2025年醫(yī)院病歷書寫及病案首頁填寫規(guī)范試卷B卷（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（2023年修訂）》，入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.8小時B.12小時C.24小時D.48小時2.首次病程記錄中“病例特點”部分的核心要求是：A.詳細(xì)復(fù)述現(xiàn)病史B.提煉與診斷相關(guān)的關(guān)鍵信息C.列出所有陽性體征D.記錄患者家屬的主觀訴求3.搶救記錄需在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時間？A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時4.病案首頁中“性別”代碼填寫規(guī)范為：A.男=1，女=2，其他=3B.男=0，女=1，其他=2C.男=A，女=B，其他=CD.僅填寫“男”或“女”漢字5.患者因“急性闌尾炎”入院，行“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”，術(shù)后第3天出現(xiàn)切口脂肪液化，經(jīng)換藥治愈后出院。其主要診斷應(yīng)選擇：A.急性闌尾炎B.腹腔鏡下闌尾切除術(shù)C.切口脂肪液化D.闌尾術(shù)后狀態(tài)6.病案首頁中“婚姻狀況”代碼“3”代表：A.未婚B.已婚C.離婚D.喪偶7.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3日B.5日C.7日D.10日8.手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但需經(jīng)術(shù)者審閱并簽名，完成時間為術(shù)后：A.2小時內(nèi)B.6小時內(nèi)C.12小時內(nèi)D.24小時內(nèi)9.病案首頁中“離院方式”代碼“1”代表：A.醫(yī)囑離院B.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院C.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)D.非醫(yī)囑離院10.患者住院期間接受“冠狀動脈支架植入術(shù)”，其手術(shù)操作編碼應(yīng)采用：A.ICD-10B.ICD-9-CM-3C.SNOMED-CTD.CCS二、填空題（每空1分，共20分）1.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，急診留觀記錄應(yīng)于患者留觀期間每____小時記錄1次，病危患者根據(jù)病情變化隨時記錄。2.上級醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后____小時內(nèi)完成，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)于入院后____小時內(nèi)完成。3.病程記錄中“診療計劃”需包含____、____、____三部分內(nèi)容。4.病案首頁“出生日期”應(yīng)填寫____（具體格式），無出生日期者填寫____（代碼）。5.主要診斷選擇的總則是：本次住院的____、____、____的疾病。6.手術(shù)操作編碼中，“治療性操作”優(yōu)先于____，____手術(shù)優(yōu)先于分期手術(shù)中的前期手術(shù)。7.病案首頁“費用分類”中，“其他費用”指未列入____、____、____的費用。8.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后____小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容需包括死亡時間（具體到____）、死亡原因及死亡診斷。三、判斷題（每題2分，共20分）1.電子病歷系統(tǒng)需具備嚴(yán)格的身份認(rèn)證、時間戳生成、防篡改等功能，醫(yī)務(wù)人員修改病歷時需保留原記錄并標(biāo)注修改時間及修改人。（）2.輸血治療同意書需由患者本人簽署，無民事行為能力者可由家屬代簽，但需注明與患者關(guān)系。（）3.病案首頁中“新生兒出生體重”僅填寫活產(chǎn)新生兒的體重，死胎或死產(chǎn)者填寫“-”。（）4.首次病程記錄中的“初步診斷”需按主病在前、并發(fā)病在后，本科疾病在前、他科疾病在后的順序排列。（）5.患者因“2型糖尿病”入院調(diào)整血糖，期間發(fā)現(xiàn)肺部占位，經(jīng)檢查確診為肺癌，其主要診斷應(yīng)為“肺部惡性腫瘤”。（）6.手術(shù)安全核查記錄需在麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前三方核對并簽名，缺一不可。（）7.病案首頁“住院天數(shù)”計算為入院當(dāng)日至出院當(dāng)日的總天數(shù)，入院日與出院日分別算1天。（）8.病危患者的病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫，至少每4小時記錄1次；病重患者至少每日記錄1次；病情穩(wěn)定患者至少每3日記錄1次。（）9.患者因“腦梗死”入院，住院期間發(fā)生壓瘡（Braden評分≤12分），其“醫(yī)院感染”欄目應(yīng)填寫“是”。（）10.病案首頁“損傷、中毒的外部原因”需填寫導(dǎo)致?lián)p傷或中毒的具體事件（如“高處墜落”“誤服農(nóng)藥”），并編碼至ICD-10的V/Y/Z類。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述入院記錄與再次入院記錄的主要區(qū)別。2.病危患者病程記錄的書寫要求包括哪些內(nèi)容？3.病案首頁中“其他診斷”的填寫范圍是什么？需遵循什么排序原則？4.