泌尿外科腫瘤護(hù)理查房標(biāo)準(zhǔn)模板一、前言泌尿外科腫瘤（如腎癌、膀胱癌、前列腺癌、輸尿管癌等）患者的護(hù)理需圍繞腫瘤診療全程（術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)、化療/放療干預(yù)、長(zhǎng)期隨訪），聚焦癥狀管理、并發(fā)癥預(yù)防、心理支持、生活質(zhì)量提升四大核心目標(biāo)。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，旨在通過(guò)病例匯報(bào)-床旁評(píng)估-循證討論-計(jì)劃調(diào)整的閉環(huán)流程，規(guī)范護(hù)理行為、解決患者個(gè)性化問(wèn)題、促進(jìn)護(hù)理團(tuán)隊(duì)專(zhuān)業(yè)成長(zhǎng)。本模板基于《泌尿外科護(hù)理指南（2021版）》《腫瘤護(hù)理實(shí)踐指南（第4版）》及臨床實(shí)際需求制定，適用于泌尿外科腫瘤患者的常規(guī)查房、疑難病例查房及教學(xué)查房。二、查房準(zhǔn)備（一）護(hù)士準(zhǔn)備1.病歷梳理：責(zé)任護(hù)士提前24小時(shí)查閱患者病歷，重點(diǎn)收集以下信息：基本信息：年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)；疾病信息：腫瘤類(lèi)型（病理診斷）、分期（如TNM分期）、治療方案（手術(shù)：根治術(shù)/姑息術(shù)/保留器官術(shù)；輔助治療：化療/放療/免疫治療/靶向治療）；護(hù)理記錄：當(dāng)前護(hù)理問(wèn)題（如疼痛、焦慮、潛在感染、自理能力下降）、已實(shí)施的護(hù)理措施及效果（如疼痛評(píng)分變化、引流管情況）；實(shí)驗(yàn)室/影像學(xué)結(jié)果：血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物（如PSA、AFP）、CT/MRI報(bào)告。2.知識(shí)儲(chǔ)備：主查護(hù)士（通常為責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)）回顧該腫瘤類(lèi)型的護(hù)理要點(diǎn)（如膀胱癌術(shù)后膀胱灌注治療的護(hù)理、腎癌根治術(shù)后腎功能監(jiān)測(cè)）、最新指南推薦（如《膀胱癌護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)》）及相關(guān)并發(fā)癥處理（如化療后骨髓抑制、放療后放射性膀胱炎）。3.問(wèn)題預(yù)設(shè)：針對(duì)患者當(dāng)前狀態(tài)，預(yù)設(shè)討論問(wèn)題（如“前列腺癌去勢(shì)治療患者的骨質(zhì)疏松預(yù)防措施”“腎癌術(shù)后淋巴漏的觀察與護(hù)理”），引導(dǎo)護(hù)士提前思考。（二）患者及家屬準(zhǔn)備1.提前1天告知患者及家屬查房時(shí)間、目的（如“了解您的恢復(fù)情況，調(diào)整護(hù)理計(jì)劃”），取得知情同意；2.評(píng)估患者情緒狀態(tài)，若存在焦慮/抑郁，提前給予心理安撫，避免查房時(shí)情緒波動(dòng)；3.指導(dǎo)患者做好床旁準(zhǔn)備（如整理衣物、暴露需要檢查的部位，如手術(shù)切口、引流管）。（三）物品準(zhǔn)備物品類(lèi)別具體物品病歷資料住院病歷、護(hù)理記錄單、實(shí)驗(yàn)室/影像學(xué)報(bào)告、化療/放療知情同意書(shū)評(píng)估工具疼痛評(píng)估量表（NRS/FLACC）、焦慮自評(píng)量表（SAS）、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（NRS2002）、Barthel指數(shù)（自理能力）護(hù)理操作物品聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、手電筒（檢查傷口/口腔）、引流管固定裝置（如別針、敷貼）其他筆、記錄本、指南/共識(shí)手冊(cè)（用于循證支持）三、查房實(shí)施（流程與內(nèi)容）（一）病例匯報(bào)（護(hù)士站，10-15分鐘）主查護(hù)士以“患者基本信息-疾病診療經(jīng)過(guò)-當(dāng)前護(hù)理問(wèn)題及效果-需解決的問(wèn)題”為邏輯，向查房團(tuán)隊(duì)（護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、管床醫(yī)生、實(shí)習(xí)護(hù)士）匯報(bào)病例。