第二十四章

急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理概述解剖概要解剖概要生理概要腹膜的生理作用是發(fā)生于腹膜腔壁腹膜和臟腹膜的炎癥，可有細(xì)菌感染、化學(xué)〔如胃液、膽汁、血液〕或物理損傷引起。有炎癥！腹膜炎的概念

急性按臨床過程亞急性慢性

彌漫性按累及范圍局限性

原發(fā)性按發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性

細(xì)菌性按病因非細(xì)菌性腹膜炎的分類

急性化膿性腹膜炎急性化膿性腹膜炎

1．繼發(fā)性腹膜炎

是急性化膿性腹膜炎中最常見的一種，占98％。繼發(fā)性腹膜炎的主要致病菌多為大腸桿菌，其次為厭氧桿菌和鏈球菌等，大多為混合感染病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制

2．原發(fā)性腹膜炎

臨床上少見，是指腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶，致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)，淋巴循環(huán)，泌尿道及女性生殖道等途徑侵入腹腔引起。多見于兒童。病因及發(fā)病機(jī)制胃腸內(nèi)容物或致病菌大量滲液+巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、壞死組織、細(xì)菌、纖維蛋白膿液充血水腫局部反響：病理

急性腹膜炎腹膜水腫滲出嘔吐，腸內(nèi)積液細(xì)胞外液減少肺交換量降低毒素吸收心排出量降低尿量減少組織缺氧休克死亡周圍血管收縮代謝性酸中毒病理全身反響：轉(zhuǎn)歸取決因素：全身與腹膜局部的防御能力污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量、時(shí)間轉(zhuǎn)歸情況：炎癥惡化

炎癥局限和消散治愈后粘連，腸梗阻形成病變較重1、體液平衡失調(diào):水電解質(zhì)紊亂,低血容量性休克2、感染性休克—吸收腹腔液時(shí),細(xì)菌和毒素吸收入血引起感染性休克.如不及時(shí)處理可導(dǎo)致病人死亡.3、腸麻痹--引起腸管高度膨脹壓迫膈肌,影響心肺功能,加重休克.轉(zhuǎn)歸病變較輕者病灶被網(wǎng)膜包裹、炎癥局限形成腹腔膿腫或局限性腹膜炎；其他可有粘連性腸梗阻轉(zhuǎn)歸1．腹痛是最主要病癥，特點(diǎn)為持續(xù)性劇烈疼痛，難以忍受。疼痛始于原發(fā)病灶部位，隨炎癥擴(kuò)散涉及全腹。深呼吸，咳嗽，轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)疼痛加重。臨床表現(xiàn)

2．惡心、嘔吐

早期為腹膜受刺激引起的反射性嘔吐，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，發(fā)生麻痹性腸梗阻時(shí)嘔吐物常含黃綠色膽汁，甚至呈棕褐色糞樣腸內(nèi)容物。臨床表現(xiàn)3．體溫、脈搏的變化與炎癥輕重有關(guān)多數(shù)患者體溫升高，年老體弱者可不升高體溫升高伴脈搏增快如脈搏增快體溫降低預(yù)示感染加重臨床表現(xiàn)4．感染中毒病癥病人多出現(xiàn)高熱、脈快、呼吸淺快、大汗、口干，常伴等滲性缺水，電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克征象。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5.體征視診：腹脹明顯，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失觸診：壓痛、反跳痛、腹肌緊張是腹膜炎的標(biāo)志性體征，稱為腹膜

刺激征臨床表現(xiàn)5.體征叩診：鼓音、可有肝濁音界縮小或消失或移動(dòng)性濁音陽性聽診：腸麻痹致腸鳴音減弱或消失直腸指檢：直腸前壁隆起，觸痛，說明盆腔已感染或形成盆腔膿腫。1．實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。血生化檢查有水，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的表現(xiàn)。輔助檢查2．影像學(xué)檢查腹部X線檢查可見腸脹氣或多個(gè)液氣平面的腸麻痹征象，胃腸穿孔時(shí)可見膈下游離氣體。

B超檢查，CT檢查對腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變有診斷價(jià)值，并能明確膿腫位置及大小。輔助檢查3．診斷性穿刺

準(zhǔn)確率較高，在臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線交界處穿刺。輔助檢查處理原那么處理原那么處理原那么處理原那么處理原那么〔二〕身體狀況

1．腹部病癥及體征：腹痛；惡心、嘔吐；腹部體征2．全身情況：感染中毒病癥；休克表現(xiàn)；水、電解質(zhì)及酸堿失衡表現(xiàn)3．心理社會(huì)狀況

常見護(hù)理診斷/問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施診斷明確者可給予藥物止痛，對診斷不明仍需觀察或治療方案未確定的病人，禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情。護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施當(dāng)病人體溫及血細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，腹部癥狀體征緩解，引流液量明顯減少（<10ml/d），色清。護(hù)理措施護(hù)理措施①向病人提供疾病的護(hù)理治療知識。②有消化系統(tǒng)疾病者及時(shí)治療。③指導(dǎo)病人早期進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，防止腸粘連。④進(jìn)食易消化食物，少食多餐，防止進(jìn)食過涼、過硬及辛辣食物，以防止在腸粘連的根底上誘發(fā)腸梗阻。⑤如有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院復(fù)診。健康教育腹腔膿腫腹腔膿腫膈下膿腫盆腔膿腫腸間隙膿腫腹腔膿腫的種類概念：膿液積聚于膈肌以下、橫結(jié)腸及其系膜以上的間隙內(nèi)，統(tǒng)稱為膈下膿腫。病人平臥時(shí)膈下位置最低膿腫的位置與原發(fā)病有關(guān)右膈下膿腫十二指腸潰瘍穿孔，膽囊及膽管化膿性疾病、闌尾炎穿孔左膈下膿腫胃穿孔，脾切除膈下膿腫臨床表現(xiàn)全身病癥：發(fā)熱，脈搏增快，舌苔厚膩，乏力、消瘦、厭食等。局部