人衛(wèi)九版外科學大綱演講人：日期:06圍手術期處理目錄01總論02外科感染03創(chuàng)傷04腫瘤05移植01總論外科學基本概念學科定義與范疇手術分類體系外科治療核心原則外科學是以手術或手法為主要治療手段的臨床醫(yī)學分支，涵蓋創(chuàng)傷、感染、腫瘤、畸形及功能障礙等疾病的診斷與治療。普通外科學側重腹腔器官（如胃腸、肝膽）、乳腺、甲狀腺及體表疾病的處理。包括病灶清除、功能重建和病理糾正，強調圍手術期評估、微創(chuàng)技術應用及多學科協(xié)作（如與麻醉科、影像科的配合）。按urgency分為急診手術（如腸穿孔）、限期手術（如腫瘤切除）和擇期手術（如疝修補）；按技術分為開放手術、腔鏡手術和機器人輔助手術。無菌術原則與應用手術室無菌規(guī)范涵蓋空氣層流凈化、器械高溫高壓滅菌（134℃下≥5分鐘）及術野皮膚消毒（碘伏或氯己定三步法），要求術者穿戴無菌手套、口罩及手術衣。術中污染防控包括“不接觸技術”（避免手直接接觸切口）、器械分區(qū)管理（污染與清潔器械分臺放置）及術中意外污染應急流程（如立即更換敷料）。術后感染監(jiān)測重點追蹤手術部位感染（SSI）指標，如切口紅腫、膿性分泌物，結合白細胞計數(shù)和降鈣素原檢測早期干預。外科病人代謝與營養(yǎng)分為急性期（1-3天，分解代謝主導，負氮平衡）、轉折期（3-7天，合成代謝啟動）及康復期（蛋白質合成增強），需動態(tài)調整營養(yǎng)支持策略。創(chuàng)傷代謝反應分期營養(yǎng)風險評估工具特殊營養(yǎng)制劑選擇采用NRS-2002量表（含BMI、近期體重下降及疾病嚴重程度），評分≥3分需啟動腸內營養(yǎng)（EN）或腸外營養(yǎng)（PN）。如肝功能不全者選用支鏈氨基酸（BCAA）配方，重度胰腺炎患者優(yōu)先使用低脂短肽型EN制劑，合并ARDS時添加ω-3脂肪酸調節(jié)炎癥。02外科感染癤為單個毛囊感染，需局部消毒聯(lián)合抗生素軟膏；癰為相鄰多毛囊融合感染，需切開引流并全身應用廣譜抗生素，必要時行細菌培養(yǎng)指導用藥。軟組織感染分類診療癤與癰的鑒別處理表現(xiàn)為皮膚彌漫性紅腫熱痛，需靜脈輸注β-內酰胺類抗生素，若進展為壞死性筋膜炎需緊急清創(chuàng)并聯(lián)合克林霉素抑制毒素產(chǎn)生。蜂窩織炎的緊急干預超聲引導下穿刺抽膿或手術切開引流，膿液送檢藥敏試驗，術后定期換藥并監(jiān)測體溫及白細胞變化。膿腫的規(guī)范化處置全身性感染處理規(guī)范膿毒癥早期識別與集束化治療遵循"1小時Bundle"原則，包括血培養(yǎng)、廣譜抗生素使用、液體復蘇及乳酸監(jiān)測，必要時啟動血管活性藥物維持灌注壓。感染性休克的血管管理病原學導向的降階梯治療在容量復蘇基礎上應用去甲腎上腺素作為一線升壓藥，目標平均動脈壓≥65mmHg，合并心肌抑制時加用多巴酚丁胺。根據(jù)血培養(yǎng)、PCT等結果調整抗生素方案，避免過度使用碳青霉烯類等特殊級抗菌藥物。12303特異性感染防治要點02氣性壞疽的快速診斷結合創(chuàng)面捻發(fā)音、X線見軟組織內氣體影及Gram染色發(fā)現(xiàn)革蘭陽性梭菌可臨床確診，需急診行擴大清創(chuàng)并高壓氧輔助治療。結核性淋巴結炎的手術指征對于形成冷膿腫或竇道者，在規(guī)范抗結核治療基礎上行病灶清除術，術中避免損傷鄰近神經(jīng)血管束。01破傷風的主動免疫預防對深部污染傷口患者立即注射破傷風類毒素疫苗，未全程免疫者需同時給予破傷風免疫球蛋白被動免疫。03創(chuàng)傷創(chuàng)傷急救處理流程遵循ABCDE原則（氣道、呼吸、循環(huán)、功能障礙、暴露與環(huán)境控制），優(yōu)先處理威脅生命的損傷，如氣道梗阻、張力性氣胸或大出血。初步評估與穩(wěn)定生命體征采用直接壓迫、止血帶或手術止血控制活動性出血；清潔傷口后根據(jù)損傷程度選擇一期縫合、延期縫合或植皮修復。