示例如下：>患者基本信息：男性，62歲，已婚，退休教師，診斷為“膀胱癌（高級(jí)別尿路上皮癌，T2N0M0）”。>診療經(jīng)過(guò)：1周前行“經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）”，術(shù)后第2天開(kāi)始行“吉西他濱膀胱灌注化療”（每周1次，共8次），目前為術(shù)后第7天。>當(dāng)前護(hù)理問(wèn)題及效果：>1.焦慮（SAS評(píng)分52分）：因擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)，睡眠質(zhì)量差（每晚睡眠4-5小時(shí)），已實(shí)施“每日15分鐘心理疏導(dǎo)”，效果不佳；>2.潛在感染（與膀胱灌注治療相關(guān)）：灌注后患者訴“尿道口輕微刺痛”，已指導(dǎo)“多飲水（2000ml/日）、會(huì)陰清潔（每日2次）”，暫無(wú)發(fā)熱；>3.知識(shí)缺乏（對(duì)膀胱灌注治療的長(zhǎng)期管理不了解）：患者詢問(wèn)“灌注多久可以停？”“以后還要做什么檢查？”，已發(fā)放健康手冊(cè)，但未系統(tǒng)講解。>需解決的問(wèn)題：如何優(yōu)化焦慮護(hù)理？膀胱灌注治療的長(zhǎng)期感染預(yù)防要點(diǎn)？如何提升患者對(duì)后續(xù)治療的認(rèn)知？（二）床旁評(píng)估（病房，15-20分鐘）主查護(hù)士帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)至病房，遵循“核對(duì)身份-問(wèn)候患者-護(hù)理體檢-溝通交流”流程，重點(diǎn)評(píng)估以下內(nèi)容：1.一般狀態(tài)：意識(shí)、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況（如體重變化、皮膚彈性）、生命體征（血壓、心率、體溫）；2.手術(shù)/治療相關(guān)評(píng)估：手術(shù)切口：有無(wú)紅腫、滲血、滲液（如腎癌根治術(shù)后腰部切口）、愈合情況（用“紅、腫、熱、痛、滲”5項(xiàng)指標(biāo)描述）；引流管：引流管數(shù)量（如膀胱癌術(shù)后膀胱造瘺管、腎癌術(shù)后腹腔引流管）、引流液顏色/量/性質(zhì)（如血性液、膿性液）、管道固定情況（有無(wú)脫出、打折）；治療不良反應(yīng)：化療患者有無(wú)惡心、嘔吐、脫發(fā)（如吉西他濱導(dǎo)致的骨髓抑制）；放療患者有無(wú)放射性皮炎（如會(huì)陰部皮膚紅斑、潰瘍）；3.癥狀評(píng)估：疼痛：部位（如手術(shù)切口痛、骨轉(zhuǎn)移痛）、性質(zhì)（刺痛/脹痛）、程度（NRS評(píng)分）、緩解方式（如藥物/非藥物）；排尿情況：膀胱癌患者有無(wú)血尿、尿頻、尿急（如灌注后刺激癥狀）；前列腺癌患者有無(wú)尿潴留、尿失禁；心理狀態(tài)：通過(guò)溝通觀察患者情緒（如沉默、易激惹），詢問(wèn)“最近有沒(méi)有什么擔(dān)心的事？”“睡眠怎么樣？”；4.自理能力：評(píng)估患者穿衣、進(jìn)食、如廁等活動(dòng)是否需要協(xié)助（用Barthel指數(shù)評(píng)分）。注意事項(xiàng)：保護(hù)患者隱私（如檢查傷口時(shí)拉隔簾）；操作輕柔（如觸摸引流管時(shí)避免牽拉）；鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)（如“您覺(jué)得灌注后哪里不舒服？”“對(duì)治療有什么疑問(wèn)嗎？”）。（三）討論分析（護(hù)士站，20-30分鐘）主查護(hù)士提出預(yù)設(shè)問(wèn)題，團(tuán)隊(duì)成員（責(zé)任護(hù)士、管床醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)）圍繞“循證依據(jù)-臨床經(jīng)驗(yàn)-患者需求”展開(kāi)討論，形成共識(shí)。示例如下：>問(wèn)題1：膀胱癌術(shù)后膀胱灌注化療患者的長(zhǎng)期感染預(yù)防要點(diǎn)有哪些？