一、疾病介紹（一）定義先天性耳前瘺管是一種常見的先天性耳部畸形，為胚胎時期第一、二鰓弓的耳廓原基在發(fā)育過程中融合不全所致。瘺管多為單側(cè)，也可為雙側(cè)，瘺口常位于耳輪腳前，少數(shù)可在耳廓之三角窩或耳甲腔部。（二）病因先天性耳前瘺管為常染色體顯性遺傳性疾病，若父母一方患有先天性耳前瘺管，其子女患病概率明顯增加。瘺管的內(nèi)層為復(fù)層鱗狀上皮，具有毛囊、汗腺、皮脂腺等組織，一旦感染，可引起局部紅腫、疼痛、流膿等癥狀，且易反復(fù)發(fā)作。（三）臨床表現(xiàn)無癥狀：部分患者終身無明顯癥狀，僅在偶然間發(fā)現(xiàn)耳前有一小瘺口。感染癥狀：瘺管感染時，瘺口周圍出現(xiàn)紅腫、疼痛，伴有膿性分泌物溢出，嚴重時可形成膿腫，出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適等癥狀。反復(fù)感染者，局部可形成瘢痕。（四）診斷方法臨床表現(xiàn)：根據(jù)耳前瘺口存在，以及反復(fù)感染的病史，即可初步診斷。輔助檢查：一般無需特殊檢查，感染嚴重時可進行血常規(guī)檢查，了解白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高情況；膿腫形成時可進行超聲檢查，明確膿腫的大小及范圍。（五）治療原則無癥狀者：無需治療，注意局部清潔即可。感染期：給予抗感染治療，局部熱敷、理療，膿腫形成時需切開引流。反復(fù)感染者：待感染控制后，行手術(shù)切除瘺管，以達到根治目的。二、病史簡介患者張某，男性，15歲，因“左耳前瘺管反復(fù)感染2年，再發(fā)伴紅腫疼痛5天”入院?；颊?年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左耳前有一細小瘺口，擠壓時有少量白色分泌物溢出，無明顯疼痛、紅腫，未予重視。1年半前瘺口周圍出現(xiàn)紅腫、疼痛，伴有少量黃色膿性分泌物，于當(dāng)?shù)卦\所就診，給予口服抗生素（具體藥物及劑量不詳）及局部換藥處理后，癥狀緩解。此后，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每年約3-4次，均經(jīng)抗感染及局部處理后好轉(zhuǎn)。5天前，患者左耳前瘺口周圍再次出現(xiàn)紅腫、疼痛，較前明顯加重，紅腫范圍逐漸擴大，疼痛呈持續(xù)性脹痛，影響睡眠及張口活動，擠壓瘺口有較多黃色膿性分泌物溢出，伴有臭味。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“左耳前瘺管并感染”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。否認家族中有類似疾病患者。入院查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神可，自動體位。左耳前可見一瘺口，位于耳輪腳前方約0.5cm處，瘺口周圍皮膚紅腫明顯，范圍約3cm×2.5cm，皮溫升高，觸痛明顯，質(zhì)地較硬，無明顯波動感。擠壓瘺口有黃色膿性分泌物溢出，量較多，有臭味。雙側(cè)耳廓無畸形，外耳道通暢，鼓膜完整，標(biāo)志清。鼻腔及咽喉部檢查未見明顯異常。三、護理評估（一）一般情況評估生命體征：T37.6℃，P86次/分，R19次/分，BP118/78mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可。左耳前瘺口周圍皮膚紅腫，余處皮膚正常。飲食與營養(yǎng)：患者平時飲食習(xí)慣良好，不挑食，近期因疼痛食欲下降，每日進食量約為平時的2/3，以軟食為主。睡眠與休息：因左耳前疼痛影響睡眠，夜間入睡困難，睡眠時長約5-6小時，睡眠質(zhì)量差，易醒。排泄功能：大小便正常，無尿頻、尿急、尿痛及便秘、腹瀉等情況。（二）?？魄闆r評估局部癥狀：左耳前瘺口周圍皮膚紅腫范圍約3.5cm×3cm，較入院時略有擴大，皮溫高，觸痛（++），仍無明顯波動感。瘺口處可見黃色膿性分泌物，量較入院時略有減少，臭味減輕。疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，患者評分4分，疼痛仍影響張口及睡眠。耳部功能：雙側(cè)耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，聽力正常，無耳鳴、耳悶等不適。（三）輔助檢查評估血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例82%，均高于正常范圍，提示存在感染。血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)250×10?/L，均在正常范圍內(nèi)。膿液培養(yǎng)及藥敏試驗：結(jié)果回報為金黃色葡萄球菌感染，對頭孢唑林、克林霉素敏感，對青霉素耐藥。