外科病例書寫規(guī)范演講人：日期:06電子病歷系統(tǒng)規(guī)范目錄01結(jié)構格式規(guī)范02內(nèi)容要素規(guī)范03查房與手術記錄規(guī)范04病歷質(zhì)量控制05法律與倫理要求01結(jié)構格式規(guī)范首部信息完整性要求包括姓名、性別、年齡、住院號、科別、床號等?；颊呋拘畔ㄈ朐涸\斷、手術名稱、手術時間、術前術后診斷、病理診斷等。病歷資料藥物過敏史、輸血史、特殊檢查或治療情況等。相關信息病程記錄結(jié)構標準病程記錄質(zhì)量記錄詳細、客觀、準確，使用醫(yī)學術語，反映患者病情。03按時間順序記錄，反映患者住院期間的全部治療過程。02病程記錄時間病程記錄內(nèi)容手術過程、麻醉方式、術中發(fā)現(xiàn)、術后處理、病情變化等。01簽名與日期標注規(guī)則01簽名要求各項記錄均需醫(yī)師簽名，以示負責。02日期標注每次記錄均需注明記錄日期，保持病歷的連續(xù)性和完整性。02內(nèi)容要素規(guī)范主訴與現(xiàn)病史書寫要點主訴現(xiàn)病史癥狀特點伴隨癥狀簡明扼要地描述患者最主要的癥狀或體征，以及持續(xù)時間。詳細記錄患者從發(fā)病到就診的整個過程，包括癥狀的出現(xiàn)、發(fā)展、變化及治療情況。重點描述癥狀的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間、加重或緩解因素。記錄伴隨出現(xiàn)的其他癥狀，以及它們與主要癥狀的關系。既往史及系統(tǒng)回顧要求既往史包括患者的既往疾病史、手術史、過敏史等，需逐一詢問并詳細記錄。02040301用藥史詳細記錄患者的用藥情況，包括藥物名稱、劑量、用法、用藥時間以及用藥后的反應。系統(tǒng)回顧按系統(tǒng)逐一進行回顧，如呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等，詢問有無相關癥狀或疾病。家族史詢問患者的家族遺傳病史，了解相關疾病的遺傳傾向。診斷依據(jù)與鑒別診斷邏輯診斷依據(jù)診斷思路鑒別診斷診斷標準根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果等，結(jié)合專業(yè)知識進行診斷。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，列出可能的疾病，并通過進一步的檢查或觀察進行鑒別。按照從常見病到少見病的順序進行診斷，避免漏診或誤診。根據(jù)權威機構或?qū)I(yè)指南制定的診斷標準進行診斷，確保診斷的準確性和科學性。03查房與手術記錄規(guī)范日常查房記錄核心要素患者病情動態(tài)變化逐項記錄患者各項生命體征、出入量、癥狀及體征變化，并做出分析和處理。醫(yī)囑執(zhí)行情況準確記錄醫(yī)囑內(nèi)容，包括用藥、檢查、治療等，并反映執(zhí)行情況?；颊咝枨笈c反饋記錄患者提出的問題、需求及對于治療的反饋，以及處理措施。術前準備情況對即將手術的患者，詳細記錄術前準備情況，包括術前用藥、禁食禁飲等。手術記錄關鍵步驟描述麻醉方式與效果記錄麻醉方式、藥物劑量、麻醉效果及對麻醉的反應。手術切口及探查情況詳細記錄手術切口的位置、大小、深度，以及探查過程中所見的重要組織、器官和病變情況。手術步驟與操作按照手術進程，詳細記錄每一步操作過程，包括關鍵步驟、使用的器械、遇到的問題及解決方法。術中發(fā)現(xiàn)及處理記錄術中發(fā)現(xiàn)的重要病變、異常情況及其處理措施。術后即刻記錄內(nèi)容標準手術總結(jié)與評估術后生命體征傷口及引流情況術后醫(yī)囑與護理記錄手術過程是否順利，術中出血量、輸血量及輸液量，對手術效果進行初步評估。