一、疾病介紹（一）疾病定義小兒支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質(zhì)性疾病，主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。急性發(fā)作期是指喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，氣道痙攣、黏膜水腫及分泌物增加導致氣道狹窄加重，嚴重時可危及生命。（二）病因與誘因病因：本病的病因復雜，受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響。遺傳因素方面，患兒多有哮喘家族史，過敏體質(zhì)具有明顯的遺傳傾向。環(huán)境因素包括過敏原（如塵螨、花粉、寵物毛發(fā)、霉菌等）、感染（如病毒、細菌等）、氣候變化、運動、情緒激動、空氣污染等。誘因：常見的誘因有接觸過敏原、呼吸道感染、劇烈運動、冷空氣刺激、情緒緊張等。在小兒群體中，呼吸道病毒感染是誘發(fā)急性發(fā)作的重要原因之一。（三）病理生理機制急性發(fā)作時，氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管平滑肌痙攣，纖毛上皮細胞脫落，黏液分泌增加，導致氣道管腔狹窄，氣流受限。同時，氣道炎癥導致氣道高反應性，對各種刺激因素敏感，進一步加重氣道阻塞。（四）臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為突然發(fā)作的喘息，程度輕重不一，可伴有咳嗽、氣促、胸悶。嚴重發(fā)作時，患兒可出現(xiàn)煩躁不安、端坐呼吸、面色蒼白、口唇發(fā)紺、鼻翼扇動、三凹征等。肺部聽診可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣相延長。若氣道阻塞嚴重，哮鳴音可減弱或消失，提示病情危重。（五）治療原則急性發(fā)作期的治療目標是快速緩解氣道痙攣，糾正低氧血癥，控制炎癥，預防病情惡化。治療措施包括吸氧、吸入速效β?受體激動劑（如沙丁胺醇）、抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）、糖皮質(zhì)激素等，必要時給予機械通氣治療。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男，6歲，因“喘息、咳嗽3天，加重1天”于2025年7月28日入院。患兒系第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息史。平素體健，否認食物、藥物過敏史，其父親有哮喘病史。（二）現(xiàn)病史患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，伴有輕微喘息，活動后加重，休息后稍緩解，無發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等癥狀。家長自行給予“小兒止咳糖漿”口服，癥狀無明顯改善。1天前患兒喘息、咳嗽突然加重，夜間不能平臥，伴有煩躁不安、呼吸急促，遂來我院就診，門診以“小兒支氣管哮喘急性發(fā)作期”收入院。（三）既往史患兒既往有哮喘發(fā)作史3次，分別于2歲、4歲、5歲時發(fā)作，均因接觸花粉后誘發(fā)，經(jīng)吸入沙丁胺醇氣霧劑等治療后緩解。無肺炎、先天性心臟病等其他慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史。（四）個人史出生史：如上述基本信息所示，足月順產(chǎn)，出生情況良好。喂養(yǎng)史：混合喂養(yǎng)至1歲，1歲后改為普通飲食，飲食規(guī)律，無挑食、偏食習慣。生長發(fā)育史：患兒生長發(fā)育與同齡兒童相符，已上幼兒園大班，智力、體力正常。預防接種史：按國家規(guī)定程序進行預防接種，無漏種、遲種情況。三、護理評估（一）一般狀況評估患兒神志清楚，精神萎靡，煩躁不安，面色蒼白，口唇輕度發(fā)紺。體溫37.2℃，脈搏135次/分，呼吸38次/分，血壓95/60mmHg，體重20kg。身高115cm，營養(yǎng)中等，皮膚彈性可，無皮疹、出血點。（二）呼吸系統(tǒng)評估癥狀評估：患兒喘息明顯，呼吸急促，呈端坐呼吸，咳嗽頻繁，為陣發(fā)性痙攣性咳嗽，有少量白色泡沫痰，不易咳出。體征評估：呼吸動度增強，三凹征陽性（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），雙肺聽診可聞及廣泛的哮鳴音，以呼氣相為主，呼氣時間延長，肺底部可聞及少量濕啰音。（三）循環(huán)系統(tǒng)評估心率135次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。四肢末梢稍涼，毛細血管充盈時間約3秒。（四）神經(jīng)系統(tǒng)評估患兒神志清楚，對答基本切題，但因呼吸困難表現(xiàn)出煩躁、易哭鬧。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，無頸項強直，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查評估血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.2×10?