急診科急救流程標準操作手冊一、前言本手冊依據(jù)《2020美國心臟協(xié)會（AHA）心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》《急診醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》及最新臨床診療規(guī)范制定，旨在規(guī)范急診科急救操作流程，明確醫(yī)護人員職責(zé)，提高急救效率與質(zhì)量，保障患者生命安全。適用范圍：各級醫(yī)療機構(gòu)急診科醫(yī)護人員、分診人員及參與急救的相關(guān)人員。修訂周期：每2年修訂一次，根據(jù)指南更新及臨床實踐調(diào)整。二、總則（一）基本原則1.快速響應(yīng)：接到急救呼叫或患者到達后，10分鐘內(nèi)完成初步評估與分診。2.優(yōu)先救命：遵循“先復(fù)蘇后診斷、先止血后包扎、先固定后搬運”的原則，優(yōu)先處理危及生命的情況（如心臟驟停、窒息、嚴重大出血）。3.準確分診：采用標準化分診工具（如急診嚴重度指數(shù)（ESI）），將患者分為4個優(yōu)先級（1級：復(fù)蘇搶救；2級：緊急；3級：不急；4級：非急診）。4.協(xié)同配合：醫(yī)護人員分工明確，護士負責(zé)生命支持與護理操作，醫(yī)生負責(zé)診斷與決策，確保流程銜接順暢。5.全程記錄：及時、準確記錄急救過程（包括時間、措施、用藥、生命體征變化），符合《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》。（二）人員職責(zé)1.分診護士：負責(zé)患者到達后的初步評估（5分鐘內(nèi)完成），使用ESI標準分配優(yōu)先級；引導(dǎo)1級患者直接進入搶救室，2級患者在30分鐘內(nèi)就診，3級患者在1小時內(nèi)就診，4級患者在2小時內(nèi)就診；協(xié)助醫(yī)生完成患者信息采集（病史、過敏史、用藥史）。2.搶救室護士：負責(zé)搶救設(shè)備（除顫儀、呼吸機、監(jiān)護儀）與藥品的日常維護（每日檢查備用狀態(tài)）；執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑（如用藥、輸液、氣管插管準備），監(jiān)測患者生命體征（每5-10分鐘記錄1次）；配合醫(yī)生進行心肺復(fù)蘇（CPR）、除顫等操作，記錄操作時間與效果。3.急診醫(yī)生：10分鐘內(nèi)到達搶救室，主導(dǎo)急救決策；完成患者全面評估（病史、體征、輔助檢查），明確診斷并制定治療方案；與患者及家屬溝通病情，簽署知情同意書（如手術(shù)、溶栓）。4.輔助人員（護工、轉(zhuǎn)運員）：協(xié)助轉(zhuǎn)運患者（如從分診臺到搶救室、從急診到手術(shù)室），確保轉(zhuǎn)運過程中生命支持持續(xù)（如攜帶氧氣袋、監(jiān)護儀）；維護急救環(huán)境（如清理搶救室、補充藥品）。三、急診分診流程（一）分診標準采用急診嚴重度指數(shù)（ESI），基于“生命威脅程度”與“資源需求”分為4級：級別描述處理時限1級復(fù)蘇搶救（如心臟驟停、窒息、嚴重創(chuàng)傷大出血）立即處理2級緊急（如急性心梗、呼吸困難、昏迷）30分鐘內(nèi)就診3級不急（如輕度外傷、慢性疼痛）1小時內(nèi)就診4級非急診（如健康咨詢、慢性病隨訪）2小時內(nèi)就診（二）分診步驟1.第一步：快速識別危及生命的情況觀察患者意識（是否昏迷）、呼吸（是否停止或困難）、循環(huán)（是否有大出血、脈搏消失）；若存在上述情況，立即啟動搶救流程（呼叫醫(yī)生、推搶救車、取除顫儀）。2.第二步：ABCDE評估A（氣道）：檢查氣道是否通暢（有無異物、舌后墜），需立即清理（如用吸引器吸出嘔吐物）。B（呼吸）：觀察胸廓起伏（是否對稱）、聽診呼吸音（是否減弱或消失），判斷是否有氣胸、血胸。