手術(shù)操作編碼選擇時，“時間順序”和“治療性質(zhì)”的優(yōu)先級如何確定？五、案例分析題（共20分）患者張某，女，68歲，主因“間斷胸痛3年，加重1周”入院。既往有“高血壓病3級（極高危）”“2型糖尿病”病史。入院查體：BP165/95mmHg，心率88次/分，律齊，心前區(qū)未聞及雜音；隨機(jī)血糖11.2mmol/L。心電圖示：V3-V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV。心肌酶譜：肌鈣蛋白I0.08ng/mL（正常＜0.04）。入院診斷：①冠心病不穩(wěn)定型心絞痛；②高血壓病3級（極高危）；③2型糖尿病。入院后第2日行“冠狀動脈造影+經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）”，于前降支植入支架1枚。術(shù)后第3天出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5℃），咳嗽、咳黃痰，胸部CT示右下肺斑片狀陰影，考慮“醫(yī)院獲得性肺炎”，予頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療。術(shù)后第7天體溫正常，咳嗽緩解，復(fù)查CT肺部炎癥吸收，病情好轉(zhuǎn)出院。請根據(jù)上述案例，回答以下問題：1.該患者的主要診斷應(yīng)選擇哪項？說明依據(jù)。（5分）2.手術(shù)操作編碼應(yīng)填寫哪些？需遵循什么編碼規(guī)則？（5分）3.病案首頁“離院方式”應(yīng)選擇哪個代碼？說明理由。（5分）4.若患者住院總費用為8.5萬元，其中藥費2.8萬元，檢查費1.2萬元，治療費（含手術(shù)）3.5萬元，護(hù)理費0.5萬元，其他費用0.5萬元，填寫“費用分類”時是否符合規(guī)范？說明原因。（5分）參考答案一、單項選擇題1.C2.B3.D4.A5.A6.C7.C8.D9.A10.B二、填空題1.4；2.48；72；3.擬采取的檢查措施；具體治療方案；預(yù)期觀察指標(biāo)；4.YYYY-MM-DD；9999-99-99；5.主要治療；花費最多；住院時間最長；6.診斷性操作；擇期；7.西藥費；中成藥費；中草藥費；8.24；分鐘三、判斷題1.√2.√3.×（死胎/死產(chǎn)需填寫實際體重，無體重者填“-”）4.√5.√（因住院目的轉(zhuǎn)為明確并治療肺癌）6.√7.×（出院日不計入住院天數(shù)）8.×（病?；颊咧辽倜?小時記錄1次）9.×（壓瘡需為入院48小時后發(fā)生且非入院時存在）10.√四、簡答題1.主要區(qū)別：①再次入院記錄需在標(biāo)題中注明“第X次入院”；②現(xiàn)病史需重點描述本次發(fā)病情況及與前次住院的關(guān)聯(lián)，若為同一疾病復(fù)發(fā)，需說明前次出院后至本次入院前的病情演變；③既往史中需記錄前次住院的診斷、治療及轉(zhuǎn)歸；④一般情況、個人史等無變化內(nèi)容可簡化為“同前”。2.病危患者病程記錄要求：①根據(jù)病情變化隨時書寫，至少每2小時記錄1次；②記錄內(nèi)容需包括生命體征（血壓、心率、呼吸、體溫、血氧飽和度等）、意識狀態(tài)、重要陽性/陰性體征變化；③搶救措施（如氣管插管、心肺復(fù)蘇、血管活性藥物使用）及效果；④實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果的動態(tài)分析；⑤上級醫(yī)師查房意見；⑥向患者家屬告知的病情及溝通內(nèi)容。3.其他診斷填寫范圍：①本次住院期間確診的合并癥（如高血壓、糖尿病）；②入院前已存在但與主要診斷相關(guān)的疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊。?；③住院期間新發(fā)生的并發(fā)癥（如醫(yī)院獲得性肺炎）；④對治療有影響的其他疾?。ㄈ缪“鍦p少癥）。排序原則：按對患者健康危害程度由重到輕排列，先寫急性病后寫慢性病，先寫本科疾病后寫他科疾病，先寫主要并發(fā)癥后寫一般并發(fā)癥。4.優(yōu)先級：①時間順序：手術(shù)操作按實施時間從主要到次要排列（如先做的手術(shù)在前，后做的在后）；②治療性質(zhì)：治療性操作優(yōu)先于診斷性操作（如“腫瘤切除術(shù)”優(yōu)先于“腫瘤活檢術(shù)”）；③復(fù)雜程度：技術(shù)難度高、風(fēng)險大的手術(shù)優(yōu)先于簡單手術(shù)（如“冠狀動脈搭橋術(shù)”優(yōu)先于“心包穿刺術(shù)”）；④目的性：以治療為目的的手術(shù)優(yōu)先于以診斷為目的的手術(shù)（如“根治性胃切除術(shù)”優(yōu)先于“胃鏡檢查”）。五、案例分析題1.主要診斷：冠心病不穩(wěn)定型心絞痛。依據(jù)：患者因“間斷胸痛加重”入院，住院的主要目的是明確并治療冠心?。ú环€(wěn)定型心絞痛），后續(xù)的PCI術(shù)也是針對該疾病的治療；肺部感染為住院期間發(fā)生的并發(fā)癥，屬于其他診斷，故主要診斷應(yīng)選擇入院的核心疾病。2.手術(shù)操作編碼：需填寫“冠狀動脈造影”（ICD-9-CM-3編碼36.09）和“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）”（編碼36.06）。編碼規(guī)則：①按手術(shù)操作的時間順序排列，先做的冠狀動脈造影在前，后做的PCI在后；②治療性操作優(yōu)先于診斷性操作（PCI為治療，造影為診斷）；③主要手術(shù)（PCI）應(yīng)列在首位，次要操作（造影）列于其后。3.離院方式：代碼“1”（醫(yī)囑離院）。理由：患者經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)（體溫正常、肺部炎癥吸收），符合出院標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)師評估后開具出院醫(yī)囑，屬于“醫(yī)囑離院”。4.費用