止血與傷口處理根據(jù)病情選擇X線、CT或超聲等影像學檢查，評估內臟損傷或骨折；血常規(guī)、凝血功能等實驗室檢查輔助判斷失血及感染風險。影像學與實驗室檢查嚴重創(chuàng)傷需聯(lián)合麻醉科、重癥醫(yī)學科等團隊協(xié)作，穩(wěn)定后及時轉運至上級醫(yī)療機構進一步治療。多學科協(xié)作與轉運骨折分型與固定技術AO分型系統(tǒng)外固定技術內固定技術石膏與支具固定基于骨折部位、形態(tài)及穩(wěn)定性分為A（簡單骨折）、B（楔形骨折）、C（復雜骨折）三型，指導手術方案選擇。適用于開放性骨折或臨時穩(wěn)定，包括單邊支架、環(huán)形外固定架等，需注意針道感染預防及定期調整。包括鋼板螺釘、髓內釘?shù)?，需根?jù)骨折類型選擇；強調解剖復位、牢固固定及早期功能鍛煉。用于非移位骨折或術后輔助固定，需定期評估肢體血運及神經(jīng)功能，避免壓瘡或關節(jié)僵硬。燒傷分級救治方案燒傷深度分級Ⅰ度（表皮層）、Ⅱ度（真皮淺層或深層）、Ⅲ度（全層皮膚及皮下組織），深度評估決定清創(chuàng)與植皮策略。液體復蘇公式按Parkland公式計算補液量（乳酸林格液），前8小時輸入總量的50%，余下16小時補充剩余50%，監(jiān)測尿量調整速度。創(chuàng)面處理原則淺Ⅱ度燒傷可保守治療（磺胺嘧啶銀外用）；深Ⅱ度及Ⅲ度需手術削痂或切痂后植皮，優(yōu)先選擇自體皮移植。并發(fā)癥防治重點預防感染（早期抗生素使用）、應激性潰瘍（質子泵抑制劑）及多器官功能障礙（營養(yǎng)支持與臟器功能監(jiān)測）。04腫瘤常見體表腫瘤診治脂肪瘤的診斷與處理脂肪瘤是最常見的體表良性腫瘤，由成熟脂肪細胞構成，觸診呈柔軟、分葉狀腫塊，活動度好。超聲檢查可明確診斷，治療以手術切除為主，需完整切除包膜以防復發(fā)。對于無癥狀的小脂肪瘤可暫觀察。纖維瘤的臨床特點纖維瘤來源于纖維結締組織，質地硬韌、邊界清晰、生長緩慢。病理學檢查是確診金標準，需與纖維肉瘤鑒別。手術切除時應擴大1cm正常組織以確保無殘留，術后需定期隨訪。黑色素痣的惡變監(jiān)測交界痣、混合痣和皮內痣需定期ABCDE法則評估（不對稱性、邊界不規(guī)則、顏色不均、直徑>6mm、進展變化）?？梢刹∽冃栊星谐顧z，病理確診為惡性黑色素瘤時需擴大切除并前哨淋巴結活檢。表皮樣囊腫的感染控制囊腫繼發(fā)感染時表現(xiàn)為紅腫熱痛，需先抗生素治療（如頭孢類）控制感染后再行手術完整切除。術中需徹底清除囊壁，殘留囊壁是復發(fā)的主要原因，感染期切開引流僅為姑息治療。消化道腫瘤診療規(guī)范胃癌的規(guī)范化診療根據(jù)Lauren分型選擇治療方案，腸型胃癌推薦D2根治術+輔助化療（SOX/XELOX方案），彌漫型需考慮腹膜播散風險。新輔助化療適用于局部進展期病例，HER2陽性患者應聯(lián)合曲妥珠單抗靶向治療。結直腸癌的多學科診療T1期可行內鏡下切除，T2以上需根治性手術（全直腸系膜切除或結腸癌根治術）。MSI-H/dMMR患者對PD-1抑制劑敏感，RAS野生型轉移性癌首選西妥昔單抗聯(lián)合化療。術后監(jiān)測需包括CEA、腸鏡和CT檢查。肝癌的BCLC分期治療早期（0-A期）首選手術切除/肝移植/射頻消融，中期（B期）采用TACE治療，晚期（C期）使用索拉非尼/侖伐替尼靶向治療聯(lián)合免疫檢查點抑制劑。Child-Pugh評分和門靜脈癌栓是重要預后因素。胰腺癌的綜合治療策略可切除病例行胰十二指腸切除術+術后輔助化療（改良FOLFIRINOX方案），交界可切除者先新輔助治療。局部晚期患者采用放化療（吉西他濱+白蛋白紫杉醇），轉移性患者以AG方案為基礎聯(lián)合個體化治療。乳腺腫瘤綜合治療腫瘤直徑≤3cm且乳房體積足夠、單發(fā)病灶、無廣泛導管內癌成分、無膠原血管性疾病。需確保切緣陰性（≥2mm），術后必須聯(lián)合全乳放療（50Gy/25次），年輕患者需考慮基因檢測。乳腺癌保乳手術的適應證三陰性乳腺癌首選含蒽環(huán)類+紫杉類方案（如TAC），HER2陽性患者需聯(lián)合曲妥珠單抗+帕妥珠單抗雙靶向。