C（循環(huán)）：測量血壓（是否低血壓）、檢查脈搏（是否微弱或消失）、觀察皮膚（是否蒼白、濕冷），判斷是否有休克。D（意識）：用格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估（睜眼、語言、運動，總分15分，<8分提示重度昏迷）。E（暴露）：脫去患者衣物（避免低體溫），檢查全身是否有創(chuàng)傷、皮疹等。3.第三步：分配優(yōu)先級根據(jù)ESI標準，將患者分配至對應(yīng)區(qū)域（1級至搶救室，2級至緊急診室，3級至普通診室，4級至候診區(qū)）；填寫分診記錄（包括患者信息、評估結(jié)果、優(yōu)先級），并告知患者及家屬等待時間。四、常見急癥急救流程（一）心臟驟停定義：意識喪失、呼吸停止、脈搏消失（三部曲）。流程：1.識別與啟動急救系統(tǒng)判斷意識：拍打患者肩部并呼喊“你還好嗎？”，無反應(yīng)視為意識喪失；判斷呼吸：觀察胸廓起伏5-10秒，無呼吸或呈“瀕死喘息”（如嘆氣樣呼吸）視為呼吸停止；啟動急救：呼叫同事“快來人！患者心臟驟停，拿除顫儀！”，同時撥打急救電話（若在院外）。2.胸外按壓（CPR）位置：胸骨中下1/3交界處（兩乳頭連線中點）；方法：雙手重疊，掌根緊貼胸骨，手臂伸直，身體前傾，用上身重量按壓；深度：5-6cm（成人），頻率：____次/分；按壓與放松比：1:1（放松時掌根不離開胸骨）。3.開放氣道無頸部損傷：采用“仰頭抬頦法”（一手壓前額，另一手托下頜，使頭部后仰30°-45°）；有頸部損傷：采用“托頜法”（雙手托住下頜角，避免頭部移動）。4.人工呼吸方法：用簡易呼吸器（連接氧氣，流量10-15L/min），對準患者口腔，捏緊鼻翼，每次吹氣1秒，見胸廓起伏；頻率：成人10-12次/分（每按壓30次，吹氣2次，即30:2）。5.除顫（AED/除顫儀）貼電極片：胸骨右緣第二肋間（右上胸）、左腋中線第五肋間（左下胸）；開機：選擇“非同步除顫”（心臟驟停時），能量設(shè)置（雙相波____J，單相波360J）；充電與放電：提醒所有人“離開患者！”，按下放電鍵；除顫后立即繼續(xù)CPR（無需檢查脈搏），2分鐘后評估生命體征。6.高級生命支持（ACLS）建立靜脈通路：首選外周靜脈（如肘正中靜脈），輸注生理鹽水；用藥：腎上腺素1mg靜推（每3-5分鐘1次），若存在室顫/室速，可加用胺碘酮（300mg靜推，后續(xù)150mg靜滴）；氣管插管：GCS<8分或呼吸衰竭時，用喉鏡暴露聲門，插入氣管導(dǎo)管（深度：成人距門齒22-24cm），確認位置（聽診雙肺呼吸音對稱、呼氣末CO?監(jiān)測陽性）；機械通氣：設(shè)置參數(shù)（潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率12-16次/分，F(xiàn)iO?100%，待血氧飽和度>95%后調(diào)整）。7.復(fù)蘇后處理循環(huán)支持：維持血壓（收縮壓≥90mmHg），用多巴胺（2-10μg/kg·min）或去甲腎上腺素（0.1-0.5μg/kg·min）；呼吸支持：調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持血氧飽和度94%-98%；腦保護：目標體溫管理（32-36℃，持續(xù)24小時），用冰帽、冰毯或靜脈輸注冷鹽水；病因處理：查找心臟驟停原因（如心梗、肺栓塞），針對性治療（如PCI、溶栓）。（二）急性心肌梗死（AMI）定義：冠狀動脈阻塞導(dǎo)致心肌缺血壞死，表現(xiàn)為胸痛（壓榨性、持續(xù)>30分鐘）、心電圖ST段抬高或病理性Q波、心肌酶（肌鈣蛋白）升高。流程：1.快速分診胸痛患者到達后，10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查（首選12導(dǎo)聯(lián)心電圖）；若心電圖示ST段抬高（≥0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV），立即診斷為“ST段抬高型心梗（STEMI）”，納入1級搶救流程。