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原2.5g/L，均在正常范圍內(nèi)，提示凝血功能正常。肝腎功能、電解質(zhì)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，各項指標(biāo)均在正常范圍，無肝腎功能損害及電解質(zhì)紊亂。（四）心理社會評估心理狀態(tài)：患者為青少年，因疾病反復(fù)感染，且目前疼痛明顯，擔(dān)心治療效果及手術(shù)風(fēng)險，存在焦慮情緒。家庭支持：患者父母對其病情較為關(guān)心，能積極配合治療及護理，家庭經(jīng)濟條件尚可，無經(jīng)濟負擔(dān)。知識水平：患者及家屬對先天性耳前瘺管的病因、治療及護理知識了解較少，存在知識缺乏情況。四、護理問題（一）疼痛相關(guān)因素：與瘺管感染引起的局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛程度減輕，NRS評分≤3分，睡眠及張口活動不受明顯影響。（二）感染相關(guān)因素：與瘺管內(nèi)細菌滋生、感染擴散有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者感染得到控制，局部紅腫、疼痛減輕，膿性分泌物減少至消失，血常規(guī)恢復(fù)正常。（三）焦慮相關(guān)因素：與疾病反復(fù)感染、擔(dān)心治療效果及手術(shù)風(fēng)險有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護理。（四）知識缺乏相關(guān)因素：與患者及家屬對先天性耳前瘺管的疾病知識、治療及護理要點不了解有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者及家屬能了解先天性耳前瘺管的相關(guān)知識，掌握術(shù)后護理及預(yù)防復(fù)發(fā)的要點。（五）睡眠形態(tài)紊亂相關(guān)因素：與局部疼痛不適有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者睡眠質(zhì)量改善，睡眠時間達到7-8小時/天。五、護理措施（一）疼痛護理評估疼痛：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，每4小時采用NRS評分法評估一次，并記錄在護理記錄單上。環(huán)境干預(yù)：保持病室安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，減少外界刺激。體位舒適：協(xié)助患者取舒適體位，避免患側(cè)受壓，可指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位或平臥位。局部冷敷：在感染早期（48小時內(nèi)），可給予局部冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕局部炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。48小時后可改為局部熱敷，促進炎癥吸收。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬混懸液，根據(jù)患者體重計算劑量，口服，必要時每6-8小時重復(fù)一次。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適等。（二）感染護理局部護理：（1）保持局部清潔干燥，避免擠壓瘺口，防止感染擴散。（2）每日用生理鹽水或碘伏清潔瘺口周圍皮膚，清除膿性分泌物，動作輕柔，避免損傷皮膚。（3）遵醫(yī)囑局部涂抹抗生素軟膏，如莫匹羅星軟膏，每日2-3次，涂藥時注意將藥物均勻涂抹于瘺口周圍及瘺口內(nèi)。（4）若形成膿腫，配合醫(yī)生進行切開引流術(shù)，術(shù)后每日更換引流條，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，保持引流通暢。抗感染治療：遵醫(yī)囑給予靜脈滴注抗生素，根據(jù)膿液培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素，如頭孢唑林鈉，劑量為0.5g/次，每8小時一次。嚴格按照醫(yī)囑時間、劑量用藥，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如皮疹、胃腸道反應(yīng)等。病情觀察：密切觀察患者局部紅腫范圍、疼痛程度、膿性分泌物的量及性質(zhì)變化，觀察體溫、血常規(guī)等指標(biāo)的變化，若發(fā)現(xiàn)紅腫范圍擴大、疼痛加劇、體溫升高或白細胞計數(shù)持續(xù)升高，及時報告醫(yī)生處理。營養(yǎng)支持：鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以增強機體抵抗力，促進感染愈合。