導(dǎo)管相關(guān)血流感染

預(yù)防與控制

醫(yī)院感染的再認識醫(yī)院感染無處不在，但預(yù)防和控制醫(yī)院感染的主題和挑戰(zhàn)那么隨著國家的興旺程度而變化。開展中國家的關(guān)注點常常停留在醫(yī)院感染率、醫(yī)療場所和醫(yī)療器械的消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等根底性工作上。這是輸液反響或是血流相關(guān)感染？例一：某科室1-2天中，連續(xù)有9名患者輸液過程中出現(xiàn)發(fā)熱反響，其中4名有中心靜脈置管，5名有外周靜脈留置針，其中7人輸注了中藥制劑，發(fā)熱后共送血培養(yǎng)8份，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)5份，血培養(yǎng)有5份培養(yǎng)出粘質(zhì)沙雷菌，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)有1份培養(yǎng)出粘質(zhì)沙雷菌。結(jié)論：通過流行病學(xué)調(diào)查證實，這是一起深靜脈置管引起的血管相關(guān)性感染，高度疑心為封管液引起。這是輸液反響或是血流相關(guān)感染？導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義

導(dǎo)管相關(guān)血流感染〔CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI〕是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱〔>38℃〕、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。導(dǎo)管相關(guān)血流感染危害病死率升高2-15%費用支出增加患者平安下降CRBSI的后果住院時間延長6-10天感染類型1.局部感染出口部位感染靜脈炎隧道感染導(dǎo)管定植2.全身感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染輸液相關(guān)血流感染出口部位感染出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)壓痛；可能伴有其他感染征象或病癥，例如發(fā)熱或出口部位溢膿，可有或無伴發(fā)的血流感染。導(dǎo)管出口部位的滲出物中培養(yǎng)出微生物，可有或無伴發(fā)的血流感染。隧道感染

自導(dǎo)管出口部位2cm內(nèi)，沿皮下隧道導(dǎo)管路徑的觸痛、紅斑和硬結(jié)，可有或無伴發(fā)血流感染。

導(dǎo)管定植

導(dǎo)管頂部、皮下導(dǎo)管局部或?qū)Ч芮坏亩炕虬攵颗囵B(yǎng)有微生物顯著生長≥103cfu?；颊弑憩F(xiàn)為血透時接通血路后不久即有寒顫、發(fā)熱。

從輸液和經(jīng)皮膚采集的血培養(yǎng)出一致的微生物，無其他確定的傳染源。配置血管內(nèi)裝置的細菌血癥或真菌血癥，至少有1次外周靜脈血培養(yǎng)陽性。輸液相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染越長感染機率越大股V＞頸內(nèi)V＞鎖骨下V管腔越多越易感染時間越長，感染越大留置時間置管部位導(dǎo)管類型完全腸外營養(yǎng)危險因素輸液感染輸入污染的液體

皮膚來源約有50%來自皮膚,皮膚外表的菌落能夠從插管部位沿導(dǎo)管外外表移動定居,是短期留置導(dǎo)管發(fā)生感染的原因。接頭污染

導(dǎo)管接頭處受到污染占

40%,是長期留置導(dǎo)管的主要原因

血源感染

體內(nèi)其他部位感染灶的病原菌或真菌入血隨著血流到達導(dǎo)管末端定植

感染途徑診斷標準初步診斷〔符合以下情形之一者〕靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌散性紅斑〔蜂窩組織炎〕。延導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑(除理化因素所致)。發(fā)熱≥38℃，寒戰(zhàn)或低血壓，無其他原因解釋。確定診斷導(dǎo)管尖端培養(yǎng)或血液培養(yǎng)別離出有意義的病原微生物。血培養(yǎng)標本采集要求1.最正確采血時機盡可能在抗菌藥物使用前、寒戰(zhàn)和發(fā)熱初起時2.采血套數(shù)及血量2-3套/次，每套：1個需氧培養(yǎng)瓶+1個厭氧培養(yǎng)瓶1個靜脈穿刺點采集1套血培養(yǎng)成人不能只采1瓶血培養(yǎng)采血量缺乏或只做1套血培養(yǎng)無法正確解釋結(jié)果3.嬰幼兒血培養(yǎng)采血要求嬰幼兒采血量小于全血量的1%，無需常規(guī)做厭氧培養(yǎng)采血套數(shù)及血量檢出率1套〔20毫升〕65%2套〔40毫升〕80%3套〔60毫升〕96%◆從靜脈采血，不建議從動脈采血◆常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置裝置取血，除非疑心CRBSI◆假設(shè)必須從導(dǎo)管處取血，不要棄去初段血，不用抗凝劑◆血培養(yǎng)瓶常溫保存，無須冷藏；接種標本后請立即送實驗室上機檢測，如果不能馬上送檢，可放室溫保存，不要冷藏或放在孵箱內(nèi)，盡量爭取早日送檢。血標本采集注意事項血培養(yǎng)方法及結(jié)果解釋