>責(zé)任護(hù)士發(fā)言：灌注前需清潔會(huì)陰，灌注時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，灌注后保留30-60分鐘（不同藥物時(shí)間不同），然后排空膀胱，多飲水沖洗尿道。>管床醫(yī)生補(bǔ)充：灌注后若出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，需及時(shí)查尿常規(guī)，警惕膀胱炎；若有發(fā)熱，需使用抗生素。>護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)（結(jié)合指南）：根據(jù)《膀胱癌護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)》，感染預(yù)防要點(diǎn)包括：①灌注前2小時(shí)禁水，避免尿液稀釋藥物；②灌注時(shí)使用細(xì)導(dǎo)尿管（16-18Fr），減少尿道黏膜損傷；③灌注后24小時(shí)內(nèi)避免性生活；④定期復(fù)查尿常規(guī)（每2周1次），若白細(xì)胞升高，及時(shí)處理。>問(wèn)題2：如何優(yōu)化該患者的焦慮護(hù)理？>實(shí)習(xí)護(hù)士發(fā)言：可以教患者深呼吸放松法，每天練習(xí)3次。>責(zé)任護(hù)士補(bǔ)充：患者是教師，文化程度高，可以提供腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的循證數(shù)據(jù)（如TURBT術(shù)后5年復(fù)發(fā)率約50%，但定期灌注可降低至30%），增強(qiáng)其信心。>護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)：焦慮護(hù)理需“個(gè)性化”：①心理疏導(dǎo)：每天固定時(shí)間（如下午3點(diǎn)）與患者溝通，用“共情式傾聽(tīng)”（如“我能理解您擔(dān)心復(fù)發(fā)的心情”）；②認(rèn)知干預(yù)：發(fā)放“膀胱灌注治療手冊(cè)”，用圖表說(shuō)明治療流程及效果；③社會(huì)支持：聯(lián)系患者家屬，鼓勵(lì)其多陪伴，若焦慮嚴(yán)重（SAS評(píng)分≥50分），請(qǐng)心理科會(huì)診。（四）制定/調(diào)整護(hù)理計(jì)劃根據(jù)討論結(jié)果，主查護(hù)士與責(zé)任護(hù)士共同調(diào)整患者的護(hù)理計(jì)劃，明確護(hù)理目標(biāo)、措施、責(zé)任人及時(shí)間。示例如下：護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施責(zé)任人時(shí)間焦慮（SAS52分）1周內(nèi)SAS評(píng)分降至50分以下1.每日15分鐘心理疏導(dǎo)（采用共情式傾聽(tīng)）；2.發(fā)放“膀胱灌注治療效果”圖表；3.聯(lián)系家屬多陪伴；4.若1周后無(wú)改善，請(qǐng)心理科會(huì)診責(zé)任護(hù)士術(shù)后第7-14天潛在感染灌注期間無(wú)尿路感染1.灌注前2小時(shí)禁水；2.灌注時(shí)用16Fr細(xì)導(dǎo)尿管；3.灌注后多飲水（2000ml/日）；4.每2周查1次尿常規(guī)責(zé)任護(hù)士持續(xù)至灌注結(jié)束知識(shí)缺乏患者能說(shuō)出灌注治療的長(zhǎng)期管理要點(diǎn)（如復(fù)查時(shí)間、感染癥狀）1.用“問(wèn)答式”講解健康手冊(cè)（如“灌注后需要注意什么？”）；2.每周1次電話隨訪，強(qiáng)化知識(shí)責(zé)任護(hù)士術(shù)后第7天開(kāi)始四、查房總結(jié)（一）即時(shí)總結(jié)（護(hù)士站，5-10分鐘）護(hù)士長(zhǎng)或主查護(hù)士對(duì)本次查房進(jìn)行總結(jié)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：1.解決的核心問(wèn)題（如“明確了膀胱灌注治療的感染預(yù)防要點(diǎn)”“優(yōu)化了焦慮護(hù)理計(jì)劃”）；2.護(hù)理工作中的亮點(diǎn)（如“責(zé)任護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒”）；3.