（三）焦慮護理心理疏導(dǎo)：主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因，給予針對性的心理安慰和支持。向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識、治療方法及成功案例，減輕其對疾病的恐懼和擔(dān)憂。信息提供：向患者及家屬詳細說明手術(shù)的目的、方法、過程、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施，讓其了解手術(shù)的必要性和安全性，緩解對手術(shù)的焦慮情緒。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽音樂、看書等，以轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒。（四）健康宣教疾病知識宣教：向患者及家屬講解先天性耳前瘺管的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓其了解疾病的特點，認識到反復(fù)感染的危害及手術(shù)治療的必要性。術(shù)前宣教：（1）告知患者術(shù)前需做的各項檢查的目的及注意事項，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，以確保手術(shù)安全。（2）指導(dǎo)患者術(shù)前禁食8小時、禁飲4小時，防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。（3）告知患者術(shù)前保持皮膚清潔，避免感冒，女性患者避開月經(jīng)期手術(shù)。術(shù)后宣教：（1）傷口護理：告知患者及家屬術(shù)后傷口敷料要保持清潔干燥，避免沾水，若敷料滲血、滲液，及時告知醫(yī)護人員更換。術(shù)后24小時內(nèi)可局部冷敷，減輕腫脹和疼痛；24小時后可改為熱敷，促進傷口愈合。（2）飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時可進食溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，避免進食辛辣、刺激性食物及過硬食物，防止咀嚼時牽拉傷口引起疼痛或出血。（3）活動指導(dǎo)：術(shù)后1-2天內(nèi)注意休息，避免劇烈運動，防止傷口出血；術(shù)后3-5天可適當(dāng)活動，但避免患側(cè)耳部受壓。（4）用藥指導(dǎo)：告知患者及家屬術(shù)后需遵醫(yī)囑服用抗生素，不可自行停藥或增減劑量，注意觀察藥物不良反應(yīng)。出院指導(dǎo)：（1）保持耳部清潔，避免用手擠壓或搔抓耳前區(qū)域，防止感染。（2）注意飲食均衡，增強機體抵抗力，預(yù)防感冒，減少感染機會。（3）若出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液或發(fā)熱等不適，及時來院就診。（4）定期復(fù)查，術(shù)后1周、2周、1月來院復(fù)查，觀察傷口愈合情況。（五）睡眠護理疼痛干預(yù)：積極采取止痛措施，如遵醫(yī)囑使用止痛藥物、局部冷敷或熱敷等，緩解患者疼痛，改善睡眠。睡眠環(huán)境：保持病室安靜，夜間盡量減少不必要的操作和噪音，拉好窗簾，調(diào)節(jié)好燈光，為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境。睡眠習(xí)慣：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，規(guī)律作息，睡前避免劇烈運動、飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可喝一杯熱牛奶或聽輕柔的音樂，有助于入睡。心理支持：對于因疼痛或焦慮而難以入睡的患者，給予心理安慰和支持，幫助其緩解不良情緒，促進睡眠。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，因左耳前瘺管反復(fù)感染入院，入院時存在局部紅腫、疼痛、膿性分泌物等感染癥狀，伴有疼痛、焦慮、睡眠形態(tài)紊亂及知識缺乏等護理問題。經(jīng)過積極的抗感染、止痛、心理護理、健康宣教等護理措施后，患者局部紅腫、疼痛明顯減輕，膿性分泌物減少，體溫及血常規(guī)逐漸恢復(fù)正常，焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善，對疾病相關(guān)知識有了一定的了解，能積極配合治療及護理。目前患者病情穩(wěn)定，感染得到有效控制，待炎癥完全消退后，擬行左耳前瘺管切除術(shù)。（二）醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前抗感染治療，遵醫(yī)囑靜脈滴