一、疾病介紹先天性心臟病是胎兒時期心臟及大血管發(fā)育異常所導致的先天性畸形，是兒童最常見的心臟病之一。其發(fā)病原因較為復雜，主要與遺傳因素、環(huán)境因素相關(guān)。遺傳因素包括染色體異常、單基因遺傳病等；環(huán)境因素如母親孕期感染風疹、流感等病毒，接觸放射線、化學物質(zhì)，以及患有糖尿病等代謝性疾病，均可能增加胎兒患先天性心臟病的風險。先天性心臟病的種類繁多，根據(jù)血流動力學變化可分為左向右分流型（如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉）、右向左分流型（如法洛四聯(lián)癥、大動脈轉(zhuǎn)位）和無分流型（如肺動脈狹窄、主動脈縮窄）。不同類型的先天性心臟病臨床表現(xiàn)各異，常見癥狀包括反復呼吸道感染、生長發(fā)育遲緩、活動耐力下降、紫紺、呼吸困難等。若不及時治療，可能會導致心功能衰竭、肺動脈高壓等嚴重并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量和壽命。本次查房涉及的先天性室間隔缺損是左向右分流型先天性心臟病中常見的一種，指室間隔在胚胎發(fā)育過程中出現(xiàn)異常，形成異常通道，導致左心室血液向右心室分流。由于左心室壓力高于右心室，分流會增加右心室及肺循環(huán)的血流量，長期可引起肺動脈高壓、右心功能不全等。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男，3歲，因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音3年，擬行手術(shù)治療”于2025年7月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時無窒息史。父母體健，非近親結(jié)婚，家族中無先天性心臟病病史。（二）病情發(fā)展患兒出生后1個月常規(guī)體檢時，聽診發(fā)現(xiàn)心臟雜音，當時未予特殊處理。6個月時因“支氣管肺炎”在當?shù)蒯t(yī)院住院治療，胸部X線檢查提示“肺血增多，心影增大”，心臟彩超檢查示“先天性心臟?。菏议g隔缺損（膜周部），缺損直徑約8mm，左向右分流”，當時因患兒年齡較小，家屬暫不考慮手術(shù)，給予對癥治療后肺炎好轉(zhuǎn)出院。此后患兒生長發(fā)育較同齡兒童遲緩，易患呼吸道感染，每年約3-4次。近1個月來，患兒活動后出現(xiàn)氣促、乏力癥狀較前明顯，家屬為求手術(shù)治療，遂來我院就診，門診以“先天性心臟?。菏议g隔缺損”收入院。（三）入院檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.6℃，脈搏110次/分，呼吸26次/分，血壓95/60mmHg，體重11kg（低于同齡兒童正常體重第10百分位），身高88cm（低于同齡兒童正常身高第10百分位）。神志清楚，精神尚可，口唇無紫紺，無杵狀指（趾）。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線外1cm，心界擴大，心率110次/分，律齊，胸骨左緣第3-4肋間可聞及Ⅲ/6級收縮期粗糙雜音，向四周傳導，可觸及震顫。腹平軟，肝脾未觸及腫大。實驗室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白105g/L，紅細胞計數(shù)3.5×1012/L，白細胞計數(shù)6.8×10?/L，血小板計數(shù)220×10?/L。生化檢查：血清白蛋白28g/L，總蛋白52g/L，前白蛋白120mg/L，總膽紅素15μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L。電解質(zhì)：鉀4.0mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L。影像學檢查：胸部X線：心影增大，心胸比0.58，肺紋理增多、增粗。心臟彩超：先天性心臟病：室間隔缺損（膜周部），缺損直徑約9mm，左向右分流，左心室舒張末期內(nèi)徑35mm，左心室射血分數(shù)58%，肺動脈收縮壓35mmHg。心電圖：竇性心律，左心室肥厚。三、護理評估（一）營養(yǎng)狀況評估膳食攝入情況：患兒平時食欲較差，每日進食量較少，約為同齡兒童的2/3。飲食結(jié)構(gòu)不合理，偏愛甜食、零食，不喜食用肉類、蛋類及蔬菜，每日蛋白質(zhì)攝入不足。進食時易出現(xiàn)疲勞、氣促，導致進食中斷。人體測量指標：體重11kg，低于同齡兒童正常體重第10百分位；身高88cm，低于同齡兒童正常身高第10百分位；體重指數(shù)（BMI）14.1，低于同齡兒童正常BMI范圍。上臂圍15cm，低于同齡兒童正常上臂圍值。三頭肌皮褶厚度8mm，低于同齡兒童正常水平。生化指標評估：血清白蛋白28g/L（正常范圍35-50g/L），總蛋白52g/L（正常范圍60-80g/L），前白蛋白120mg/L（正常范圍180-400mg/L），均低于正常水平，提示存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良。