/L，中性粒細胞比例58%，淋巴細胞比例32%，嗜酸性粒細胞比例10%（升高），血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。動脈血氣分析：pH7.32，PaO?55mmHg（降低），PaCO?48mmHg（升高），HCO??22mmol/L。胸部X線片：雙肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂，未見明顯實變影。肺功能檢查：FEV?（第1秒用力呼氣容積）為預計值的60%，F(xiàn)EV?/FVC（用力肺活量）為65%（降低），提示中度氣道阻塞。過敏原檢測：對塵螨、花粉（梧桐花粉、蒿草花粉）呈陽性反應。（六）心理社會評估患兒因呼吸困難、身體不適而表現(xiàn)出恐懼、焦慮情緒，對治療和護理操作有抵觸心理。家長十分擔心患兒病情，表現(xiàn)出焦慮、緊張，對疾病的相關(guān)知識了解較少，渴望得到詳細的病情解釋和護理指導。家庭經(jīng)濟狀況良好，能承擔治療費用，家庭支持系統(tǒng)完善。四、護理問題（一）氣體交換受損與氣道痙攣、黏膜水腫、分泌物增多導致氣道狹窄有關(guān)?；純罕憩F(xiàn)為喘息、呼吸急促、口唇發(fā)紺，動脈血氣分析示PaO?降低、PaCO?升高。（二）清理呼吸道無效與氣道分泌物黏稠、咳嗽無力、氣道痙攣有關(guān)?；純嚎人灶l繁，但痰液不易咳出，雙肺可聞及濕啰音。（三）體溫過高（潛在）與呼吸道感染可能有關(guān)。目前患兒體溫37.2℃，需密切觀察體溫變化。（四）營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量，潛在）與呼吸困難導致進食減少、能量消耗增加有關(guān)?；純耗壳熬裎遥M食量較平時明顯減少。（五）焦慮（患兒及家長）與疾病急性發(fā)作、呼吸困難、對治療和預后不確定有關(guān)。患兒煩躁不安、易哭鬧，家長表現(xiàn)出緊張、擔憂。（六）知識缺乏家長對疾病的誘因、預防措施、急救處理方法及長期管理知識了解不足。（七）潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、心力衰竭由于氣道嚴重阻塞，可導致缺氧和二氧化碳潴留，嚴重時可引發(fā)呼吸衰竭；缺氧、呼吸困難還可增加心臟負擔，誘發(fā)心力衰竭。五、護理措施（一）改善氣體交換環(huán)境護理：保持病室安靜、整潔，空氣新鮮，溫濕度適宜（溫度18-22℃，濕度55-65%）。避免接觸過敏原，如塵螨、花粉等，定期清潔病室，采用濕式清掃，避免塵埃飛揚。體位護理：協(xié)助患兒取半坐臥位或端坐臥位，以減輕呼吸困難。對于煩躁不安的患兒，可給予適當約束，防止墜床，但需注意約束的松緊度，避免影響血液循環(huán)。氧療護理：給予鼻導管吸氧，氧流量1-2L/min，維持血氧飽和度在92-95%。密切觀察患兒吸氧效果，如呼吸困難是否緩解、口唇發(fā)紺是否改善等，定期監(jiān)測動脈血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧流量。用藥護理（1）吸入速效β?受體激動劑：遵醫(yī)囑給予沙丁胺醇氣霧劑吸入，每次1-2撳，每20分鐘一次，連續(xù)3次后，根據(jù)病情每1-4小時重復吸入。指導患兒正確使用氣霧劑，先搖勻藥液，將噴頭放入口中，緊閉口唇，在吸氣的同時按壓噴頭，吸氣后屏氣5-10秒，然后緩慢呼氣。觀察藥物療效及不良反應，如有無心悸、手抖等，如有異常及時報告醫(yī)生。（2）抗膽堿能藥物：與沙丁胺醇聯(lián)合吸入，如異丙托溴銨氣霧劑，每次1撳，每日3-4次，可增強支氣管擴張效果。用藥期間觀察患兒有無口干、面紅等不良反應。（3）糖皮質(zhì)激素：遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注，劑量為2mg/kg，每6-8小時一次。用藥期間注意觀察患兒有無胃腸道不適、煩躁失眠等不良反應，定期監(jiān)測血糖。病情觀察：密切監(jiān)測患兒的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等，每15-30分鐘記錄一次。觀察患兒的神志、面色、口唇發(fā)紺情況，呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化，以及哮鳴音的強度、范圍變化。如發(fā)現(xiàn)呼吸急促、心率加快、血氧飽和度持續(xù)下降、神志模糊等情況，立即報告醫(yī)生，并做好急救準備。（二）促進呼吸道通暢保持呼吸道濕潤：鼓勵患兒多飲水，每日飲水量約1000-1500ml，以稀釋痰液。對于不能經(jīng)口進食的患兒，可通過靜脈補液補充水分。協(xié)助排痰：定時協(xié)助患兒翻身、拍背，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，每次拍背5-10分鐘，每日3-4次，以促進痰液排出。對于痰液黏稠不易咳出者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，如生理鹽水加布地奈德混懸液，每次15-20分鐘，每日2-3次，以濕化氣道、稀釋痰液。吸痰護理：如患兒痰液較多，經(jīng)上述措施仍不能排出，出現(xiàn)呼吸困難加重、發(fā)紺等情況時，及時給予吸痰。