2.一般處理臥床休息：減少心肌耗氧量；吸氧：血氧飽和度<95%時，給予面罩吸氧（5-10L/min）；監(jiān)測：心電、血壓、血氧飽和度（每15-30分鐘記錄1次）；止痛：嗎啡3-5mg靜推（注意呼吸抑制），或硝酸甘油舌下含服（0.5mg，每5分鐘1次，共3次，收縮壓<90mmHg時禁用）。3.抗血小板與抗凝阿司匹林：300mg嚼服（無禁忌證者）；P2Y??受體抑制劑：氯吡格雷（____mg負荷量）或替格瑞洛（180mg負荷量）；抗凝：普通肝素（5000U靜推，后續(xù)1000U/h靜滴）或低分子肝素（如依諾肝素40mg皮下注射，每日1次）。4.再灌注治療（關(guān)鍵環(huán)節(jié)）PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）：首選方案，發(fā)病12小時內(nèi)，若能在90分鐘內(nèi)完成手術(shù)，立即轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室；溶栓治療：若無法在90分鐘內(nèi)完成PCI，發(fā)病<12小時（<75歲）或<15小時（>75歲），無溶栓禁忌證（如腦出血史、近期手術(shù)史），給予溶栓藥物（如尿激酶150萬U靜滴30分鐘，或阿替普酶____mg靜滴90分鐘）；溶栓后處理：溶栓2小時后復(fù)查心電圖（ST段回落≥50%提示成功），若失敗，立即行補救PCI。5.并發(fā)癥處理心律失常：室顫/室速立即除顫（非同步360J）；緩慢性心律失常（心率<50次/分）用阿托品0.5-1mg靜推，無效時安裝臨時起搏器；心力衰竭：呋塞米20-40mg靜推（減輕心臟負荷），硝酸甘油靜滴（擴張血管），必要時用多巴胺（增加心肌收縮力）；心源性休克：補液（晶體液），用去甲腎上腺素（維持血壓），安裝主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP），盡早行PCI。（三）急性呼吸困難定義：患者主觀感覺“空氣不足”，客觀表現(xiàn)為呼吸頻率增快（>20次/分）、胸廓起伏增大、鼻翼扇動。流程：1.病因評估心源性：如急性左心衰（表現(xiàn)為端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音）；肺源性：如哮喘急性發(fā)作（喘息、胸悶、哮鳴音）、氣胸（突發(fā)胸痛、呼吸困難、患側(cè)呼吸音減弱）；其他：如中毒（一氧化碳中毒、有機磷中毒）、貧血（面色蒼白、乏力）。2.緊急處理保持氣道通暢：清除口腔異物（如嘔吐物），昏迷患者取側(cè)臥位，必要時氣管插管（GCS<8分）；吸氧：面罩吸氧（5-10L/min），若低氧血癥不改善（血氧飽和度<90%），用無創(chuàng)呼吸機（BiPAP，設(shè)置IPAP10-15cmH?O，EPAP5-8cmH?O）；支氣管擴張劑：哮喘急性發(fā)作時，沙丁胺醇氣霧劑（2-4噴，每20分鐘1次，共3次），或異丙托溴銨氣霧劑（2噴，每日4次）；糖皮質(zhì)激素：哮喘或COPD急性加重時，甲潑尼龍40-80mg靜推（每日1次）；利尿劑：心源性呼吸困難（如急性左心衰）時，呋塞米20-40mg靜推（減輕肺水腫）；病因治療：氣胸行胸腔閉式引流（在患側(cè)鎖骨中線第二肋間插入引流管）；一氧化碳中毒行高壓氧治療；貧血輸注紅細胞。（四）嚴重創(chuàng)傷定義：機械性損傷導(dǎo)致組織器官破壞，伴有大出血、休克或意識障礙（如車禍、墜落傷）。流程：1.初級評估（ABCDE）A（氣道）：檢查氣道是否有異物（如牙齒、血塊），用吸引器清理；頸部損傷者用頸托固定（避免頸椎脫位）；B（呼吸）：觀察胸廓起伏（是否對稱），聽診呼吸音（是否減弱），若有氣胸（患側(cè)呼吸音減弱、皮下氣腫），立即行胸腔穿刺排氣（用18G針頭在患側(cè)鎖骨中線第二肋間刺入）；C（循環(huán)）：檢查出血點（如肢體傷口、腹腔內(nèi)出血），用壓迫法止血（用無菌紗布按壓傷口），四肢大出血用止血帶（綁在傷口近心端，標注時間，每小時放松1次，每次1-2分鐘）；測量血壓（收縮壓<90mmHg提示休克），快速補液（晶體液：林格氏液____ml靜滴，15分鐘內(nèi)輸入）；D（意識）：GCS評分（<8分提示重度腦損傷）；E（暴露）：脫去患者衣物（用剪刀剪開，避免牽拉傷口），檢查全身（如頭部外傷、骨折、腹腔臟器脫出），注意保暖（用blankets覆蓋）。