血紅蛋白105g/L（正常范圍110-160g/L），提示輕度貧血，可能與營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。（二）身體狀況評估心血管系統(tǒng)：脈搏110次/分，呼吸26次/分，血壓95/60mmHg。心前區(qū)隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線外1cm，心界擴大，胸骨左緣第3-4肋間可聞及Ⅲ/6級收縮期粗糙雜音，可觸及震顫。左心室射血分數(shù)58%，肺動脈收縮壓35mmHg，心功能尚可，但存在左心室負荷增加情況。呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音?；顒雍笠壮霈F(xiàn)氣促、呼吸頻率增快，提示肺循環(huán)血流量增加，肺功能儲備降低。消化系統(tǒng)：腹平軟，肝脾未觸及腫大。胃腸功能尚可，無惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，但因食欲差，進食量少，消化吸收功能受到一定影響?；顒幽土Γ夯純夯顒幽土γ黠@下降，輕微活動（如走路、玩耍）后即出現(xiàn)氣促、乏力，需要休息后才能緩解。（三）心理社會狀況評估患兒心理：因長期患病及多次就醫(yī)，患兒對醫(yī)院環(huán)境存在一定的恐懼心理，表現(xiàn)為哭鬧、抗拒治療和護理操作。與醫(yī)護人員溝通較少，對陌生環(huán)境和人員有抵觸情緒。家屬心理：家屬對患兒病情較為擔憂，擔心手術(shù)風險及預后，對術(shù)前營養(yǎng)支持的重要性認識不足，存在焦慮、緊張情緒。同時，家屬因照顧患兒花費較多精力和時間，存在一定的心理壓力。社會支持：家庭經(jīng)濟狀況一般，能夠承擔手術(shù)及治療費用。家屬對患兒的照顧較為細心，但缺乏先天性心臟病術(shù)前營養(yǎng)支持的相關(guān)知識和技能。四、護理問題（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲差、進食量不足、飲食結(jié)構(gòu)不合理、心臟功能異常導致能量消耗增加有關(guān)。表現(xiàn)為體重、身高低于同齡兒童正常水平，血清白蛋白、前白蛋白等生化指標降低，輕度貧血。（二）活動耐力下降與心功能異常、缺氧有關(guān)?；純狠p微活動后即出現(xiàn)氣促、乏力，活動耐力明顯低于同齡兒童。（三）焦慮與恐懼患兒因?qū)︶t(yī)院環(huán)境和治療操作的恐懼而產(chǎn)生；家屬因擔心手術(shù)風險、預后及患兒營養(yǎng)狀況而產(chǎn)生。（四）知識缺乏家屬缺乏先天性心臟病術(shù)前營養(yǎng)支持的相關(guān)知識，如合理的飲食搭配、營養(yǎng)補充的方法及重要性等。（五）潛在并發(fā)癥：感染、心功能不全加重患兒營養(yǎng)不良、機體抵抗力下降，易發(fā)生呼吸道感染等；術(shù)前心臟負荷增加，可能導致心功能不全加重。五、護理措施（一）營養(yǎng)支持護理制定個性化飲食計劃：根據(jù)患兒的年齡、體重、營養(yǎng)狀況及飲食習慣，與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食計劃。每日供給能量120kcal/kg，蛋白質(zhì)3-4g/kg。增加瘦肉、魚類、蛋類、牛奶、豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，同時保證新鮮蔬菜和水果的供給，以補充維生素和礦物質(zhì)。改善進食環(huán)境和方式：為患兒創(chuàng)造安靜、舒適的進食環(huán)境，避免在進食時進行治療和護理操作。鼓勵家屬陪伴患兒進食，采用患兒喜歡的餐具和進食方式，如少量多餐，每日5-6餐，以提高患兒的進食興趣。進食時讓患兒采取半坐位，以減輕心臟負擔，避免進食時出現(xiàn)氣促、疲勞。營養(yǎng)補充：對于經(jīng)口進食不能滿足營養(yǎng)需求的患兒，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補充。選擇適合兒童的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如小兒氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，初始劑量為20ml/kg/d，根據(jù)患兒耐受情況逐漸增加劑量，最大劑量不超過50ml/kg/d。輸注時注意溫度適宜（37℃左右），速度緩慢，避免引起胃腸道不適。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：每周測量患兒體重、身高、上臂圍、三頭肌皮褶厚度1次，觀察其生長發(fā)育情況。定期復查血常規(guī)、生化指標（血清白蛋白、前白蛋白、總蛋白等），評估營養(yǎng)支持效果，及時調(diào)整營養(yǎng)計劃。