記錄術后患者生命體征，包括心率、呼吸、血壓等，以及麻醉清醒情況。描述傷口縫合情況，引流管放置位置、引流液性質(zhì)及量。記錄術后醫(yī)囑，包括體位、飲食、傷口護理、用藥等，并提出護理要求。04病歷質(zhì)量控制完整性檢查清單6px6px6px包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、初步診斷等。病歷首頁包括術前準備、手術過程、術后處理等，確保手術過程的可追溯性。手術記錄詳細記錄患者住院期間的病情變化、診斷依據(jù)、治療措施及效果等。病程記錄010302記錄醫(yī)生對患者的治療指令，包括藥物、檢查、護理等。醫(yī)囑單04邏輯性審核方法診斷與病情診斷是否符合患者實際病情，診斷依據(jù)是否充分。01治療方案治療措施是否合理，是否符合醫(yī)療規(guī)范，是否有用藥禁忌。02檢查結(jié)果各項檢查結(jié)果是否與患者臨床表現(xiàn)相符，是否有助于診斷和治療。03病歷書寫病歷書寫是否規(guī)范，是否有錯別字、漏字、涂改等。04病歷完成時間病歷是否在規(guī)定時間內(nèi)完成，如24小時內(nèi)完成首次病程記錄。病情記錄頻次對病情記錄是否及時，頻次是否符合規(guī)定，如手術患者每天至少記錄一次。檢查結(jié)果追蹤對異常檢查結(jié)果是否及時追蹤處理，是否有記錄。醫(yī)囑執(zhí)行時間醫(yī)囑開出后是否及時執(zhí)行，執(zhí)行時間是否準確記錄。時效性評估指標05法律與倫理要求知情同意書簽署規(guī)范確?；颊咴诮邮苤委熐昂炇鹬橥鈺?，明確治療風險、預期效果和替代方案?；颊吆炇鹬橥鈺栌善浞ǘūO(jiān)護人或近親屬簽署，確?；颊邫嘁娌皇軗p害。未成年人及無行為能力者在緊急情況下，無法取得患者或其家屬簽字時，應記錄原因并尋求倫理委員會批準。緊急情況下的特殊處理隱私信息保護原則醫(yī)護人員保密義務醫(yī)護人員應遵守保密義務，不得泄露患者隱私信息，除非得到患者明確授權或法律要求。03確保病歷資料的安全存儲和傳輸，防止病歷被非法訪問、篡改或損毀。02病歷資料的安全存儲患者個人信息保密嚴格保護患者個人信息，包括姓名、性別、年齡、住址等，防止信息泄露。01病歷修改痕跡管理病歷修改原則病歷修改應真實、準確、及時，反映患者治療過程，不得隨意篡改或刪除。01病歷修改記錄每次修改病歷時，應注明修改日期、修改人、修改原因和修改內(nèi)容，確保病歷的可追溯性。02病歷的審核與保管病歷修改后需經(jīng)過上級醫(yī)師審核，確認無誤后簽字并妥善保管，以備查閱。0306電子病歷系統(tǒng)規(guī)范電子化錄入格式標準病歷模板數(shù)據(jù)格式錄入界面錄入規(guī)范使用結(jié)構化病歷模板，確保病歷信息的準確性和完整性。統(tǒng)一使用標準數(shù)據(jù)格式，避免信息混亂和錯誤。界面友好，方便醫(yī)生快速錄入病歷信息。規(guī)定病歷錄入的內(nèi)容、格式和順序，確保信息一致性。數(shù)據(jù)存儲備份機制數(shù)據(jù)加密訪問控制采用安全可靠的數(shù)據(jù)存儲方式，確保病歷信息的安全和完整性。嚴格控制對病歷信息的訪問權限，保護患者隱私。建立數(shù)據(jù)備份機制，確保病歷信息在意外情況下能夠恢復。對敏感信息進行加密處理，確保數(shù)據(jù)安全。數(shù)據(jù)存儲與備份策略系統(tǒng)對接與互通性要求6px6px6px實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院其