需要改進(jìn)的地方（如“對(duì)患者的知識(shí)講解需更系統(tǒng)”“需加強(qiáng)與心理科的協(xié)作”）。（二）后續(xù)跟進(jìn)1.責(zé)任護(hù)士落實(shí)調(diào)整后的護(hù)理計(jì)劃，每日記錄護(hù)理效果（如“患者SAS評(píng)分降至48分”“尿常規(guī)無(wú)異?！保?；2.下次查房時(shí)（通常為1周后），責(zé)任護(hù)士匯報(bào)護(hù)理計(jì)劃的執(zhí)行情況，評(píng)估效果，若未達(dá)到目標(biāo)，再次討論調(diào)整。五、注意事項(xiàng)1.時(shí)間管理：查房時(shí)間控制在60-90分鐘，避開(kāi)患者用餐、休息時(shí)間（如上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)）；2.隱私保護(hù)：床旁評(píng)估時(shí)拉隔簾，避免無(wú)關(guān)人員在場(chǎng)；3.循證依據(jù)：討論時(shí)引用最新指南或共識(shí)（如《泌尿外科護(hù)理指南》《腫瘤護(hù)理實(shí)踐指南》），避免經(jīng)驗(yàn)主義；4.患者參與：鼓勵(lì)患者及家屬提出問(wèn)題，如“您對(duì)護(hù)理有什么建議嗎？”，提升患者的參與感；5.團(tuán)隊(duì)成長(zhǎng)：針對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士或新護(hù)士，重點(diǎn)講解基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)（如引流管護(hù)理、疼痛評(píng)估），促進(jìn)其專(zhuān)業(yè)發(fā)展。六、示例：腎癌根治術(shù)后患者護(hù)理查房（一）病例匯報(bào)患者，男性，58歲，診斷為“右腎癌（透明細(xì)胞癌，T1bN0M0）”，3天前行“右腎癌根治術(shù)”，目前存在的護(hù)理問(wèn)題：①疼痛（NRS評(píng)分4分，切口痛）；②自理能力下降（Barthel指數(shù)60分，需協(xié)助穿衣、如廁）；③潛在深靜脈血栓（術(shù)后臥床）。（二）床旁評(píng)估一般狀態(tài)：精神可，體溫36.8℃，血壓120/80mmHg；手術(shù)切口：右腰部切口敷料干燥，無(wú)滲血，輕度紅腫（術(shù)后正常反應(yīng)）；引流管：腹腔引流管1根，引流液為淡血性，量約50ml/日，管道固定良好；癥狀：患者訴“切口有點(diǎn)痛，能忍受”，未用止痛藥；自理能力：能自己進(jìn)食，穿衣需協(xié)助；心理狀態(tài)：患者擔(dān)心“術(shù)后會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)”，情緒稍焦慮。（三）討論分析問(wèn)題1：腎癌根治術(shù)后疼痛管理要點(diǎn)？共識(shí)：①評(píng)估疼痛（NRS評(píng)分），若≥4分，給予止痛藥（如布洛芬）；②非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)；③觀察止痛藥的不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐）。問(wèn)題2：如何預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓？共識(shí)：①早期活動(dòng)：術(shù)后第1天開(kāi)始床上踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次），第2天協(xié)助下床活動(dòng)；②穿彈力襪；③觀察下肢有無(wú)腫脹、疼痛（如小腿壓痛）。（四）護(hù)理計(jì)劃調(diào)整護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施疼痛（NRS4分）24小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分降至≤3分1.給予布洛芬（0.4g，口服，每6小時(shí)1次）；2.指導(dǎo)深呼吸放松法（每小時(shí)1次）自理能力下降3天內(nèi)Barthel指數(shù)提升至70分1.協(xié)助患者穿衣（先穿健側(cè)，再穿患側(cè)）；2.指導(dǎo)患者使用助行器下床活動(dòng)潛在深靜脈血栓住院期間無(wú)深靜脈血栓1