（二）活動與休息護理合理安排活動量：根據(jù)患兒的活動耐力情況，制定適當?shù)幕顒佑媱?。指導患兒進行少量、低強度的活動，如在病房內(nèi)緩慢行走、玩安靜的游戲等，避免劇烈運動和過度勞累?；顒舆^程中密切觀察患兒的面色、呼吸、心率變化，若出現(xiàn)氣促、面色蒼白、心率明顯增快等情況，應立即停止活動，讓患兒休息。保證充足休息：為患兒提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證每日充足的睡眠時間（12-14小時）。避免患兒過度興奮和哭鬧，減少心臟負擔。（三）心理護理患兒心理護理：主動與患兒溝通交流，使用溫和、親切的語言，通過講故事、玩玩具、做游戲等方式建立良好的護患關(guān)系，減輕患兒對醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)護人員的恐懼。在進行治療和護理操作前，向患兒做好解釋工作，動作輕柔，避免給患兒帶來痛苦和恐懼。家屬心理護理：與家屬進行溝通，詳細介紹患兒的病情、手術(shù)方案、術(shù)前營養(yǎng)支持的重要性及預后情況，減輕家屬的焦慮和擔憂。鼓勵家屬表達自己的感受和疑問，耐心解答家屬的問題，給予心理支持和安慰。指導家屬參與患兒的護理過程，如協(xié)助進食、陪伴活動等，增強家屬的信心。（四）健康宣教營養(yǎng)知識宣教：向家屬講解先天性心臟病患兒術(shù)前營養(yǎng)支持的重要性，介紹合理的飲食搭配原則、食物的選擇及制作方法。指導家屬如何評估患兒的進食量和營養(yǎng)狀況，以及如何應對患兒挑食、拒食等問題。疾病知識宣教：向家屬介紹先天性室間隔缺損的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及術(shù)前注意事項，讓家屬了解疾病的相關(guān)知識，提高對疾病的認識。術(shù)前準備宣教：告知家屬術(shù)前患兒需要進行的各項檢查及準備工作，如禁食、禁水的時間和意義，皮膚準備的方法等，指導家屬配合醫(yī)護人員做好術(shù)前準備。（五）并發(fā)癥的預防與護理預防感染：保持病房環(huán)境清潔、空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘。嚴格執(zhí)行無菌操作，做好患兒的皮膚護理和口腔護理，每日為患兒擦浴、更換衣物，保持皮膚清潔干燥；指導患兒飯后漱口，預防口腔感染。限制探視人員，避免交叉感染。密切觀察患兒的體溫變化，若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予抗感染治療。預防心功能不全加重：密切觀察患兒的生命體征、面色、心率、呼吸等變化，監(jiān)測心功能指標。避免患兒過度哭鬧、劇烈活動，減少心臟負擔。嚴格控制輸液速度和輸液量，避免加重心臟負荷。若患兒出現(xiàn)氣促、呼吸困難、心率加快、肝臟腫大等心功能不全癥狀，立即報告醫(yī)生并配合搶救。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某為3歲男性患兒，診斷為先天性心臟?。菏议g隔缺損（膜周部），缺損直徑約9mm，存在左向右分流。入院時患兒存在營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為體重、身高低于同齡兒童正常水平，血清白蛋白、前白蛋白等生化指標降低，輕度貧血；活動耐力下降，輕微活動后即出現(xiàn)氣促、乏力；患兒及家屬存在焦慮、恐懼情緒；家屬缺乏術(shù)前營養(yǎng)支持相關(guān)知識；存在感染、心功能不全加重等潛在并發(fā)癥風險。針對上述情況，我們采取了個性化的營養(yǎng)支持護理，制定了合理的飲食計劃，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補充，改善進食環(huán)境和方式，監(jiān)測營養(yǎng)狀況；合理安排患兒的活動與休息，保證充足的休息和適當?shù)幕顒樱粚純杭凹覍龠M行心理護理，減輕其焦慮和恐懼；開展健康宣教，提高家屬對疾病和營養(yǎng)支持的認識；積極預防感染和心功能不全加重等并發(fā)癥。經(jīng)過一段時間的護理，患兒的營養(yǎng)狀況有所改善，體重較入院時增加0.5kg，血清白蛋白升至30g/L，活動耐力略有提高，患兒及家屬的情緒逐漸穩(wěn)定，對術(shù)前護理的配合度提高。（二）醫(yī)囑繼續(xù)按照個性化飲食計劃給予營養(yǎng)支持，保證每日能量和蛋白質(zhì)的攝入，少量多餐，鼓勵患兒多進食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和新鮮蔬菜水果。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑劑量維持在40ml/kg/d，觀察患兒耐受情況。繼續(xù)監(jiān)測患兒的體重、身高、上臂圍、三頭肌皮褶厚度等人體測量指標，每周