2.次級評估詳細檢查各系統(tǒng)：頭部（有無頭皮血腫、顱骨骨折）、胸部（有無肋骨骨折、血氣胸）、腹部（有無壓痛、反跳痛、腹肌緊張）、四肢（有無骨折、脫位）；輔助檢查：X線（骨折）、CT（頭部、胸部、腹部損傷）、超聲（腹腔內(nèi)出血）。3.治療止血：活動性出血用止血帶或手術(shù)止血（如脾破裂行脾切除術(shù)）；補液：失血性休克時，晶體液與膠體液比例為3:1（如林格氏液3000ml+羥乙基淀粉1000ml），維持血紅蛋白>70g/L；手術(shù)：嚴重創(chuàng)傷（如肝破裂、腸穿孔）需緊急手術(shù)（30分鐘內(nèi)進入手術(shù)室）；預(yù)防感染：開放性傷口用碘伏消毒，注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500U（皮試陰性），應(yīng)用抗生素（如頭孢呋辛1.5g靜滴，每日2次）。（五）昏迷定義：意識喪失，不能被喚醒（GCS<12分）。流程：1.評估GCS評分：睜眼（4分：自主睜眼；3分：呼喚睜眼；2分：疼痛睜眼；1分：無反應(yīng)）、語言（5分：正常；4分：混亂；3分：不恰當；2分：呻吟；1分：無反應(yīng)）、運動（6分：遵囑動作；5分：疼痛定位；4分：疼痛躲避；3分：去皮質(zhì)強直；2分：去腦強直；1分：無反應(yīng)）；生命體征：血壓（是否高血壓/低血壓）、心率（是否過快/過慢）、呼吸（是否異常，如潮式呼吸）、體溫（是否高熱/低體溫）。2.緊急處理保持氣道通暢：側(cè)臥位，清除口腔異物，氣管插管（GCS<8分）；吸氧：維持血氧飽和度>95%；補液：糾正低血壓（晶體液____ml靜滴）；降顱壓：顱內(nèi)高壓（如腦出血、腦梗死）時，甘露醇250ml靜滴（30分鐘內(nèi)輸完，每6-8小時1次），或呋塞米20-40mg靜推；糾正低血糖：血糖<3.9mmol/L時，50%葡萄糖40-60ml靜推；病因檢查：血糖（快速血糖儀）、心電圖（心梗）、頭顱CT（腦出血、腦梗死）、血生化（電解質(zhì)紊亂、肝腎功能）、毒物檢測（如有機磷、安眠藥）。3.病因治療腦出血：手術(shù)清除血腫（如開顱血腫清除術(shù)）；腦梗死：發(fā)病4.5小時內(nèi)用阿替普酶溶栓（0.9mg/kg，最大劑量90mg），或行機械取栓；有機磷中毒：阿托品（1-2mg靜推，每10-15分鐘1次，直至阿托品化）+氯解磷定（1-2g靜推，每2小時1次）；肝性腦?。喝楣强诜?0ml，每日3次）+支鏈氨基酸靜滴。五、搶救室標準化操作（一）設(shè)備與藥品準備1.設(shè)備清單：生命支持設(shè)備：除顫儀（備用狀態(tài)，電極片在有效期內(nèi)）、呼吸機（管道消毒，參數(shù)設(shè)置為“備用模式”）、監(jiān)護儀（心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測功能正常）、簡易呼吸器（連接氧氣，面罩無破損）；急救器械：喉鏡（鏡片齊全，電池電量充足）、氣管導(dǎo)管（各型號備用，如7.0-8.0mm）、吸引器（吸力正常，管道通暢）、止血帶（彈性良好）；其他：搶救車（內(nèi)有輸液器、注射器、消毒用品）、冰帽（腦保護用）、胸腔穿刺包（氣胸處理用）。2.藥品清單（搶救車）：心血管藥物：腎上腺素（1mg/支）、阿托品（0.5mg/支）、胺碘酮（150mg/支）、硝酸甘油（5mg/支）、多巴胺（20mg/支）；呼吸藥物：沙丁胺醇氣霧劑（100μg/噴）、異丙托溴銨氣霧劑（20μg/噴）、甲潑尼龍（40mg/支）；其他：呋塞米（20mg/支）、甘露醇（250ml/瓶）、50%葡萄糖（20ml/支）、生理鹽水（500ml/瓶）。