖VersionSlide34August2025缺少倉庫監(jiān)督第一次就任監(jiān)督崗位走廊沒有應(yīng)急疏散標志正常上班早上8點沒有工作安排沒有考慮是否安全沒有與夜班監(jiān)督溝通沒有做安全分析非例行工作—沒有培訓沒有在梯子周圍拉警示帶試圖返回準備交接班在拐彎處沒有警示路錐駕駛速度太快貨物裝載比平時多很難看到前面的道路叉車司機運的最后一批貨物新倉庫建成05/08/06李平提升為倉庫監(jiān)督05/08/23消防驗收檢查安全標志問題05/08/28李平早上到達現(xiàn)場7:3505/08/29李平找到一把梯子7:4105/08/29李平將梯子架在走廊拐角7:4305/08/29李平在梯子頂級踏板上安裝標志7:44叉車司機轉(zhuǎn)載一批貨物7:4405/08/29叉車在通道拐角處拐彎7:4505/08/29應(yīng)急救援及時到位沒有任何警示標志叉車司機立即報醫(yī)務(wù)人員急救7:48叉車撞到梯子7:4505/08/29李平從梯子上掉下來摔傷7:4505/08/29圖5.8事件和狀態(tài)分析圖5.2時間事件鏈及事件和狀態(tài)分析圖VersionSlide35August2025“時間事件鏈（表）”和“事件和狀態(tài)分析圖”的主要作用：對事故中的事件和狀態(tài)按時間分解對事實的確認和驗證找出時間事件鏈中存在的缺口識別和找出事故的多重原因避免僅靠記憶來整理資料有助于完成書面報告6識別關(guān)鍵起因VersionSlide36August20256.1關(guān)鍵起因的三個條件接下來要做的工作非常關(guān)鍵，那就是要在時間事件鏈中識別那些“關(guān)鍵起因”。關(guān)鍵起因可以是“事件”或“狀態(tài)”。判別某個事件或狀態(tài)是否為關(guān)鍵起因，有三個條件：是負面“事件”或意料之外的“狀態(tài)”，影響事故的進展如果該事件或狀態(tài)不存在，事故可以消除或減少損失程度該事件或狀態(tài)是已識別的時間事件鏈中的一個環(huán)節(jié)事件：事件是行動或者在某項活動中發(fā)生的事情，可以是正面的或反面的。如監(jiān)督人員對員工的一個督促電話、某項動作或者某項工作安排等。狀態(tài)：是指與事故有關(guān)的環(huán)境條件，如：操作條件壓力、溫度、天氣、設(shè)備狀況、作業(yè)場所等。6識別關(guān)鍵起因VersionSlide37August20256.2應(yīng)用事件和狀態(tài)圖分析圖6.1事件和狀態(tài)分析