導(dǎo)管需繼續(xù)留置時導(dǎo)管采血1套+外周靜脈采血1-2套結(jié)果解釋缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CRBSI2套血培養(yǎng)均為陽性，同種細菌、同種藥敏提示可能為CRBSI只來自導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性，提示導(dǎo)管定植或標本污染只來自外周血培養(yǎng)陽性，必須是別離出金葡菌或念珠菌，那么能提示CRBSI血培養(yǎng)方法及結(jié)果解釋

導(dǎo)管可拔出時2個部位各采集靜脈血1套結(jié)果解釋1套或多套血培養(yǎng)陽性，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性，菌種和藥敏相同，提示為CRBSI。血培養(yǎng)陰性而導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性，提示為導(dǎo)管定植，不支持CRBSI。1套或多套血培養(yǎng)陽性，而導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陰性，但培養(yǎng)出金葡菌或念珠菌，那么提示CRBSI。定量平皿滾動法

導(dǎo)管相關(guān)血流感染控制策略核心策略補充策略最大無菌屏障醫(yī)護人員的無菌屏障患者的最大無菌屏障無菌臺的最大屏障插管部位皮膚準備周圍靜脈置管前，采用消毒劑〔70%酒精、碘酒、聚維酮碘或氯己定〕清潔皮膚中心V置管、周圍A置管和更換敷料前，應(yīng)用＞0.5%含氯己定酒精溶液皮膚消毒，或選用碘酒、聚維酮碘或70%酒精皮膚消毒應(yīng)充分待干后再穿刺插管部位敷料應(yīng)用無菌紗布、無菌透明、半透明敷料均可覆蓋插管部位出汗多、有滲出、過敏者可使用無菌紗布不要在置管部位局部使用抗生素軟膏或乳劑，以免引起真菌感染或細菌耐藥敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者沾污時應(yīng)該更換短期置管紗布敷料更換1次/2天,透明敷料1次/7天更換敷料肉眼觀察插管部位或在敷料外觸診。有壓痛、不明原因發(fā)熱或其他可能CRBSI跡象,應(yīng)立即揭開敷料檢查插管部位填寫留置時間手衛(wèi)生和無菌操作用抗菌皂〔液〕或含酒精的擦手液在戴帽子、口罩后，穿隔離衣和戴手套前

觸摸導(dǎo)管穿刺部位前后

穿刺、更換導(dǎo)管、插入連接面/肝素帽、修復(fù)導(dǎo)管、或更換敷料前后

更換靜脈輸液液體含有脂質(zhì)的輸液應(yīng)在掛瓶后24小時內(nèi)輸完對于單獨輸入乳劑應(yīng)于掛瓶后12小時內(nèi)輸完血液和血液制品應(yīng)在掛瓶后4小時內(nèi)輸完靜脈給藥加藥口使用前必須消毒加藥口所有的配液都應(yīng)在有層流通風(fēng)的設(shè)備中完成導(dǎo)管及插管部位選擇外周及PICC導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管（CVC）成人選擇上肢中心V置管，選擇鎖骨下V兒童選擇上肢、下肢或頭皮血透避免選擇鎖骨下V，以防鎖骨下V狹窄V輸液＞6dPICC換管無菌技術(shù)不能保證（急診放管），在48h內(nèi)盡快換管導(dǎo)管種類根據(jù)插管目的、維持時間、操作經(jīng)驗選擇用最少數(shù)量端口或腔道CVC避免鋼針給藥或輸液，以防液體外滲發(fā)生組織壞死避免常規(guī)更換中心V置管預(yù)防感染評估風(fēng)險置管前權(quán)衡感染與機械損傷并發(fā)癥抗菌藥物應(yīng)用注意?非復(fù)雜感染?可疑導(dǎo)管腔內(nèi)感染，采用抗菌素鎖2周

?復(fù)雜感染如膿栓，心內(nèi)膜炎，骨髓炎等?隧道性導(dǎo)管、口袋感染短期周圍V導(dǎo)管疑心感染時重度感染、插管外口紅腫、來源不明敗血癥、血液與插管尖培養(yǎng)陽性

導(dǎo)管拔出指征非隧道CVC隧道CVC出現(xiàn)發(fā)熱、輕中度感染、無明確菌血癥,無局部和遷徙并發(fā)癥

暫不拔管拔管指征保存拔管拔管指征及時拔管

導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防