（二）搶救流程啟動1.分診護士通知搶救室后，護士應(yīng)在2分鐘內(nèi)推搶救車到達分診臺，將患者轉(zhuǎn)運至搶救室；2.醫(yī)生應(yīng)在5分鐘內(nèi)到達搶救室，開始評估患者；3.護士立即連接監(jiān)護儀（心電、血壓、血氧飽和度），建立靜脈通路（首選肘正中靜脈），準備好除顫儀（開機待命）。（三）生命支持實施1.循環(huán)支持：胸外按壓：按照CPR標準操作（見“心臟驟?！绷鞒蹋怀潱盒呐K驟停時立即除顫（見“心臟驟?！绷鞒蹋谎a液：休克患者快速輸注晶體液（15分鐘內(nèi)輸入1000ml）；升壓藥：多巴胺或去甲腎上腺素靜滴（根據(jù)血壓調(diào)整劑量）。2.呼吸支持：吸氧：面罩吸氧（5-10L/min）；無創(chuàng)呼吸機：用于呼吸衰竭（如COPD急性加重、急性左心衰）；有創(chuàng)呼吸機：用于昏迷、呼吸停止或無創(chuàng)呼吸機無效者（設(shè)置參數(shù)：潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率12-16次/分，F(xiàn)iO?100%）。3.腦保護：低溫治療：心臟驟停復(fù)蘇后或嚴重腦損傷患者，用冰帽、冰毯或靜脈輸注冷鹽水（4℃生理鹽水1000ml靜滴），維持體溫32-36℃，持續(xù)24小時；脫水劑：甘露醇或呋塞米靜推（減輕腦水腫）。六、交接與溝通流程（一）內(nèi)部交接（分診-搶救室）采用SBAR溝通模式（現(xiàn)狀、背景、評估、建議），確保信息準確：現(xiàn)狀（S）：患者姓名、性別、年齡、到達時間；背景（B）：主訴、既往病史（如高血壓、糖尿?。⑦^敏史；評估（A）：分診結(jié)果（ESI級別）、生命體征（血壓、心率、血氧飽和度）、初步檢查結(jié)果（如心電圖、血糖）；建議（R）：需要立即執(zhí)行的措施（如行PCI、溶栓）。示例：“護士，患者張三，男性，60歲，10分鐘前到達，主訴胸痛30分鐘。有高血壓病史5年，無過敏史。分診為ESI1級，心電圖示ST段抬高（V1-V5），考慮急性心梗。建議立即行PCI?！保ǘ┩獠拷唤樱痹\-住院/手術(shù)）1.交接內(nèi)容：患者信息：姓名、性別、年齡、住院號；診斷：主要診斷（如急性心梗、嚴重創(chuàng)傷）、次要診斷；治療措施：用藥（如腎上腺素、阿司匹林）、操作（如CPR、除顫、氣管插管）、檢查（如心電圖、CT）；生命體征：當前血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率；注意事項：需要繼續(xù)監(jiān)測的指標（如心肌酶、血糖）、未完成的治療（如溶栓后需復(fù)查心電圖）。2.交接方式：書面記錄：填寫《急診患者交接單》（一式兩份，急診與接收科室各存一份）；口頭溝通：用SBAR模式向接收科室醫(yī)護人員說明患者情況；陪同轉(zhuǎn)運：危重患者（如心臟驟停復(fù)蘇后、嚴重創(chuàng)傷）需由急診護士陪同轉(zhuǎn)運，確保轉(zhuǎn)運過程中生命支持持續(xù)（如攜帶氧氣袋、監(jiān)護儀）。七、急救記錄管理1.記錄內(nèi)容：患者信息：姓名、性別、年齡、住院號、就診時間；分診結(jié)果：ESI級別、評估時間；急救措施：CPR開始時間、除顫時間、用藥時間（如腎上腺素1mg靜推，14:30）、操作（如氣管插管時間、深度）；生命體征：每5-10分鐘記錄1次（血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率）；輔助檢查：心電圖、CT、血生化結(jié)果（如肌鈣蛋白升高）；溝通記錄：與患者及家屬溝通的內(nèi)容（如告知病情嚴重性、簽署知情同意書）。2.記錄要求：及時：操作完成后立即記錄（如除顫后10分鐘內(nèi)記錄）；準確：用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“胸