吸痰時嚴格遵守無菌操作，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜，吸痰時間不超過15秒，吸痰前后給予高濃度吸氧。（三）體溫監(jiān)測與護理每4小時測量一次體溫，密切觀察體溫變化。如體溫超過38.5℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷等）或藥物降溫（如對乙酰氨基酚口服）。降溫過程中注意觀察患兒的反應，避免體溫驟降引起虛脫。同時，保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?。（四）營養(yǎng)支持護理飲食指導：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋羹、瘦肉粥、果汁等。避免食用辛辣、刺激性食物及易引起過敏的食物（如海鮮、芒果等）。進食護理：協(xié)助患兒采取舒適的體位進食，如半坐臥位，避免進食時發(fā)生嗆咳。對于呼吸困難明顯、進食困難的患兒，可給予靜脈營養(yǎng)支持，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸過渡到經(jīng)口進食。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患兒的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整飲食方案。（五）心理護理患兒護理：多與患兒溝通交流，使用親切、溫和的語言，給予安慰和鼓勵，減輕其恐懼、焦慮情緒?？赏ㄟ^講故事、玩玩具等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，緩解其不適感。操作前向患兒做好解釋，爭取其配合，操作過程中動作輕柔，減少患兒的痛苦。家長護理：主動與家長溝通，向其詳細介紹患兒的病情、治療方案及預后，解答家長的疑問，減輕其焦慮情緒。鼓勵家長參與患兒的護理過程，如協(xié)助患兒翻身、拍背等，增強其信心。指導家長如何安撫患兒，共同幫助患兒度過疾病期。（六）健康教育疾病知識宣教：向家長講解小兒支氣管哮喘的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預防措施等知識，使其了解疾病的特點，認識到長期管理的重要性。誘因預防指導：告知家長避免患兒接觸過敏原，如定期清潔家居環(huán)境，減少塵螨滋生；春秋季節(jié)避免帶患兒到花粉較多的地方；避免患兒接觸煙霧、刺激性氣味等。預防呼吸道感染，及時增減衣物，避免受涼，按時進行預防接種。用藥指導：向家長詳細介紹常用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導家長正確使用氣霧劑等藥物，如沙丁胺醇氣霧劑在急性發(fā)作時使用，布地奈德福莫特羅粉吸入劑用于長期控制治療等。強調(diào)按時服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。急救處理指導：教會家長識別哮喘急性發(fā)作的早期癥狀，如喘息、咳嗽加重等，以及急性發(fā)作時的急救方法，如立即使用沙丁胺醇氣霧劑吸入，如癥狀無緩解，及時送往醫(yī)院就診。生活指導：指導家長合理安排患兒的生活，保證充足的睡眠，避免過度勞累和劇烈運動。根據(jù)患兒的情況，適當進行體育鍛煉，增強體質(zhì)，如散步、慢跑等，但應避免在寒冷、空氣污染嚴重的環(huán)境中運動。（七）并發(fā)癥的預防與護理呼吸衰竭的預防與護理：密切觀察患兒的呼吸情況，如呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化，監(jiān)測動脈血氣分析，維持呼吸道通暢，保證有效的氧療和通氣。如出現(xiàn)呼吸衰竭的早期表現(xiàn)（如呼吸困難加重、神志模糊、PaO?持續(xù)降低、PaCO?持續(xù)升高），立即報告醫(yī)生，做好機械通氣的準備。心力衰竭的預防與護理：監(jiān)測患兒的心率、血壓、尿量等變化，觀察有無煩躁不安、面色蒼白、心率加快、呼吸困難加重等心力衰竭的表現(xiàn)。嚴格控制輸液速度和輸液量，避免加重心臟負擔。如出現(xiàn)心力衰竭，遵醫(yī)囑給予強心、利尿等藥物治療，并協(xié)助患兒取半坐臥位，減輕心臟負擔。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患兒張某，男，6歲，因“喘息、咳嗽3天，加重1天”入院，診斷為小兒支氣管哮喘急性發(fā)作期。入院時患兒喘息明顯，呼吸急促，口唇發(fā)紺，雙肺聞及廣泛哮鳴音。經(jīng)過吸氧、吸入支氣管擴張劑、靜脈使用糖皮質(zhì)激素等治療及一系列護理措施后，患兒病情逐漸好轉(zhuǎn)，喘息、咳嗽減輕，呼吸平穩(wěn)，口唇發(fā)紺消失，雙肺哮鳴音減少。目前患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神狀態(tài)良好，飲食、睡眠逐漸恢復正常。在護理過程中，針對患兒的護理問題，采取了改善氣體交換、促進呼吸道通暢、營養(yǎng)支持、心理護理、健康教育等措施，有效緩解了患兒的癥狀，提高了患兒及家長對疾病的認識和自我護理能力。同時，密切觀察病