通過MRI和穿刺活檢評估病理完全緩解（pCR），非pCR患者術后更換強化方案。新輔助化療的療效評估絕經(jīng)前HR+患者使用他莫昔芬或OFS+AI，絕經(jīng)后首選第三代芳香化酶抑制劑。高風險患者需延長治療至7-10年，CDK4/6抑制劑（如帕博西尼）聯(lián)合方案用于晚期一線治療。內分泌治療的個體化選擇術后2年內每3個月復查（體檢、肝臟超聲、腫瘤標志物），2-5年每6個月復查，5年后每年復查。每年對側乳腺鉬靶檢查，骨密度監(jiān)測用于AI治療患者，遺傳咨詢推薦用于年輕三陰乳腺癌患者。乳腺癌隨訪管理規(guī)范05移植供受體匹配原則必須遵循《人體器官移植條例》，確保供體器官來源合法，杜絕器官買賣。活體移植需符合親屬關系或特殊審批程序，并充分尊重供受雙方知情同意權。倫理與法律合規(guī)性器官保存技術規(guī)范采用低溫灌注（如UW液、HTK液）及機械灌注技術，最大限度縮短器官缺血時間，保存期限因器官而異（腎臟通?！?4小時，心臟≤4小時）。需嚴格評估供體與受體的HLA（人類白細胞抗原）匹配度、血型相容性及交叉配型結果，以降低排斥反應風險。同時需考慮年齡、體重、器官功能狀態(tài)等生理參數(shù)匹配性。器官移植基本原則常見移植技術要點腎臟移植手術多采用髂窩異位移植，吻合供腎動靜脈至受者髂血管，輸尿管與膀胱黏膜直接吻合。術后需監(jiān)測尿量、肌酐及排斥反應指標（如IL-2受體水平）。01肝臟移植術式包括經(jīng)典原位移植（吻合肝上下腔靜脈、門靜脈、肝動脈及膽管）和背馱式移植（保留受者下腔靜脈）。需關注凝血功能、膽道并發(fā)癥及移植物抗宿主?。℅VHD）。02心臟移植采用雙腔靜脈吻合法或雙心房吻合法，術中需維持體外循環(huán)。術后重點管理右心衰竭、感染及冠狀動脈血管病變（CAV）。03移植排斥反應管理超急性排斥反應由預存抗體引發(fā)，多在術后數(shù)分鐘至24小時內發(fā)生，需立即移除移植物。預防措施包括術前抗體篩查和血漿置換。慢性排斥反應進展緩慢（數(shù)月到數(shù)年），病理特征為血管內膜增生及纖維化。需長期優(yōu)化免疫抑制方案（如他克莫司+霉酚酸酯+激素三聯(lián)療法），并控制高血壓、高血脂等危險因素。急性排斥反應常見于術后1周至3個月，表現(xiàn)為移植物功能驟降。治療采用大劑量糖皮質激素沖擊（如甲強龍500mg/d）或抗體療法（如抗胸腺細胞球蛋白）。06圍手術期處理術前評估與準備根據(jù)手術類型及患者狀況，完善血常規(guī)、生化全套、心電圖、胸片等基礎檢查，必要時進行超聲、CT或MRI等影像學評估，確保手術適應癥明確。實驗室與影像學檢查

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向患者及家屬詳細解釋手術必要性、預期效果及潛在風險，簽署知情同意書，緩解術前焦慮情緒。心理干預與知情同意系統(tǒng)評估患者既往病史、手術史、過敏史及家族遺傳病史，重點檢查心肺功能、肝腎功能及凝血功能，識別潛在手術風險因素。全面病史采集與體格檢查依據(jù)麻醉要求制定禁食方案，胃腸道手術需提前進行腸道清潔，降低術后感染風險；特殊患者需調整用藥方案（如抗凝藥物）。術前禁食與腸道準備術后并發(fā)癥防治感染防控措施嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，合理使用預防性抗生素，監(jiān)測切口愈合情況，早期識別并處理切口感染、肺部感染或尿路感染等常見并發(fā)癥。01深靜脈血栓預防針對高危患者（如長期臥床、腫瘤手術）采取機械壓迫（彈力襪）或藥物抗凝（低分子肝素），降低肺栓塞風險。呼吸系統(tǒng)管理鼓勵術后早期活動、深呼吸訓練及咳嗽排痰，必要時使用霧化吸入或支氣管擴張劑，預防肺不張和肺炎。胃腸道功能恢復監(jiān)測腸鳴音及排氣情況，適時給予胃腸動力藥物或營養(yǎng)支持，避免腸梗阻或吻合口瘺發(fā)生。020304疼痛管理策略聯(lián)合應用非甾